Мужское бесплодие - Диагностика

Мужское бесплодие: клиническое обследование

Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом. Средняя частота вагинальных сношений должна составлять не менее 2-3 раз в нед. Эрекцию считают адекватной, если она была достаточной для выполнения вагинального сношения. Семяизвержение характеризуют как адекватным, если оно происходило интравагинально. Анэякуляцию, преждевременную эякуляцию (до интромиссии), экстравагинальную эякуляция считают неадекватными.

При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, коэффициента масса тела/рост. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям, массу тела и рост оценивают по номограммам.

Оценка урогенитального статуса включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальные размеры яичка соответствуют 15 см3 и больше, их определяют с помощью орхидометра Прадера.

Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняют ректальное пальцевое исследование простаты и семенных пузырьков.

Мужское бесплодие: клиническое обследование

• первичный опрос (сбор анамнеза);
• общее медицинское обследование;
• обследование мочеполовой сферы;
• консультации терапевта, генетика, сексопатолога (по показаниям);
• медико-генетическое исследование.

Лабораторная диагностика мужского бесплодия

Важнейший метод в оценке функционального состояния половых желёз и плодовитости мужчин - исследование спермы.

Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ необходимо выполнить дважды с интервалом в 7-21 день с половым воздержанием 3-7 дней. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, выполняют третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер. ранее проверенный фирмой-изготовителем на токсичность к сперматозоидам. или в специальный презерватив. Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре не ниже 20 С и не выше 36 С. Из двух спермограмм выбирают лучший результат. При этом учитывают, что самый высокий дискриминационный показатель фертильности спермы - подвижность сперматозоидов.

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели ВОЗ для оценки спермы.

Нормативные показатели фертильности спермы

Подвижность сперматозоидов оценивают по четырём категориям:

• а - быстрое линейное прогрессивное движение;
• в - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
• с - прогрессивного движения нет или движение на месте;
• d - сперматозоиды неподвижны.

Термины, применяемые при оценке анализа спермы

При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняют исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования (в течение 15 мин со скоростью 1000 оборотов в 1 мин) для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Биохимическое исследование спермы выполняют в целях изучения физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке нарушении сперматогенеза. Практическое значение получило определение в сперме лимонной кислоты, кислой фосфатазы. ионов цинка, фруктозы. Секреторную функцию простаты оценивают по содержанию лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка. Отмечена чёткая корреляция между этими параметрами, при этом можно определять только два показателя: лимонную кислоту и цинк. Функцию семенных пузырьков оценивают по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и высокое содержание лимонной кислоты указывают на врождённое отсутствие семенных пузырьков. Нормативные показатели, определяемые в эякуляте:

• Цинк (общий) - более 2,4 ммоль/л;
• Лимонная кислота - более 10,0 ммоль/л;
• Фруктоза - более 13,0 ммоль/л.

Помимо перечисленных параметров обследования, можно включить и другие доступные методы, например, определение активности АПФ. Тестикулярная изоформа фермента мало исследована. Вместе с тем установлено, что активность АПФ в эякуляте у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции в 10 раз превышала таковую у доноров спермы и в 3 раза была выше, чем у больных хроническим простатитом.

В диагностике функциональных нарушений репродуктивной системы различной этиологии применяют разработанные методы определения белков, обладающих разнообразными функциями. В эякуляте присутствуют специфические и неспецифические белки: трансферрин, гаптоглобин, лактоферрин, микроглобулин фертильности, слюно-спермальный альфа-глобулин, компоненты комплемента С3 и С4 и ряд других белков. Установлено, что любое нарушение сперматогенеза или заболевания репродуктивных органов приводят к изменению концентрации белков. Уровень колебаний отражает особенности той или иной стадии патологического процесса.

Для исключения инфекционной этиологии процесса выполняют цитологический анализ отделяемого мочеиспускательного канала, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологический анализ спермы и секрета простаты. ПЦР-диагностику хламидий, микоплазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса. Косвенные признаки, указывающие на инфекцию, - изменение нормального объёма спермы, повышенная вязкость эякулята, нарушение подвижности и агломерация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях спермы и секрета половых желёз.

