Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Недержание мочи у женщин
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Достаточно часто пролапсу половых органов сопутствует недержание мочи при напряжении (НМПН) и цистоцеле. Основной причиной цистоцеле является ослабление пубоцервикальной фасции, расхождение кардинальных связок, а также дефект собственно детрузорной мышцы. Формирование цистоцеле сопровождается опущением передней стенки влагалища, уретро-везикального сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания.
Недержание мочи – патологическое состояние, при котором утрачен волевой контроль за актом мочеиспускания, жалоба на любую непроизвольную утечку мочи.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Стеснительность и отношение женщин к проблеме как к неотъемлемому признаку старения приводит к тому, что цифры не отражают распространенности заболевания, но надо отметить, что 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи. В исследовании, проведенном в США, из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет ургентное мочеиспускание имело место у 36% опрошенных. По данным Д.Ю. Пушкаря (1996), распространенность недержания мочи среди женщин составляет 36,8%, по сведениям И.А. Аполихиной (2006) - 33,6%.
[Патогенез
В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания главную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождающихся акушерскими операциями. Постоянный спутник патологических родов - травма промежности и тазового дна. Однако возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставили пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеются выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь-уретра». S. Raz считает, что недержание мочи должно быть разделено на два основных вида:
- заболевание, связанное дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относят к анатомическому недержанию мочи;
- заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.
Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев, смешанная - в 100%.
Условием для удержания мочи считают положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.
Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение концентрации эстрогенов в климактерии, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α- и β-адренорецепторы). Важную роль играет дисплазия соединительной ткани.
В генезе выпадения половых органов и недержания мочи решающая роль принадлежит не только общему количеству родов, но и особенностям их течения. Так, даже после неосложненных родов у 20% женщин обнаруживается замедление дистальной проводимости в срамных нервах (в 15% наблюдений – преходящее). Это дает основание предположить, что в родах повреждается пояснично-крестцовое сплетение, в результате которого развивается паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и как его следствие – инкотиненция мочи и кала. Более того, недержание мочи и кала после нормальных родов объясняется растяжением мышц или повреждением тканей промежности вследствие нарушения иннервации мышц-сфинктеров тазового дна.
Формы
J. G. stronglaivas и E. J. McGuire в 1988 г. разработали классификацию, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения. Эта классификация рекомендована к применению международным обществом удержания мочи (1CS) и является общепринятой.
Международная классификация недержания мочи
- Тип 0. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
- Тип 1. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на I см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры – непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
- Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле происходит значительное опушение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
- Тип 26. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
- Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Недержание мочи наступает при потере анатомической конфигурации заднего пузырно-уретрального угла.
Как видно из приведенной классификации, при недержании мочи типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. Эти типы недержания мочи получили название анатомического недержания.
В случае инконтиненции типа 3 уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более, как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом.
Применение данной классификации позволяет стандартизировать подходы к таким пациенткам и оптимизировать выбор лечебной тактики. Пациентки с недержанием мочи типа 3 нуждаются в формировании дополнительной опоры для мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а также в создании пассивного удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у этих больных полностью утрачена.
Недержание мочи подразделяют на истинное и ложное.
- Ложное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (экстрофия мочевого пузыря, отсутствие его передней стенки, тотальная эписпадия уретры и т.д.).
- Классификация истинного недержания мочи по определению Международного общества удержания мочи ICS (2002) представлена следующим образом.
- Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении (НМПН), - жалоба на непроизвольную утечку мочи при напряжении, чиханье или кашле.
- Ургентное недержание мочи - непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
- Смешанное недержание мочи - сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
- Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.
- Ночной энурез - жалобы на потерю мочи во время сна.
- Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия).
- Экстрауретральное недержание мочи - выделение мочи помимо мочеиспускательного канала (характерно для различных мочеполовых свищей).
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - клинический синдром, характеризующийся рядом симптомов: учащенным мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами с (или без) императивным недержанием мочи, ноктурией. Ургентное недержание мочи относят к проявлению гиперактивного мочевого пузыря.
Ургентное недержание мочи - непроизвольная утечка мочи, вследствие внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность может быть следствием нейрогенных причин и идиопатических, когда не установлена нейрогенная патология, а также их комбинацией.
- Идиопатические причины включают: возрастные изменения в детрузоре, миогенные и сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.
- Нейрогенные причины - результат супрасакральных и супраспинальных повреждений: последствия нарушений кровообращения и повреждений головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие неврологические заболевания, приводящие к нарушению иннервации детрузора.
Классификации, рассматривающие симптомы ургентности с позиции врача и больного, предложенные A. Вowden и R. Freeman в 2003 г.
