Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Нейросифилис
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Нейросифилис является одной из форм сифилиса, инфекционного заболевания, вызываемого бактерией Treponema pallidum. Эта форма характеризуется поражением нервной системы бактерией и может развиваться на любом этапе заболевания. Нейросифилис может проявляться в различных формах, включая менингит, повреждение спинного и головного мозга, а также поражение нервов.
Инфекция протекает в несколько стадий, начиная с первичного сифилиса, который характеризуется появлением твердого безболезненного язвы в месте входа бактерии. Вторичный сифилис может проявляться сыпью на коже, поражениями слизистых и другими симптомами. Если сифилис не лечить, он может перейти в скрытую стадию, которая в конечном итоге может привести к терциарному сифилису с поражением сердца, сосудов, глаз, костей и нервной системы, включая развитие нейросифилиса. [1]
Симптомы нейросифилиса могут варьироваться от легких до тяжелых и включать головные боли, головокружение, изменения поведения, паралич, слабость в конечностях, нарушения зрения, проблемы с памятью и координацией, а также изменения психики. Диагностика нейросифилиса включает анализ спинномозговой жидкости, серологические тесты на сифилис, а также неврологическое обследование.
Лечение нейросифилиса обычно включает антибиотики, преимущественно внутривенный пенициллин, на протяжении нескольких недель. Раннее обнаружение и лечение сифилиса могут предотвратить развитие нейросифилиса и других тяжелых последствий заболевания.
Эпидемиология
До появления антибиотиков нейросифилис был широко распространен и встречался у 25–35 процентов пациентов с сифилисом. Теперь он чаще всего проявляется у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), особенно у тех, кто не лечится, имеет низкое количество CD4+ или обнаруживаемые уровни РНК ВИЧ. Несмотря на это, ранние формы нейросифилиса встречаются чаще, чем поздние. Рискованное сексуальное поведение делает людей уязвимыми для сифилиса, а также ВИЧ. Таким образом, нейросифилис более распространен среди людей, которые также подвергаются высокому риску заражения ВИЧ. [2], [3]
Риск нейросифилиса в 2-3 раза выше у белых, чем у чернокожих, и в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
В некоторых частях Африки заболеваемость может составлять примерно 2300 случаев на 100 000 населения. [4]
Патогенез
Патогенез нейросифилиса включает несколько ключевых этапов, начиная от вторжения бактерии Treponema pallidum в организм до развития неврологических поражений. Вот основные аспекты патогенеза нейросифилиса:
Вторжение Treponema pallidum
- Вход через слизистые оболочки или кожу: Первичный контакт с бактерией обычно происходит через микротравмы на слизистых оболочках или коже во время сексуального контакта.
- Распространение по организму: После вторжения в организм T. pallidum быстро распространяется через кровоток и лимфатическую систему, что позволяет ей достичь центральной нервной системы (ЦНС). [5]
Проникновение в ЦНС
- Раннее проникновение: T. pallidum способна проникать в ЦНС уже на ранних стадиях инфекции, что может привести к асимптоматическому нейросифилису или ранним формам симптоматического нейросифилиса. [6]
- Обход иммунной системы: Бактерия обладает уникальными механизмами, позволяющими ей избегать иммунного ответа хозяина, что способствует ее выживанию и размножению в ЦНС.
Воспалительная реакция
- Иммунный ответ: Проникновение T. pallidum в ЦНС вызывает иммунный ответ, который характеризуется воспалением мозговых оболочек, сосудов мозга и паренхимы мозга.
- Образование гумм: В поздних стадиях нейросифилиса может происходить образование гумм – гранулематозных узелков, которые могут вызывать разрушение тканей и нарушение функций ЦНС.
Повреждение ЦНС
- Менинговаскулярный нейросифилис: Воспаление сосудов мозга может привести к ишемии и инсультам.
- Паренхиматозный нейросифилис (прогрессирующий паралич и табес дорсалис): Прямое повреждение нервной ткани бактерией и воспалительным ответом приводит к дегенерации нервных клеток, изменениям в паренхиме мозга и спинного мозга.
