Нарушения ходьбы

Нарушение ходьбы - одно из наиболее частых и тяжёлых проявлений неврологических заболеваний, которое нередко становится причиной инвалидизации и утраты бытовой независимости. Несмотря на клиническую значимость и широкую распространённость, нарушения ходьбы до недавнего времени не были предметом специального изучения. Исследования последних лет значительно усложнили представления о феноменологии, структуре и механизмах нарушений ходьбы. Особенно пристальное внимание привлекли так называемые нарушения ходьбы высшего уровня, возникающие при поражении лобных долей и связанных с ними подкорковых структур и обусловленные поражением системы регуляции ходьбы и поддержания равновесия.

Эпидемиология нарушения ходьбы

Нарушения ходьбы широко представлены в популяции, особенно среди пожилых лиц. С возрастом их распространённость экспоненциально нарастает. Нарушения ходьбы выявляют у 15% лиц в возрасте старше 60 лет и у 35% - старше 70 лет. Клинически значимые нарушения ходьбы присутствуют приблизительно у половины лиц, помещённых в дома престарелых. Лишь у 20% людей старше 85 лет ходьба остаётся нормальной. Среди госпитализированных неврологических пациентов нарушения ходьбы выявляют в 60% случаев. Даже сравнительно лёгкие нарушения ходьбы сопряжены с неблагоприятным прогнозом выживания, что объясняется повышенной частотой падений, деменции, сердечно-сосудистых и цере-броваскулярных заболеваний в данной популяции пациентов, при этом негативное влияние на выживаемость закономерно возрастает с увеличением тяжести нарушений.

Физиология и патофизиология ходьбы

Ходьба - сложный автоматизированный ритмический акт, который обеспечивается синергиями - синхронизированными, согласованными во времени и пространстве сокращениями различных групп мышц, обеспечивающими целенаправленные координированные содружественные движения. Одни синергии осуществляют перемещение человека в пространстве (локомоторные синергии), другие - поддерживают его равновесие (постуральные синергии). Свойственное человеку прямохождение делает поддержание равновесия при ходьбе особенно сложным. Каждый шаг представляет по сути контролируемое падение и невозможен без кратковременного отклонения от состояния равновесия.

Ходьба представляет собой двигательный навык, приобретаемый в процессе индивидуального развития. Базисные механизмы ходьбы у всех людей одинаковы, но их реализация у конкретного человека с определёнными биомеханическими параметрами требует тонкой, совершенствуемой тренировкой настройки различных звеньев моторной системы. Следовательно, каждому человеку свойственна своя, в определённой степени уникальная манера ходьбы. Совокупность черт, характеризующих своеобразие, манеру ходьбы у данного человека или группы людей, а также особенности ходьбы, формирующиеся при особых внешних условиях или определённых заболеваниях, обозначают термином «походка».

Ходьба складывается из шагов. Каждый шаг представляет собой элементарный локомоторный цикл, состоящий из 2 основных фаз: 1 - фазы переноса, во время которой происходит перенос стопы в воздухе на следующую позицию; 2 - фазы опоры, во время которой стопа контактирует с поверхностью. В норме продолжительность фазы опоры составляет 60%, фазы переноса - 40% времени каждого цикла. Опорные фазы обеих ног по времени накладываются друг на друга, и в течение приблизительно 20% продолжительности каждого локомоторного цикла человек опирается на обе ноги (фаза двойной опоры).

Генерация локомоторных и постуральных синергии и их адаптация к условиям внешней среды обеспечивается сложной, иерархически организованной системой, в которой можно условно выделить 3 основных уровня: спинальный, стволово-мозжечковый, высший (корково-подкорковый). Входящие в её состав подсистемы решают 4 основные задачи: поддержание равновесия в вертикальном положении, инициацию ходьбы, генерация ритмичных шаговых движений, изменение параметров ходьбы в зависимости от цели человека и внешних условий. Механизмы ходьбы и поддержания равновесия (постурального контроля) тесно взаимодействуют между собой, но не совпадают друг с другом. Поэтому при разных заболеваниях, вовлекающих те или иные структуры ЦНС, они могут страдать в различной степени, что зачастую предопределяет специфику нарушения ходьбы и требует особого подхода к реабилитации.