Шкала оценки тяжести клинических проявлений императивной симптоматики:
- 0 - нет ургентности;
- 1 - легкая степень;
- 2 - средняя степень;
- 3 - тяжелая степень.
Классификация R. Freeman:
- обычно не могу удержать мочу;
- удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет;
- могу «договорить» и идти в туалет.
Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактивности детрузора. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря и ургентной инконтиненции необходимо дифференцировать с недержанием мочи при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.
Диагностика недержания мочи у женщин
Цель диагностических мероприятий - установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиление симптомов инконтиненции в период перименопаузы.
Обследование пациенток с недержанием мочи проводят в 3 этапа.
I этап - клиническое обследование
Наиболее часто НМПН встречают у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важно на 1-м этапе оценить гинекологический статус: осмотр больной в гинекологическом кресле, когда есть возможность выявить наличие опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища.
При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тяжелая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запоры и т.д.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, неврологическая патология.
Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору).
Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 2 дней, где она регистрирует количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частоту мочеиспускания за 24 ч, отмечает все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку.
Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного недержания мочи необходимо использовать специализированный опросник P. Abrams, A.J. Wein (1998) для пациенток с расстройствами мочеиспускания.
Функциональные пробы
Позволяют визуально доказать наличие недержания мочи.
Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять: три кашлевых толчка 3–4 раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.
Проба Valsalva или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться: при недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально и тщательно сопоставляют с силой и временем натуживания. У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используют заднюю ложку зеркала по Симпсу.
Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяют исходную массу прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через 1 ч прокладку взвешивают, а данные интерпретируют:
- увеличение массы прокладки менее чем на 2 г - недержания мочи нет (I стадия);
- увеличение на 2–10 г - потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);
- увеличение на 10–50 г - тяжелая потеря мочи (III стадия);
- увеличение массы более чем на 50 г - очень тяжелая потеря мочи (IV стадия).
Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценку результатов производят при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.
«Стоп-тест»: пациентке с мочевым пузырем, заполненным 250– 350 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи», максимум через 1–2 с, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют объем выделенного. Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации «стоп-теста» можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов - если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3 –1/2, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре <1/3 от введенного объема, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены. Полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного объема мочи.
II этап - ультрасонография
Ультразвуковое исследование (УЗИ), выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и в большинстве случаев ограничить использование рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографию.
Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и диагностики сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией. При промежностном сканировании можно определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, задний уретровезикальный угол (β) и угол между уретрой и вертикальной осью тела (α), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.
При трехмерной реконструкции ультразвукового изображения удается оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании проявляется ультразвуковым симптомокомплексом: дислокацией и патологической подвижностью уретровезикального сегмента, наиболее демонстративно проявляющимся в ротации угла отклонения уретры от вертикальной оси (α) - 200 и более и заднего уретровезикального угла (β) при пробе с натуживанием; уменьшением анатомической длины уретры, расширением уретры в проксимальном и среднем отделах, увеличением расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.
Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трехмерной реконструкции: величина диаметра сечения уретры более 1 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до 0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение численных значений величины площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74 см. Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4–0,7).
III этап - уродинамическое исследование
Показания для проведения комплексного уродинамического исследования (КУДИ): наличие симптомов ургентного недержания мочи, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, «рецидивы» недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций, предполагаемое хирургическое лечение недержания мочи.
КУДИ относят к безальтернативному методу диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.
Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
Урофлоуметрия - измерение объема мочи, выделенной в единицу времени, обычно определяемого в мл/с, недорогой и неинвазивный метод исследования, являющийся ценным скрининговым тестом для диагностики дисфункции мочеиспускания. Урофлоуметрию нужно проводить как первоочередное исследование. Ее можно сочетать с одновременной записью давления мочевого пузыря, детрузора, абдоминального давления, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.
Цистометрия - это регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию, касающуюся приспособления пузыря при увеличении его объема, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.
Профиль уретрального давления позволяет оценить функции уретры. Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль уретрального давления - графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках ее длины.
Дополнительные методы исследования
Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопластических поражений мочевого пузыря.
До начального этапа обследования всем пациенткам выполняются общий анализ мочи и крови и стандартное биохимическое исследование сыворотки крови. При обнаружении признаков мочевой инфекции или эритроцитурии обследование дополняется бактериологическим исследованием мочи и нистоуретроскопией для исключения новообразований мочевого пузыря. В случае выявления признаков мочевой инфекции первым этапом проводят ее лечение. Большое значение для выявления различных форм недержания мочи имеет правильно проведенный опрос больной.