- Нейродегенерация: Хроническое воспаление и повреждение нервной ткани могут привести к нейродегенеративным изменениям, подобным изменениям при нейродегенеративных заболеваниях.
Влияние ВИЧ
- Ускоренный патогенез: У пациентов с ВИЧ-инфекцией нейросифилис может прогрессировать быстрее из-за сниженной иммунной защиты, что увеличивает риск развития тяжелых форм заболевания.
Патогенез нейросифилиса сложен и включает взаимодействие между возбудителем, иммунной системой хозяина и неврологической системой. Эффективное лечение требует своевременного обнаружения и адекватной антибактериальной терапии для предотвращения дальнейшего повреждения ЦНС.
Симптомы нейросифилиса
Нейросифилис подразделяют на ранний и поздний сифилис. Цереброспинальная жидкость (СМЖ), мозговые оболочки и сосудистые структуры поражаются на ранних стадиях нейросифилиса, а на поздней стадии; поражаются ткани головного мозга и паренхима спинного мозга. Таким образом, нейросифилис может проявляться множеством различных симптомов.
Нейросифилис может проявляться различными симптомами, зависящими от стадии заболевания. Вот несколько типичных симптомов, основанных на недавних исследованиях:
-
Неврологические симптомы:
- Головная боль.
- Тиннитус (звон в ушах).
- Нарушения зрения.
- Атаксия (нарушение координации движений).
- Слабость ног.
- Анальная недержание (Chang et al., 2011).
-
Психиатрические и когнитивные симптомы:
- Изменения личности.
- Параноидальные бредовые идеи.
- Аудиторные и визуальные галлюцинации.
- Нарушения памяти и способности к абстрактному мышлению (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).
-
Симптомы позднего нейросифилиса могут включать деменцию, табес дорсалис (поражение задних столбов спинного мозга), общий паралич, сенсорную атаксию или нарушения функции кишечника/мочевого пузыря (Marra, 2009).
Специфические диагностические методы включают серологические тесты (тесты RPR и TPPA) и анализ спинномозговой жидкости (CSF) для подтверждения диагноза нейросифилиса. Лечение обычно включает антибиотики, такие как бензилпенициллин, которые могут быть успешными примерно в 75% случаев (Chang et al., 2011).
Важно отметить, что нейросифилис может имитировать множество психиатрических расстройств, и его следует рассматривать как возможный диагноз у пациентов с неожиданными психиатрическими симптомами, особенно при быстро прогрессирующем когнитивном снижении (Sobhan et al., 2004).
Нейросифилис у Ленина
Информация о здоровье исторических личностей, включая Владимира Ленина, часто основана на анекдотических данных, предположениях и спекуляциях. Вопрос о том, страдал ли Ленин нейросифилисом, является предметом дебатов среди историков и медиков. Некоторые источники утверждают, что у Ленина были симптомы, которые могли указывать на наличие нейросифилиса, включая его серьезные проблемы со здоровьем в последние годы жизни, такие как несколько инсультов и частичная парализация.
Однако доказательств этому мало, и многие исследователи оспаривают эту теорию, предполагая другие причины его медицинских проблем, включая возможные отравления, генетические заболевания или другие неврологические состояния. Официальные медицинские документы или убедительные доказательства, подтверждающие диагноз нейросифилиса у Ленина, отсутствуют, и многие из доступных сведений основаны на ограниченной медицинской информации и посмертном анализе его здоровья.
Важно отметить, что медицинские диагнозы исторических фигур должны рассматриваться с осторожностью, особенно когда они основаны на ограниченных данных и не подтверждены надежными медицинскими записями. Таким образом, любые утверждения о заболеваниях Ленина, включая нейросифилис, следует рассматривать как гипотетические и не подтвержденные окончательно.
