Нейрогенные обмороки (синкопальные состояния) - Лечение

Все лечебные мероприятия при синкопальных (обморочных) состояниях разделяются на две части: проводимые во время приступа и проводимые вне приступов потери сознания, причем последний вариант в практике неврологов встречается значительно чаще.

Лечение синкопального (обморочного) пароксизма нередко ограничивается приданием больному горизонтального положения, особенно в условиях, когда это затруднительно, - в толпе, в телефонной будке и т. д. (описаны даже случаи с летальным исходом от простого обморока в связи с невозможностью падения больного или принятия им горизонтального положения). Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха или вынести больного из помещения с резко выраженным загрязненным воздухом, сохраняя горизонтальное положение; надо расстегнуть больному воротник, ремень или устранить другие затрудняющие свободное дыхание и кровообращение препятствия, проводить легкий общий массаж тела. Применяют также средства рефлекторного воздействия на центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции: вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой.

Отсутствие эффекта от ,указанных выше мероприятий требует проведения ряда неотложных мер. При резком падении артериального давления вводят симпатикотонические средства: 1 % раствор мезатона, 5 % раствор эфедрина. Непрямой массаж сердца, назначение 0,1 % раствора сульфата атропина применяют при выраженном гиперпарасимпатическом компоненте в структуре обморока с замедлением или даже остановкой сердечной деятельности. Если речь идет о нарушении сердечного ритма при кардиогенных обмороках (мерцательная аритмия), вводят антиаритмические средства.

Лечение больных с синкопальными (обморочными) состояниями в межприступном периоде - частая и привычная ситуация в неврологической практике. Важнейшее значение для эффективности лечения имеет точная диагностика с выяснением тех конкретных патогенетических механизмов, которые лежат в основе тех или иных синкопов.

В качестве недифференцированного лечения практически всех нейрогенных синкопальных состояний выступает терапия, направленная на снижение степени нейрососудистой возбудимости и реактивности, повышение психической и вегетативной устойчивости, повышение общего тонуса организма. В связи с этим представляется важной и необходимой коррекция облигатного для всех вариантов обморочных состояний психовегетативного синдрома той или иной степени выраженности. Для простого (вазодепрессорного) обморока подобная коррекция является по существу патогенетической терапией.

Средства, применяемые для лечения вегетативных пароксизмов, отражены в соответствующем разделе руководства. Здесь мы их лишь перечислим.

Коррекция психических нарушений осуществляется путем психотерапии, направленной на разъяснение больному связи его обмороков с наличием у него эмоциональной и вегетативной дисфункции; проводятся также мероприятия, направленные на решение психологических проблем личности, снижение уровня тревожности и т. д. Психотропная терапия включает назначение препаратов в зависимости от структуры имеющихся синдромов психических (чаще всего невротических) расстройств. Коррекция тревожных нарушений требует назначения транквилизаторов - седуксена, реланиума, феназепама, элениума, грандаксина и др. Особенно хорошо зарекомендовал себя в последнее время антелепсин (по 1 мг 3-4 раза в день в течение 1-1,5 мес.). Антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен, инказан) показаны при наличии у больных отчетливых, а также скрытых депрессивных расстройств, чаще всего сочетающихся с тревожными проявлениями. При выраженных тревожно-ипохондрических нарушениях назначают нейролептики (сонапакс, френолон, эглонил). Дозы указанных психотропных препаратов зависят от выраженности аффективных нарушений. Длительность приема чаще всего 2-3 мес.

Важное значение имеет коррекция повышенной нервно-мышечной возбудимости (тетанический синдром), которая встречается у 80 % больных с различными формами синкопальных состояний.

В качестве общеукрепляющих средств назначают витамины группы В, сосудистые препараты и ноотропы.

Вегетативная коррекция достигается двумя способами.

Первый - проведение специальных дыхательных упражнений для повышения вегетативной устойчивости. Такие упражнения показаны не только при гипервентиляционных расстройствах, но и во всех случаях, когда вегетативная дисфункция играет важную роль в генезе синкопальных состояний.

Второй способ коррекции вегетативных нарушений - назначение вегетотропных средств. Чаще всего это препараты типа беллоида (белласпон, беллатаминал), бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) в небольших дозах (по 10 мг 2-3 раза в сутки) при отсутствии выраженных вагальных нарушений, комбинированные альфа- и бета-адреноблокаторы (пирроксан) и др. При снижении активности симпатоадреналовой системы и преобладании парасимпатических реакций могут быть применены такие средства, как сиднокарб, кофеин, аскорбиновая кислота, препараты белладонны. Важным «регулятором» вегетативных функций является определенный, скорректированный образ жизни больного: необходим достаточный удельный вес его физической активности (гимнастика, плавание и другие гидропроцедуры, прогулки, бег, лыжи и т. д.).

Помимо психовегетативной коррекции, большое значение имеет лечение ряда фоновых и сопутствующих синкопам проявлений: вестибулярной дисфункции, аллергической настроенности, сосудистой церебральной дисфункции, нейроэндокринных (гипоталамических) нарушений, резидуальных неврологических проявлений, остеохондроза позвоночника, соматических и других заболеваний.

Терапия синкопальных состояний у больных с гипервентиляционными проявлениями во многом зависит от выяснения ведущего патогенетического звена. Коррекция гипервентиляционных расстройств подробно рассматривается в соответствующем разделе.

Лечение синкопальных состояний у больных с гиперсенситивностью каротидного синуса заключается в назначении больным холино- и симпатиколитиков, проведении блокады синуса электрофорезом с новокаином, рентгенотерапии, хирургических мероприятий (депривация синуса, периартериальное отслаивание и т.д.). В практике кардиохирургии при кардиальной форме синдрома каротидного синуса применяют имплантацию больным кардиостимуляторов - водителей ритма.

В терапии кашлевых синкопов наряду с лечением основного соматического заболевания большое значение имеет устранение причин, непосредственно вызывающих кашель (например, курение), назначение противокашлевых средств и т. д. Играет роль нормализация массы тела больного при ее избыточности.

Лечение синкопальных состояний, возникающих при глотании, заключается в проведении терапевтических мероприятий, направленных на устранение патологии пищевода, и назначении препаратов атропинового действия. Показано также назначение вегетотропных средств.

В случае никтурических обмороков требуется выделить ведущий патогенетический механизм, учитывая их полифакторный патогенез. В случае усиленных вагальных тенденций применяют препараты, повышающие симпатический тонус.

Лечение языкоглоточной невралгии, сочетающейся с синкопальными состояниями, состоит в назначении противосудорожных препаратов (карбамазепин, пикнолепсин, суксилен, триметин, вальпроат натрия и их комбинации). В случае фармакологической резистентности показано оперативное вмешательство - перерезка нерва на шее или в задней черепной ямке.

При гипогликемических синкопальных состояниях лечение направлено на основное заболевание, которое является причиной гипогликемии. При выраженных признаках психовегетативного синдрома проводят соответствующую коррекцию для его редукции.

Синкопальные состояния истерической природы требуют выяснения ведущего звена патогенеза: является ли нарушение сознания выражением истерического псевдосинкопа либо это результат осложненной конверсии. Выяснение данного вопроса позволит провести более целенаправленную терапию, в структуру которой, помимо необходимой массированной психотерапии, следует включать приемы дыхательной регуляции, назначение психотропных и вегетотропных препаратов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]