• Попеременное сокращение сгибателей и разгибателей ног, лежащее в основе ходьбы, по-видимому, генерируется специальным полисинаптическим механизмом, заложенным у животных в поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга. Механизм включает специальные круги реципрокно соединённых вставочных нейронов, одни из которых стимулируют сгибатели, другие - разгибатели (спинальные генераторы ходьбы). Хотя морфологически наличие подобных структур в спинном мозге человека до сих пор не доказано, существуют косвенные подтверждения их существования. Об этом, например, свидетельствуют наблюдения за пациентами с параплегией вследствие высокого поражения спинного мозга: при их помещении на бегущую дорожку (при соответствующей поддержке) наблюдают перешагивающие движения.
• Спинальные генераторные механизмы находятся под контролем нисходящих корково- и стволово-спинальных путей, которые способствуют инициации ходьбы, обеспечивают тонкую настройку её параметров, особенно в сложных ситуациях, например, при поворотах, преодолении препятствий, ходьбе по неровной поверхности и т.д. Инициация ходьбы и её скорость в значительной степени зависят от активности мезенцефальной локомоторной зоны, которая расположена в дорсолатеральной части покрышки среднего мозга, и у человека, по-видимому, соответствует педункулопонтинному ядру. Это ядро содержит холинергические и глутаматергические нейроны, афферентация к которым поступает (посредством ГАМК-ергических проекций) от субталамического ядра, бледного шара, ретикулярной части чёрной субстанции, стриатума, а также мозжечка и других стволовых ядер. В свою очередь, нейроны педункулопонтинного ядра посылают импульсы к стриатуму, компактной части чёрной субстанции, таламусу, стволовым и спинальным структурам. Именно через педункулопонтинное ядро, по-видимому, опосредуется влияние базальных ганглиев на ходьбу и поддержание равновесия. Двустороннее поражение этой зоны (например, вследствие инсульта) может вызывать замедленность, затруднение инициации ходьбы, застывания, а также постуральную неустойчивость.
• Мозжечок корректирует скорость и амплитуду движений, координирует движения туловища и конечностей, а также различных сегментов одной конечности. Регуляция ходьбы обеспечивается главным образом срединными структурами мозжечка. Получая информацию по спиноцеребеллярным и кортикопонтоцеребеллярным трактам, мозжечок способен сравнивать реально осуществляемые движения с планируемыми и, если результат отклоняется от запланированного, генерировать корректирующие сигналы. Афферентация от срединных структур мозжечка, следующая через ядра шатра и далее через ретикуло-, вестибуло- и руброспинальные тракты, контролирует постуральные синергии, движения туловища, модулирует параметры локомоторного цикла. Через таламус мозжечок связан с премоторной корой и принимает участие в высшем уровне регуляции ходьбы.
• Высший уровень регуляции ходьбы в основном обеспечивается корой больших полушарий и связанными с ней подкорковыми структурами. Его основная функция - адаптация постуральных и локомоторных синергии к конкретным условиям окружающей среды, положению тела в пространстве, намерениям индивидуума. В нём можно выделить 2 основные подсистемы.
  • Первую подсистему образуют звенья основного моторного корково-подкоркового круга. Начинаясь от различных отделов коры, он последовательно включает нейроны стриатума, паллидума, таламуса и возвращается к дополнительной моторной коре. Последняя, взаимодействуя с другими звеньями круга, обеспечивает подготовку и реализацию сложных автоматизированных, упроченных локомоторных и постуральных синергии, а также выбор и переключение программ ходьбы при изменении условий.
  • Основной компонент второй подсистемы высшего уровня регуляции ходьбы - премоторная кора, через которую реализуются менее автоматизированные движения, инициирующиеся и реализующиеся под влиянием внешних стимулов. Посредством многочисленных корково-корковых связей премоторная кора взаимодействует с ассоциативными зонами теменной коры, которые на основе получаемой зрительной, проприоцептивной, тактильной, вестибулярной, слуховой информации формируют схему тела и окружающего пространства. Через премоторную кору обеспечивается приспособление локомоторных синергии к конкретным условиям поверхности и другим особенностям внешней среды. Эта подсистема особенно важна при новых непривычных движениях или при выполнении заученных движений, но в непривычном контексте. Нормальная ходьба и поддержание равновесия невозможны без обратной связи, которую обеспечивает сенсорная информация 3 основных модальностей - соматосенсорной, вестибулярной и зрительной. Информация о положении тела в пространстве и окружающем мире поступает на все уровни регуляции ходьбы, где подвергается переработке и влияет на выбор и реализацию локомоторных и постуральных синергии. Система внутренних представлений об окружающем пространстве формируется в задних отделах теменной коры, где поступившая сенсорная информация обобщается в виде пространственных карт. Эти карты «передаются» в премоторную кору, стриатум, верхние холмики четверохолмия, где служат основой для регуляции движений.