Стадии
Сифилис при отсутствии лечения развивается в четыре стадии: первичную, вторичную, скрытую и третичную. Первичный сифилис характеризуется типичной безболезненной сифилитической язвой, называемой шанкром, которая появляется в области прививки после инкубационного периода, продолжающегося 2-3 недели. Вторичный сифилис появляется через несколько недель или месяцев почти у 25% пациентов, не получавших лечения, и наблюдаются лимфаденопатия, желудочно-кишечные нарушения и изменения центральной нервной системы. В конце латентного периода третичный сифилис развивается у 25% нелеченых больных. Третичный сифилис наблюдается через 1–30 лет после первичного заражения. Это воспалительное заболевание медленно прогрессирует как нейросифилис или гуммозный сифилис. [7], [8]
Стадии нейросифилиса тесно связаны с общими стадиями сифилиса, поскольку нейросифилис может развиваться на любой из этих стадий, если инфекция Treponema pallidum проникает в центральную нервную систему. Вот краткое описание стадий сифилиса и связанных с ними потенциальных неврологических проявлений:
Первичный сифилис
На этой стадии на месте входа бактерии образуется твердый, безболезненный язвы (шанкр). В редких случаях, первичный сифилис может сопровождаться менингитом, который является ранней формой нейросифилиса. [9]
Вторичный сифилис
Эта стадия характеризуется обширной сыпью, поражениями слизистых оболочек и лимфаденопатией. Нейросифилис на этой стадии может проявляться в виде менингита, менинговаскулярного нейросифилиса, а также ранних признаков паренхиматозного нейросифилиса, таких как легкие когнитивные нарушения или изменения в поведении.
Скрытый сифилис
На этой стадии инфекция не проявляется клинически, но бактерия остается в организме. Нейросифилис может развиваться и на этой стадии, часто без явных симптомов, что делает его трудно диагностируемым без специфических тестов.
Терциарный сифилис
Это поздняя стадия заболевания, которая может развиваться через многие годы после первоначального заражения. Нейросифилис на этой стадии может проявляться в виде гумматозного нейросифилиса, прогрессирующего паралича (паралича Генерала) и табеса дорсалиса.
Важно отметить, что нейросифилис может развиться на любой стадии сифилиса и не всегда следует прогрессирующему порядку стадий общего заболевания. Ранняя диагностика и лечение сифилиса критически важны для предотвращения развития нейросифилиса и других серьезных осложнений.
Формы
Нейросифилис может проявляться в различных формах, в зависимости от пораженных участков нервной системы и степени развития заболевания. Вот основные формы нейросифилиса:
1. Асимптоматический нейросифилис
- Это наиболее распространенная форма, возникающая до развития симптоматического сифилиса.
- Пациенты не подозревают о том, что они поражены и не имеют признаков неврологического заболевания.
- Он определяется наличием нарушений спинномозговой жидкости у пациента с серологическими признаками сифилиса, но без неврологических симптомов.
- До появления пенициллина диагноз ВНС имел важное значение для прогнозирования прогноза и исходов пациентов в отношении неврологических последствий сифилиса.
2. Менинговаскулярный нейросифилис
Менинговаскулярный нейросифилис является редкой формой раннего нейросифилиса, которая вызывает инфекционный артериит и ишемический инфаркт. Это состояние может проявляться у молодых пациентов с несколькими случаями церебрального кровоизлияния, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ (Sekikawa & Hongo, 2023). Менинговаскулярный нейросифилис может диагностироваться на основании клинических признаков и анализа крови и цереброспинальной жидкости. Магнитно-резонансная ангиография может показать неровности базилярной артерии, что характерно для этого состояния (Gállego et al., 1994).
Интересно, что инцидентность менинговаскулярного сифилиса увеличилась (38,5% всех случаев нейросифилиса), и ишемический инсульт с особенной клинической картиной является хорошо известным осложнением менинговаскулярного сифилиса (Pezzini et al., 2001). Высокоразрешающее изображение стенки сосудов (HR-VWI) является одной из техник, используемых для непосредственной визуализации стенки сосуда. В редком случае менинговаскулярного нейросифилиса, где был оценен васкулит внутричерепных артерий с использованием HR-VWI, симптомы пациента постепенно улучшились после лечения внутривенным пенициллином G и пероральными антитромбоцитарными средствами (Inui et al., 2021).