Диагностика иммунологического бесплодия проводится у пациентов во всех случаях патозооспермии и обнаружении агглютинатов сперматозоидов или при бесплодии неясного генеза, не имеющем признаков нарушения репродуктивной функции. Для этого выполняют иммунодиагностику с выявлением антиспермальных антител класса G, А, М в сперме и в сыворотке крови методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации. Однако эти методы имеют ряд существенных недостатков и очень трудоёмки.

МАR-тест (смещенная реакция агглютинации) - в настоящее время наиболее перспективный метод диагностики, включающий использование латексных шариков, покрытых человеческими IgG, и моноспецифической антисыворотки к Fc-фрагменту IgG человека.

На предметное стекло наносят одну каплю (5 мкл) суспензии латексов. исследуемого образца и антисыворотки. Сначала перемешивают каплю латексов со спермой, а затем с антисывороткой. Подсчёт сперматозоидов выполняют с помощью фазового контрастного микроскопа при 400-кратном увеличении. Тест считают положительным, если 50% и более подвижных сперматозоидов покрыты латексными шариками.

АР. В 5-10% случаев причиной бесплодия неясного генеза служит нарушение спонтанной и/или индуцированной АР. При нормально протекающем процессе связывание сперматозоидов с яйцеклеткой приводит к высвобождению из головки сперматозоида комплекса ферментов, среди которых основную роль играет акрозин. обеспечивающий разрушение оболочки яйцеклетки и проникновение в неё сперматозоида. Приняты следующие нормальные показатели АР: спонтанная (<20 усл. ед.), индуцированная (>30 усл. ед.), индуцируемость (>20 и <30 усл. ед.).

Оценка уровня генерации свободных радикалов кислорода в эякуляте (СР-тест). Оценка СР-теста - один из важных показателей, позволяющий дать характеристику фертильности спермы. Свободные радикалы кислорода - это химические элементы, несущие непарные электроны, которые взаимодействуют с другими свободными радикалами и молекулами, участвуют при этом в окислительно-восстановительных реакциях. Избыточное образование СР может приводить к активации перекисного окисления липидов плазматической мембраны сперматозоидов и повреждению клеток. Источником СР в генитальном тракте могут быть сперматозоиды и семенная жидкость. Известно, что у мужчин при патозооспермии и даже нормозооспермии можно обнаружить высокий уровень свободных радикалов. Показания для проведения СР-теста - бесплодие на фоне нормо- и патозооспермии, нормального полового развития при отсутствии системных и гормональных заболеваний, инфекций половой системы. Нормальные показатели СР-теста соответствуют <0,2 мВ.

Определение уровня половых гормонов, регулирующих сперматогенез, - важное обстоятельство в оценке фертильности.

Уровень половых гормонов у здоровых мужчин

Регуляция сперматогенеза осуществляется гипоталамо-гипофизарнои системой путём синтеза ЛГРГ и гонадотропинов. которые через рецепторы клеток-мишеней в гонадах регулируют образование половых гормонов. Продукцию этих гормонов обеспечивают специфические клетки тестикул: клетки Лейдига и клетки Сертоли.

Функция клеток Сертоли направлена на обеспечение нормального сперматогенеза. Они синтезируют андрогенсвязывающие белки, которые осуществляют транспорт тестостерона из тестикул в придатки яичек. Клетки Лейдига продуцируют основную массу тестостерона (до 95%) и незначительное количество эстрогенов. Продукция этих гормонов контролируется ЛГ по типу обратной связи.

Сперматогенез представляет собой несколько стадий превращения первичных половых клеток в сперматозоиды. Среди митотически активных клеток (сперматогоний) выделяют две популяции А и Б. Субпопуляция А проходит все стадии развития и дифференцировки до сперматозоида, а субпопуляция Б остаётся в резерве. Сперматогонии делятся до сперматоцитов первого порядка, которые вступают в стадию мейоза, образуя сперматоциты второго порядка с гаплоидным набором хромосом. Из этих клеток созревают сперматиды. На этой стадии происходит формирование морфологических внутриклеточных структур, которые создают конечный результат дифференцировки - сперматозоиды. Однако эти сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку. Такое свойство они приобретают при прохождении через придаток яичка в течение 14 сут. Было выявлено, что сперматозоиды, полученные из головки придатка, не обладают подвижностью, необходимой для пенетрации оболочки яйцеклетки. Сперматозоиды из воста придатка - зрелая гамета с достаточной подвижностью и способностью к плодотоорению. Зрелые сперматозоиды имеют запас энергии, позволяющий продвигаться по женским половым путям со скоростью 0,2-31 мкм/с, сохраняя способность к движению в женской репродуктивной системе от нескольких часов до нескольких суток.