При поражении сенсорных путей из-за неадекватности представлений о положении тела в пространстве и внешней среде может нарушаться пространственная и временная координация движений, выбор синергии становится ошибочным. Утрата сенсорных стимулов только одной модальности обычно не приводит к расстройству равновесия или ходьбы, но выпадение 2 модальностей существенно нарушает равновесие, а нарушение 3 модальностей неизбежно вызывает грубые нарушения равновесия и ходьбы, обычно сопровождающиеся частыми падениями. У пожилых способность к компенсации ослабляется, и нарушения ходьбы могут быть вызваны выпадением сенсорных стимулов только одной модальности или сочетанием лёгких нарушений нескольких модальностей.

В адаптации локомоторных и постуральных синергии к текущим условиям важное значение имеют регуляторные когнитивные функции (такие как внимание, планирование, контроль деятельности), которые зависят от функционирования префронтальной коры. В пространственной навигации важную роль играют гиппокамп и парагиппокампальная извилина. Поражение каждого из уровней регуляции ходьбы характеризуется не только дефектностью тех или других механизмов, но и спецификой компенсаторных стратегий. Соответственно нарушения ходьбы отражают не только дисфункцию той или иной структуры, но и включение различных компенсаторных механизмов. Как правило, чем выше уровень поражения, тем более ограничены возможности компенсации дефекта.

Классификация нарушения ходьбы

Трудности построения классификации нарушений ходьбы объясняются многообразием их причин, механизмов развития и клинических проявлений. Кроме того, при многих заболеваниях нарушения ходьбы имеют комбинированный характер, возникая в результате взаимодействия нескольких причин. В последние годы предпринимались попытки классифицировать нарушения ходьбы и равновесия по этиологии, феноменологии, локализации поражения, патофизиологическому механизму. Наиболее удачной следует признать попытку J.G. Nutt, CD. Marsden и P.D. Thompson (1993) построить классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях Н. Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с 3 уровнями поражений нервной системы. К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением костно-суставного аппарата и периферических нервов, а также нарушением сенсорной афферентации. К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечка, экстрапирамидных структур. Расстройства высшего уровня включают сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить поражением низшего и среднего уровней. Эти расстройства хсдьбы можно также обозначить как первичные, поскольку они непосредственно вызваны нарушением выбора и инициации локомоторных и постуральных синергии, а не их реализации, и не зависят от какой-либо иной неврологической патологии. Мы предлагаем модификацию классификации J.G. Nutt и соавт. (1993), в соответствии с которой выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы.

• Нарушения ходьбы при поражениях костно-суставной системы (например, при артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.), которые часто имеют анталгический характер.
• Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (тяжёлой дыхательной и сердечной недостаточности, облитерирующем поражении артерий нижних конечностей, ортостатической артериальной гипотензии и т.д.).
• Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, мультисенсорная недостаточность).
• Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами (мышечной слабостью, вялыми параличами, пирамидным, мозжечковым синдромами, паркинсонизмом, гиперкинезами).
• Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или первичные, нарушения ходьбы - см. ниже соответствующий раздел).
• Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, депрессии и других психических расстройствах).

Наряду с этой классификацией, отражающей природу нарушения ходьбы, существует потребность и в исключительно феноменологической классификации, которая бы исходила из ключевых особенностей походки и облегчала бы дифференциальную диагностику. Предложены различные варианты феноменологической классификации походки. Так, J. Jancovic (2008) выделил 15 типов патологической походки: гемипаретическии, парапаретическии, «сенсорный» (при сенситивной атаксии), переваливающийся, степпаж, осторожный, апрактический, пропульсивный (или ретропульсивный), атактический (при мозжечковой атаксии), астатический, дистонический, хореический, анталгический, вестибулопатический, психогенный (истерический). Подобная классификация при всей своей исчерпывающей полноте представляется излишне усложнённой. Выделяют следующие типы патологической походки и их характеристики.