Менинговаскулярный нейросифилис является дифференциальным диагнозом у молодых пациентов с церебральным инфарктом, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ. Правильное и своевременное лечение может остановить прогрессирование и, возможно, улучшить симптоматику. Диагностика и мониторинг улучшения могут контролироваться с помощью внутричерепной артериальной стенки с использованием контрастной МРТ (Pérez Barragán et al., 2017).
3. Паренхиматозный нейросифилис
Паренхиматозный нейросифилис является одной из форм нейросифилиса, при которой поражается паренхима головного и спинного мозга. Эта форма заболевания может проявляться через несколько лет или даже десятилетий после первичного заражения сифилисом. Паренхиматозный нейросифилис делится на две основные категории: прогрессирующий паралич (паралич Генерала) и табес дорсалис.
Прогрессирующий паралич (паралич Генерала)
Прогрессирующий паралич является наиболее тяжелой формой паренхиматозного нейросифилиса. Он поражает головной мозг и характеризуется постепенным ухудшением когнитивных функций, что приводит к деменции. Среди симптомов прогрессирующего паралича:
- Психические изменения, включая изменения личности, потерю критического мышления, апатию или манию.
- Нарушения речи, такие как заикание, трудности с формулированием мыслей.
- Тремор рук и лица, особенно характерный "паралитический тремор".
- Нарушения координации движений, слабость.
- Изменения в зрении, возможно, развитие аргилл-робертсонова синдрома, при котором зрачок не реагирует на свет, но сохраняется реакция на сближение.
Табес дорсалис
Табес дорсалис поражает задние столбы спинного мозга и корешки задних нервов, что приводит к дегенерации нервной системы. Симптомы табеса дорсалиса включают:
- Сильные боли в ногах, пояснице, животе, которые могут быть приступообразными.
- Нарушение чувствительности, особенно в нижних конечностях, что приводит к потере чувства боли и температуры.
- Атаксия – нарушение координации движений, особенно в темноте.
- Отсутствие коленных и ахилловых рефлексов.
- Нарушение функций тазовых органов.
- Развитие артропатии (разрушение суставов) из-за потери чувствительности.
Диагностика паренхиматозного нейросифилиса включает серологические тесты на сифилис, анализ спинномозговой жидкости, неврологическое обследование. Лечение обычно состоит из длительных курсов антибиотиков, преимущественно внутривенного пенициллина. Ранняя диагностика и лечение могут замедлить прогрессирование заболевания, но уже произошедшие повреждения нервной системы часто необратимы.
4. Очаговый нейросифилис
- Поражение конкретных участков нервной системы, в результате чего могут возникать очаговые неврологические симптомы, такие как параличи, нарушения зрения, слуха и так далее.
5. Ранний нейросифилис
Ранний нейросифилис представляет собой инфекцию центральной нервной системы Treponema pallidum, которая может развиться в любой стадии сифилиса, включая самые ранние этапы. Ранняя форма нейросифилиса в основном затрагивает мозговые оболочки, цереброспинальную жидкость и сосуды головного или спинного мозга. Клинические проявления могут включать асимптоматический нейросифилис, острый сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис и увеит, связанный с сифилисом, который также может сопровождаться ранним нейросифилисом (Marra, 2009). Частота встречаемости нейросифилиса увеличивается среди пациентов, инфицированных ВИЧ, особенно среди мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами (МСМ), что делает эту группу особенно уязвимой к развитию ранних форм нейросифилиса (Flood et al., 1998).
Диагностика нейросифилиса требует клинического, серологического и анализа цереброспинальной жидкости, в то время как лечение включает антибиотическую терапию, обычно интравенозный пенициллин. Важно отметить, что даже при наличии адекватной терапии на ранних стадиях сифилиса, нейросифилис может развиться у некоторых пациентов, особенно у тех, кто живет с ВИЧ (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).