Сперматозоиды чувствительны к различным окислителям, так как содержат мало цитоплазмы и. следовательно, низкую концентрацию антиоксидантов

Любое повреадение мембраны сперматозоида сопровождается угнетением его подвижности и нарушением фертильных свойств.

Мужское бесплодие: медико-генетическое исследование

Медико-генетическое исследование включает изучение кариотипа соматических клеток, позволяющее определить числовые и структурные аномалии митотических хромосом по лимфоцитам периферической крови и половым клеткам в эякуляте и/или биоптате яичка. Высокая информативность количественного наркологического и цитологического анализа половых клеток, как правило, выявляет нарушения на всех стадиях сперматогенеза, что во многом определяет тактику ведения бесплодной супружеской пары и позволяет уменьшить риск рождения детей с наследственными заболеваниями. У бесплодных мужчин хромосомные аномалии встречаются на порядок чаще, чем у фертильных. Структурные хромосомные аномалии нарушают течение нормального сперматогенеза, приводят к частичному блоку сперматогенеза на разных стадиях. Отмечено, что числовые хромосомные аномалии преобладают при азооспермии, а олигозооспермию сопровождают структурные нарушения.

Мужское бесплодие: диагностика инфекций, передающихся половым путём

В настоящее время широко обсуждают роль инфекции, вызываемой такими возбудителями как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и рядом вирусов - цитомегаловируса. вируса простого герпеса, гепатита и вирусом иммунодефицита человека, в нарушении оплодотворяющей способности сперматозоидов. Несмотря на множество работ о наличии данных возбудителей в половых путях мужчин и женщин, существуют противоречивые выводы относительно роли, которую они играют в возникновении бесплодия. Прежде всего, это объясняется тем, что данные инфекции выявляют как у фертильных, так и у бесплодных супружеских пар.

Влияние иммунологических последствий ИППП на фертильность представляет собой отдельную область современных исследований. Секреты придаточных половых желез содержат антигенные субстанции, способные стимулировать образование антител. В этом случае антитела образуются локально в этих железах или поступают через кровь, появляясь в секрете простаты или семенных пузырьков. В пределах половых путей антитела могут воздействовать на подвижность сперматозоидов и их функциональное состояние. Большинство антигенов, известных в настоящее время, - специфические тканевые субстраты простаты и семенных пузырьков.

Лабораторная диагностика мужского бесплодия:

• анализ спермы (спермограмма);
• определение антиспермальных антител;
• оценка акросомной реакции (АР);
• определение уровня генерации свободных радикалов:
• цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
• исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
• бактериологический анализ спермы;
• гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину).

Инструментальная диагностика мужского бесплодия

Инструментальная диагностика включает термографию и эхографическое исследование. Термографический анализ органов мошонки, позволяющий выявлять субклинические стадии варикоцеле и контролировать эффективность оперативного лечения. Его проводят с помощью специальной термографической пластины или дистанционного тепловизора. У больных с варикоцеле при термографии отмечают термоасимметрию правой и левой половины мошонки в пределах от 0,5 °С до 3,0 °С на стороне варикозного расширения вен. Данный метод также позволяет устанавливать температурные соотношения при гидроцеле, паховой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошонки. УЗИ выполняется для оценки анатомо-функционального состояния простаты и семенных пузырьков желательно с помощью трансректального датчика. Следует использовать приборы с трёхмерной эхографией (3D). Допплерометрию и цветное допплеровское картирование можно использовать в качестве как самостоятельного метода, так и в качестве дополнительного для более точной диагностики.

УЗИ щитовидной железы и определение её функции (по содержанию гормонов трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона в крови) выполняют пациентам с подозрением на узловой токсический зоб или на её диффузное увеличение, а также при других заболеваниях.

Рентгенологическое исследование. Для исключения первичных нарушений в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводят рентгенологические исследования: рентгенографию черепа. МРТ или КТ.

КТ приобретает всё большее значение в диагностике патологических изменений в гипоталамо-гипофизарной области и становится методом выбора при обследовании пациентов ввиду явного преимущества перед обычной рентгенографией.