• Анталгическая походка характеризуется укорочением фазы опоры на поражённую конечность (например, при поражении и ограничении подвижности суставов).
• Паралитическая (гипотоническая) походка вызвана слабостью и снижением тонуса мышц (например, переваливающаяся походка при миопатии, степпаж при полиневропатии).
• Спастическая (ригидная) походка характеризуется снижением амплитуды и замедленностью движений, необходимостью дополнительных усилий при осуществлении шаговых движений, связана с тугоподвижностью нижних конечностей вследствие повышения мышечного тонуса (при спастичности, ригидности, дистонии).
• Гипокинетическая походка характеризуется снижением скорости ходьбы и укорочением длины шага, наиболее характерна для паркинсонизма, но её отдельные черты возможны при депрессии, апатии или психогенных расстройствах.
• Атактическая походка характеризуется неустойчивостью, компенсируемой увеличением площади опоры при ходьбе, возможна при нарушениях глубокой чувствительности, вестибулопатиях, патологии мозжечка, снижении зрения, расстройстве постуральных синергии, а также при психогенных расстройствах.
• Дискинетическая походка характеризуется наличием насильственных избыточных движений ног, туловища, головы при ходьбе, наблюдают её при хорее, тиках, дистонии, атетозе, баллизме, миоклонии, может включать произвольные компенсирующие движения (паракинезии), направленные на удержание равновесия при ходьбе. В ряде случаев возникает и при психогенных расстройствах.
• Дисбазия характеризуется нарушением инициации и поддержания ходьбы (например, в виде застываний или семенящей ходьбы), которое часто сопровождается дефектностью постуральных синергии. Этот вариант наблюдают при паркинсонизме или лобной дисбазии (например, при нормотензивной гидроцефалии, дисциркуляторной энцефалопатии или нейродегенеративных заболеваниях).
• Смешанная походка включает черты 2 или нескольких перечисленных вариантов походки.

Симптомы нарушения ходьбы

Нарушение ходьбы при двигательных расстройствах

Расстройства ходьбы могут сопровождать двигательные нарушения, возникающие при заболеваниях мышц, периферических нервов, спинномозговых корешков, пирамидных трактов, мозжечка, базальных ганглиев. Непосредственными причинами нарушения ходьбы могут быть мышечная слабость (например, при миопатиях), вялые параличи (при полиневропатиях, радикулопатиях, поражениях спинного мозга), ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (при неиромиотонии, синдроме ригидного человека идр.), пирамидный синдром (спастические параличи), мозжечковая атаксия, гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме), экстрапирамидные гиперкинезы.

Диагностика нарушения ходьбы

Диагностику проводят в 2 этапа. На этапе синдромальной диагностики выявля ют и анализируют особенности нарушений ходьбы и сопутствующие клинически признаки, позволяющие сделать заключение о ведущем неврологическом синдроме. В последующем, анализируя данные дополнительных методов исследования в течение заболевания, проводят нозологическую диагностику. Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы и попытки их компенсации часто формируют специфическую походку, которая бывает своего рода визитной карточкой заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии. Умение диагностировать заболевание по походке пациенте относится к важнейшим умениям невролога.

Лечение нарушения ходьбы

В лечении нарушений ходьбы решающее значение имеют меры, направленные на терапию основного заболевания. Важно выявить и провести коррекцию всех дополнительных факторов, которые могут влиять на ходьбу, включая ортопедические нарушения, хронические болевые синдромы, аффективные расстройства. Следует ограничить приём лекарственных средств, которые могут ухудшать ходьбу (например, седативных препаратов).

Важное значение имеет лечебная гимнастика, направленная на тренировку навыков инициации ходьбы, поворотов, поддержания равновесия и т.д. Распознавание основного дефекта позволяет разработать способ его компенсации путём подключения сохранных систем. Например, можно рекомендовать комплекс специальных упражнений китайской гимнастики «тай-цзи», развивающих постуральную устойчивость. При мультисенсорной недостаточности эффективны коррекция зрительной и слуховой функции, тренировка вестибулярного аппарата, а также улучшение освещения, в том числе в ночное время.