С учетом увеличения случаев сифилиса в последние годы, особенно среди ВИЧ-инфицированных МСМ, профилактика сифилиса и ранняя диагностика нейросифилиса имеют критическое значение для предотвращения развития и прогрессирования этого заболевания. Важно проводить тщательную оценку пациентов с сифилисом на предмет неврологических, офтальмологических и аудиологических симптомов и признаков, а также низкий порог для диагностической люмбальной пункции для исключения диагноза нейросифилиса, что позволяет обеспечить адекватное и своевременное лечение.
6. Поздний нейросифилис
Поздний нейросифилис является одной из форм нейросифилиса, который может возникнуть на любом этапе заболевания сифилисом, включая самые ранние стадии. Ранние формы нейросифилиса в основном затрагивают мозговые оболочки, спинномозговую жидкость и сосуды головного или спинного мозга. Поздние формы нейросифилиса преимущественно поражают паренхиму головного и спинного мозга. Увеит и потеря слуха, связанные с сифилисом, наиболее часто встречаются на ранних стадиях болезни и могут сопровождаться ранним нейросифилисом. Лечение глазных заболеваний и потери слуха, связанных с сифилисом, такое же, как и лечение нейросифилиса. Нейросифилис чаще встречается у пациентов, инфицированных ВИЧ, и большая часть недавней литературы касается этой группы риска. В статье представлен критический обзор недавней литературы по диагностике, клиническим находкам, факторам риска и управлению нейросифилисом (Marra, 2009).
Описаны случаи нейросифилиса в популяции с высокими показателями совместного заражения сифилисом и ВИЧ в Сан-Франциско с 1985 по 1992 год. Нейросифилис определялся по новой реактивности спинномозговой жидкости VDRL; было выявлено 117 пациентов с нейросифилисом. Средний возраст составлял 39 лет, 91% были мужчинами, 74 (63%) были белыми, и 75 (64%) были инфицированы ВИЧ. Тридцать восемь (33%) представили с синдромами раннего симптоматического нейросифилиса. Шесть (5%) имели поздний нейросифилис (Flood et al., 1998).
Представлены случаи нейросифилиса с тяжелыми невропсихическими симптомами у некомпрометированных пациентов, демонстрируя, что даже при раннем антибиотическом лечении возможно развитие поздних форм заболевания, что требует тщательного выбора методов лечения и диагностики на поздних стадиях (Jantzen et al., 2012).
Эти исследования подчеркивают необходимость осведомленности о позднем нейросифилисе как возможном диагнозе у пациентов с соответствующей клинической картиной, особенно у лиц, инфицированных ВИЧ, и значимость ранней диагностики и лечения для предотвращения серьезных последствий.
7. Скрытый нейросифилис
Скрытый нейросифилис представляет собой форму сифилиса, поражающую центральную нервную систему (ЦНС), при которой отсутствуют явные клинические симптомы. Это состояние может развиться у людей с латентным сифилисом, включая тех, кто инфицирован ВИЧ. Важно отметить, что нейросифилис может развиться на любом этапе заболевания, даже на ранних стадиях. Диагностика и лечение скрытого нейросифилиса требуют внимательного подхода, включая анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) для подтверждения диагноза. Вот некоторые ключевые моменты из современных исследований по этой теме:
- Исследование показало, что у пациентов, инфицированных ВИЧ, с латентным сифилисом, превалентность подтвержденного нейросифилиса (реактивный Венерический исследовательский лабораторный (VDRL) тест в спинномозговой жидкости) составляла 9.1%. Это подчеркивает необходимость тщательного скрининга и диагностики нейросифилиса у этой группы пациентов (Holtom et al., 1992).
- Описаны случаи развития нейросифилиса после лечения латентного сифилиса бензатинпенициллином. Это подтверждает данные о том, что стандартные дозы ни бензатинпенициллина, ни прокаинпенициллина не обеспечивают трепонемицидные концентрации пенициллина в СМЖ. Эффективное лечение нейросифилиса может быть достигнуто путем введения интравенозного бензилпенициллина (Jørgensen et al., 1986).