Влагалищное исследование у больных с недержанием мочи позволяет определить:
- размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (макроскопические признаки кольпита или атрофические изменения слизистой);
- наличие рубцовой деформации влагалища и уретры (вследствие перенесенных оперативных пособий или лучевой терапии);
- размер переднего влагалищного свода;
- положение уретры и шейки мочевого пузыря;
- наличие и форму цистоцеле и уретроцеле;
- положение шейки матки и тела матки;
- наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании);
- непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение недержания мочи у женщин
Для лечения стрессового недержания мочи существуют многочисленные методы, которые к настоящему времени можно объединить в две большие группы: консервативные и хирургические.
Предпочтительность того или иного метода лечения определяется причиной заболевания, возникшими анатомическими нарушениями, степенью недержания мочи.
Консервативные методы:
- упражнения для укрепления мышц тазового дна;
- эстрогенотерапия;
- альфа-симпатомиметики;
- пессарии;
- съемные обтураторы уретры,
Хирургические методы:
- надлобковым доступом:
- операция Marshull–Marchetti–Krantz;
- операция Вurch;
- влагалищным доступом:
- операция Фигурнова;
- суспензия шейки мочевого пузыря по Raz;
- игольчатая суспензия по Stamey;
- игольчатая суспензия по Gunes;
- игольчатая суспензия по Реrеуrа;
- слинг передней влагалищной стенки;
- TVT (tension-free vaginal tape) операция;
- лапароскопическая суспензия.
У больных с недержанием мочи второго типа основной целью оперативного лечения является восстановление нормального анатомического расположения органов, путём перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном топографо-анатомическом положении.
Пациенты с недержанием мочи третьего типа нуждаются в формировании дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, а также создании пассивного удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
При недостаточности сфинктерного аппарата мочевого пузыря в настоящее время применяются следующие виды оперативных вмешательств:
- слинговые операции лоскутами из передней стенки влагалища;
- фасциальные слинги (ауто- или искусственные);
- инъекция субстанции (коллаген, аутожир, тефлон);
- искусственные сфинктеры.
Суть всех слинговых вмешательств заключается в создании надежного «механизма закрытия», который не предусматривает восстановление поврежденного сфинктерного аппарата, а ведет к так называемому пассивному удержанию мочи путем компрессии мочеиспускательного канала. Формирования слинга (петли) вокруг шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры также восстанавливает их нормальное анатомическое расположение. При проведении этих операций удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к лобковому симфизу при одновременном поднимании шейки мочевого пузыря.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря
Цель лечения - снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.
Основным методом терапии гиперактивного мочевого пузыря считают лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами α-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина). Наиболее известные препараты: оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1–М5), из них в детрузоре локализуются два - М2 и М3.
Толтеродин - конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначают по 2 мг дважды в день.
Троспия хлорид - антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата - троспия хлорид (четвертичное аммониевое основание) обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5–15 мг 2–3 раза в день.
Оксибутинин - препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической активностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат обладает выраженной эффективностью в отношении всех симптомов гиперактивного мочевого пузыря и назначается по 2,5–5 мг 2–3 раза в день. Как и другие холинолитические препараты, оксибутинин может вызывать побочные эффекты, связанные с блокадой М-холинорецепторов в различных органах; наиболее частыми из них являются сухость во рту, запоры, тахикардия. Устранения или снижения выраженности последних можно достичь индивидуальным подбором дозы.
α-адреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности уретры:
- тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром;
- теразозин в дозе 1–10 мг 1–2 раза в сутки (максимальная доза 10 мг/сут);
- празозин по 0,5–1 мг 1–2 раза в день;
- альфузозин по 5 мг 1 разв сутки после еды.
Трициклические антидепрессанты: имипрамин по 25 мг 1–2 раза в сутки.
Ингибиторы обратного захвата серотонина:
- циталопрам в дозе 20 мг однократно на ночь;
- флуоксетин по 20 мг утром или в два приема: утром и на ночь. Длительность терапии ГМП и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов и, как правило, продолжительность ее не менее 3–6 мес. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.
Эффективность лечения оценивают по данным дневника мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят заместительную гормонотерапию в виде свечей «Эстриол» при отсутствии противопоказаний.
Лечение стрессового недержания мочи
Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью недержания мочи. Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи - хирургическое вмешательство. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов - уретропексии свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O).
При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основным принципом хирургического лечения считают восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступами (экстирпация матки с применением кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпоперинеолеваторопластика и при необходимости уретропексия свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O).
Лечение смешанного недержания мочи
К сложной форме недержания мочи относят стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, составляющие наиболее тяжелый контингент больных, до сих пор нет.