Биопсия яичка - завершающий метод, его выполняют при идиопатической азооспермии, когда имеется нормальный объём яичек и нормальная концентрация ФСГ в плазме крови. Применяют закрытую (пункционную, чрезкожную) и открытую биопсию. Открытую биопсию считают более информативной за счёт получения большего количества материала, её выполняют чаще. Гистологические данные классифицируют следующим образом:

• нормосперматогенез - наличие полного набора клеток сперматогенеза в семенных канальцах;
• гипосперматогенез - наличие неполного набора половых клеток в семенных канальцах;
• асперматогенез - отсутствие половых клеток в семенных канальцах.

Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения или использования метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида биопсию яичка выполняют и при неадекватных значениях концентрации гормонов крови и при гипогонадизме.

Инструментальная диагностика мужского бесплодия:

• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ щитовидной железы;
• термография органов мошонки (дистанционная или контактная);
• рентгенологические методы (исследование черепа, почечная флебография, КТ);
• биопсия яичка.

Иммунологическое мужское бесплодие

В настоящее время известно, что частота иммунологического бесплодия составляет в различных популяциях 5-10%, а иммунологические нарушения процесса фертилизации спермы и раннего эмбриогенеза связаны с наличием специфических антител к гаметам, в частности, к сперматозоидам.

Изменение иммунологической регуляции в организме за счёт ауто-, изо- и аллоиммунизации приводит к образованию антиспермальных антител (иммуноглобулинов класса G, А и М). Антиспермальные антитела могут присутствовать у одного из половых партнеров, либо у обоих в сыворотке крови, различных секретах репродуктивной системы (цервикальная слизь, эякулят и т.д.). Среди антиспермальных антител различают спермоиммобилизируюшие. спермоагглютинирующие и спермолизируюшие антитела. Существует несколько причин появления антиспермальных антител у мужчин и женщин. В мужской репродуктивной системе сперматозоиды появляются после того как сформировалась иммунная толерантность к собственным тканям организма. Поэтому в яичках имеется гематотестикулярный барьер, сформированный на уровне базальной мембраны извитого канальца и клеток Сертоли и препятствующий взаимодействию сперматозоидов с иммунокомпетентными клетками. Различные факторы, повреждающие этот барьер, приводят к возникновению иммунных реакции. К ним относят воспалительные заболевания яичка и придаточных половых желез (орхит, эпидидимит, простатит, везикулит), травму и хирургические вмешательства (грыжесечение, орхопексия, вазэктомия), нарушение кровообращения в половых органах (варикоцеле), воздействие на органы мошонки высоких и низких температур, анатомические изменения (обструкция семявыносящих путей, агенезия v. deferens, паховая грыжа). Необходимо отметить, что нельзя исключить вероятности наступления беременности даже в том случае, если у одного или обоих супругов выявлены антиспермальные антитела.

Существуют следующие методы иммунодиагностики мужского бесплодия:

Исследование общего иммунитета

• Лабораторно-диагностические методы.
  • Определение иммунного статуса.
  • Определение антиспермальных антител в сыворотке крови мужчин и жен-

Исследование локального иммунитета

• Лабораторно-диагностические методы.
  • Микроспероаглютинация.
  • Макроспермоагглютинация.
  • Спермоиммобилизация.
  • Непрямая флуоресценция.
  • Проточная цитофлуорометрия: оценка антиспермальных антител и оценка акросомной реакции.
• Биологические методы. Пробы на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов.
  • Проба Шуварского-Гунера (посткоитальный тест). Определяют подвижность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.
  • Тест Кремера. Измерение пенетрационной способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.
  • Проба Курцрока-Миллера. Оценивают проникающую способность сперматозоидов в шеечную слизь.
  • Проба по Буво и Пальмеру. Перекрёстный пенетрационный тест с использованием донорской спермы и церикальной слизи.
  • МАR-тест.
  • Тест венетрации прозрачной зоны яйцеклетки золотистого хомячка сперматозоидом. Считают, что способность сперматозоида соединяться с мембранами лишённых оболочки ооцитов хомяка характеризует акросомная реакция и способность к пенетрации.
  • Hamzona анализ - один из методов оценки акросомной реакции.
  • Оплодотворение ооцитов in vitro. Тесты перекрёстного оплодотворения с использованием донорских сперматозоидов и зрелых яйцеклеток.
• Изучение биохимии влагалищной слизи в зависимости от фазы менструального цикла (определение рН, содержания глюкозы, различных ионов и т.д.)