- Современный клинический спектр нейросифилиса у пациентов без иммунодефицита включает менинговаскулярные, менингеальные и общие паралитические формы. По сравнению с эпохой до антибиотиков наблюдается снижение частоты поздних форм нейросифилиса, в основном табес дорсалис. Неспецифические результаты нейровизуализации и лучший исход для ранних форм подчеркивают значимость ранней диагностики и лечения (Conde-Sendín et al., 2004).
Эти исследования подчеркивают важность внимательного мониторинга и диагностики нейросифилиса, особенно у пациентов с латентным сифилисом и у тех, кто инфицирован ВИЧ. Раннее обнаружение и адекватное лечение могут предотвратить развитие серьезных и необратимых неврологических последствий.
8. Гуммозный нейросифилис
Гуммозный нейросифилис является одной из форм третичного сифилиса, которая характеризуется медленно прогрессирующим воспалением и образованием гранулем, варьирующихся от микроскопических поражений до крупных опухолевидных масс. Хотя кожные, слизистые и костные гуммозные поражения встречаются не редко, нейросифилис в форме гумм является редким. Использование F18-2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (FDG) в позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) эффективно для оценки метаболической активности мозговых масс, в частности, для направления биопсии и градирования глиом. Однако, воспалительный характер таких поражений, как нейросифилитические гуммы, ставит перед диагностическими методами, включая КТ, МРТ и ПЭТ, определенные вызовы. Поскольку FDG не является специфическим маркером для злокачественных новообразований, нейросифилитическая гумма может имитировать высокоградусную глиому, демонстрируя интенсивное поглощение FDG, что является потенциальной диагностической ошибкой (Lin et al., 2009).
Также описан случай поражения третьей черепной нервы гумматозным нейросифилисом, подтвержденный МР-находками. 44-летняя женщина страдала от двоения в глазах и правосторонних головных болей. МРТ показало контрастное усиление поражения верхней части ствола мозга и третьего черепного нерва. Серологические тесты и люмбальная пункция выявили наличие активного сифилиса. После внутривенного лечения пенициллином Г, контрольные МРТ показали уменьшение размера поражения с его полным решением в течение 3 месяцев (Vogl et al., 1993).
Диагностика и лечение нейросифилиса в форме гумм требует комплексного подхода, включая серологическое тестирование, МРТ и, в некоторых случаях, ПЭТ для оценки метаболической активности поражений. Необходимость раннего обнаружения и адекватного лечения подчеркивается в этих исследованиях, так как нейросифилис может имитировать другие заболевания и стать причиной серьезных неврологических осложнений.
Диагностика нейросифилиса
Диагностика нейросифилиса представляет собой сложную задачу, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ. Важным аспектом является обнаружение ДНК Treponema pallidum в спинномозговой жидкости (СМЖ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), хотя ПЦР не всегда позволяет надежно выявить нейросифилис, даже при реактивном Венерическом исследовательском лабораторном (VDRL) тесте на СМЖ (Marra et al., 1996). Кроме того, диагностика нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним сифилисом включает оценку нескольких лабораторных тестов, включая агглютинацию частиц Treponema pallidum (TPPA), абсорбцию флуоресцентных трепонемальных антител (FTA-ABS) и линейный иммуноанализ INNO-LIA Syphilis для анализа образцов СМЖ. Важными предикторами нейросифилиса являются головная боль, зрительные симптомы, уровень CD4 менее 500 клеток/мкл и виремия, определяемая количеством РНК ВИЧ-1 ≥50 копий/мл (Dumaresq et al., 2013).