Необходимость хирургического вмешательства у таких больных - дискуссионный вопрос. Многие исследователи считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения: хирургическая коррекция стрессового компонента и последующее медикаментозное лечение. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30–60%.
Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий, они практически всегда сочетаются друг с другом. По данным отечественных акушеров-гинекологов, пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.
Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2–3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточный для того, чтобы оценить изменения, происходящие на фоне терапии.
Объем операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой инконтиненции - уретропексия свободной синтетической петлей (TVT-О). Немаловажным фактором для достижения хороших функциональных результатов у пациенток со сложной и смешанной формами инконтиненций считают не только своевременную диагностику нереализованной сфинктерной недостаточности, но и выбор гинекологической операции, корригирующей собственно пролапс гениталий. По данным ряда исследователей, вероятность исчезновения клинических проявлений императивного недержания мочи после хирургической коррекции пролапса составляет почти 70%.
Эффективность хирургического лечения у пациенток со смешанной и сложной формами недержания мочи оценивалась по следующим параметрам: ликвидация симптомов ургентности, восстановление нормального мочеиспускания и восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза и тазового дна. Критерии положительной оценки операции включают и удовлетворенность пациенткой результатами лечения.
При отсутствии выраженного пролапса гениталий лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинается с приема антимускариновых препаратов. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с ними рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген-эстриол (Эстриол).
После проведенной консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Karram M.M., stronghatia A. (2003) пришли к выводу, что сочетание недержания мочи при напряжении и нестабильности детрузора следует для начала пытаться лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.
Предварительная терапия М-холинолитиками и ноотропными средствами (пирацетам, никотиноил гамма-аминомасляная кислота) создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счет улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.
При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов (ОиВВПО), обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально провести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решать вопрос о необходимости медикаментозного лечения. Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения первично-следственной связи сочетанной патологии.
Анализ факторов, провоцирующих инконтиненцию, показал, что нерожавших среди больных со сложной и смешанной инконтиненцией не было, все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляет 33,4%. Из особенностей течения родов обращает на себя внимание то, что у каждой 4-й пациентки рождается ребенок массой более 4000 г.
Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных гинекологических экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечно-сосудистой системы (58,1%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (51,3%) и органов дыхания (17,1%), эндокринную патологию (41,9%). Частота остеохондроза различных отделов позвоночника составляет 27,4%, кроме того, неврологические заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявляют у 11,9%. Достаточно высокая частота варикозной болезни (20,5%), грыж различной локализации (11,1%) свидетельствуют о системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.
Сочетанную патологию гениталий выявляют у 70,9% пациенток. Наиболее часто диагностируют миому матки (35,9%), аденомиоз (16,2%), ОиВВПО (100%).
Сочетание органической патологии с диспозицией тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений. Наиболее частые жалобы - ощущение инородного тела во влагалище, неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при императивном позыве, недержание мочи при физической нагрузке, ноктурия.
Ультрасонографическое исследование (двухмерное сканирование и 3D) позволяет выявить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная емкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры), что расценивают как «нереализованную» сфинктерную недостаточность, восстанавливающуюся после коррекции пролапса гениталий у 15,4% больных с полным/неполным выпадением матки. Именно УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения позволяет избегать ошибочной оперативной тактики. В случаях когда есть сочетание пролапса гениталий c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, при влагалищном исследовании определяют только ОиВВПО, по данным КУДИ - обструктивный тип мочеиспускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трехмерной реконструкции изображения, то, как правило, объем хирургического вмешательства ограничивается операцией, корригирующей пролапс гениталий, а в послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и появляется возможность для клинической реализации симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленном сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов инконтиненции в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффективность оперативного лечения.
Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой инконтиненции - значительный пролапс гениталий, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозного лечения и преобладание симптомов стрессовой инконтиненции.
Коррекцию пролапса гениталий проводят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости выполняют гистерэктомию в качестве «базовой» операции. При чревосечении осуществляется фиксация купола влагалища апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счет связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям и значительно сокращает частоту рецидивов.
Кольпоперинеолеваторопластика - обязательный 2-й этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексию свободной синтетической петлей: TVT или TVT-O).
Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы недержания мочи при напряжении.
При выполнении влагалищнoй гистерэктомии рекомендовано использовать синтетические проленовые протезы (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Уретропексию свободной синтетической петлей (TVT или TVT-O) выполняют одномоментно.
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря после операции сохраняются примерно у 34% больных.
Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.
Показания к консультации других специалистов
При наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а также в некоторых случаях и консультация психолога.