Несмотря на сложности, определение серологических и СМЖ-критериев остается ключевым в диагностике нейросифилиса. Важно подчеркнуть, что диагностика симптоматического нейросифилиса требует соответствия клиническим, серологическим и критериям СМЖ, тогда как для диагностики асимптоматического нейросифилиса достаточно серологических и критериев СМЖ (Gonzalez et al., 2019). При этом нейросифилис чаще встречается у пациентов, инфицированных ВИЧ, и значительная часть современной литературы посвящена именно этой группе риска.
У пациентов с нейросифилисом спинномозговая жидкость (СМЖ) часто аномальна как с плеоцитозом, так и с повышенной концентрацией белка. Анализ спинномозговой жидкости, проводимый Лабораторией исследования венерических заболеваний (VDRL), обычно считается золотым стандартом специфичности, но признано, что он имеет ограниченную чувствительность. [10], [11]
Другие тесты спинномозговой жидкости, включая серологические анализы, такие как быстрый плазменный реагин (RPR) [12], флуоресцентная адсорбция трепонемных антител (FTA-ABS) [13] и анализ гемагглютинации Treponema pallidum [14] и молекулярные анализы, включая ПЦР [15] все они были оценены на наличие спинномозговой жидкости и имели различную специфичность и чувствительность для диагностики нейросифилиса.
В условиях антибиотиков и совместной инфекции ВИЧ клинические проявления нейросифилиса могут быть разнообразными, что делает диагностику особенно сложной. Продвинутая стадия заболевания может быть необратимой, поэтому раннее обнаружение и лечение являются идеальными. Важно также учитывать необходимость применения нейропенетративных антибиотиков в лечении (Hobbs et al., 2018).
Эти данные подчеркивают необходимость высокой степени подозрения на нейросифилис и проведения рутинного серологического скрининга у пациентов с неврологическими и психиатрическими симптомами, особенно у лиц, [16] инфицированных ВИЧ.
Пункция при нейросифилисе
Люмбальная пункция (ЛП) играет ключевую роль в диагностике нейросифилиса, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией и сифилисом, не имеющих неврологических симптомов. Исследование Ghanem и соавт. (2009) показало, что критерии, основанные на титре быстрого плазменного реагина (RPR) и количестве CD4 клеток, вместо критериев, основанных на стадии заболевания, улучшили способность идентифицировать асимптоматический нейросифилис. Определенные критерии, такие как ЛП у пациентов с поздним скрытым сифилисом или сифилисом неизвестной длительности, независимо от количества CD4 клеток или титра RPR, могут улучшить диагностику асимптоматического нейросифилиса (Ghanem et al., 2009).
Libois и соавт. (2007) выявили, что неврологические проявления и серумный RPR были связаны с нейросифилисом. В многофакторном анализе, log2RPR оставался связанным с нейросифилисом. У пациентов без неврологических проявлений, риск нейросифилиса постепенно увеличивался с увеличением log2RPR. Серумный RPR 1/32 был определен как наилучшая точка отсечения для принятия решения о выполнении ЛП (чувствительность 100%, специфичность 40%) (Libois et al., 2007).
Эти исследования подчеркивают необходимость ЛП для диагностики нейросифилиса, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией и сифилисом, даже если они не имеют неврологических симптомов. Определение точных критериев для выполнения ЛП может помочь в идентификации асимптоматического нейросифилиса и предотвращении последующих неврологических осложнений. [17]
Пациентов необходимо наблюдать после лечения через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца с помощью серийных нетрепонемных тестов. Снижение этих показателей в 4 раза свидетельствует об успешном лечении. [18]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика нейросифилиса включает рассмотрение ряда заболеваний, симптомы и проявления которых могут перекликаться с проявлениями нейросифилиса. Это необходимо для того, чтобы точно установить диагноз и назначить адекватное лечение. Вот некоторые из состояний и заболеваний, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике нейросифилиса:
1. Вирусные энцефалиты и менингиты
Эти состояния могут иметь схожую клиническую картину с менинговаскулярным нейросифилисом, включая головные боли, жар, нарушения сознания, и менингеальные признаки.
2. Рассеянный склероз (РС)
РС может имитировать нейросифилис по неврологическим симптомам, таким как нарушения зрения, атаксия, парестезии и слабость в конечностях.
3. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции
Особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда может развиваться ВИЧ-ассоциированная деменция или ВИЧ-энцефалопатия, симптомы которых могут напоминать нейросифилис.
4. Болезнь Лайма (нейроборрелиоз)
Это заболевание, вызываемое боррелиями, передающимися клещами, также может проявляться менингитом, радикулоневритом и другими неврологическими симптомами.
5. Невросифилис у пациентов с латентным сифилисом
Необходимо различать нейросифилис от латентного сифилиса, при котором в крови пациента обнаруживаются антитела к возбудителю, но неврологические симптомы отсутствуют.
6. Туберкулезный менингит
Характеризуется хроническим менингитом с поражением мозговых оболочек, может имитировать менинговаскулярный нейросифилис.
7. Первичные и метастатические опухоли мозга
Опухоли могут вызывать локальные неврологические симптомы и изменения в поведении, напоминая некоторые формы нейросифилиса.
Методы дифференциальной диагностики:
Для дифференциальной диагностики используются серологические тесты на сифилис (такие как RPR и TPHA), анализ спинномозговой жидкости, МРТ головного мозга, а также специфические тесты для исключения других заболеваний (например, тесты на ВИЧ, исследование на боррелиоз).
Тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр и комплексное обследование позволяют установить точный диагноз и выбрать соответствующую стратегию лечения.
Лечение нейросифилиса
Лечение нейросифилиса обычно включает антибиотическую терапию, прежде всего, внутривенное введение пенициллина, который является антибиотиком выбора для этого заболевания. Рекомендации могут варьироваться в зависимости от региональных протоколов и индивидуальных особенностей пациента, но общие принципы лечения включают следующее:
- Внутривенный пенициллин G: Стандартная схема лечения включает внутривенное введение пенициллина G в высоких дозах. Например, одна из часто используемых схем предусматривает введение 18-24 миллионов единиц пенициллина G в сутки, разделенных на 3-4 миллиона единиц каждые 4 часа в течение 10-14 дней. Точная дозировка и продолжительность лечения могут варьироваться.
- Другие антибиотики: Для пациентов, у которых есть аллергия на пенициллин, могут быть рассмотрены альтернативные схемы, включая доксициклин или цефтриаксон, хотя пенициллин остается наиболее предпочтительным вариантом из-за его высокой эффективности.
- Наблюдение и последующая оценка: После курса лечения необходимо регулярно проводить серологические тесты для мониторинга отклика на терапию. Это может включать повторные анализы крови и цереброспинальной жидкости через определенные промежутки времени после завершения лечения.
- Лечение сексуальных партнеров: Важно также обеспечить, чтобы сексуальные партнеры пациента были обследованы и, при необходимости, лечены для предотвращения распространения инфекции.
- ВИЧ-инфицированные пациенты: У пациентов с совместной инфекцией ВИЧ и сифилиса могут потребоваться особые рекомендации по лечению и более длительное наблюдение, так как ВИЧ может влиять на прогрессирование и лечение сифилиса.
Раннее обнаружение и адекватное лечение нейросифилиса критически важны для предотвращения долгосрочных неврологических повреждений и улучшения исходов для пациентов. Всегда рекомендуется консультация с инфекционистом или специалистом по венерическим заболеваниям для определения оптимального плана лечения.
Клинические рекомендации
Основные моменты из немецких рекомендаций по диагностике и лечению нейросифилиса, опубликованных Обществом неврологии Германии (DGN), которые могут быть полезными для понимания подходов к управлению этим заболеванием:
- Диагностические критерии: Вероятный нейросифилис может быть диагностирован на основании наличия:
- Подострых или хронических невропсихиатрических симптомов.
- Увеличенного количества клеток в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или признаков нарушения барьера кровь-ЦСЖ.
- Положительного эффекта от антибиотикотерапии против нейросифилиса на клинический ход и результаты ЦСЖ.
- Положительного теста TPHA/TPPA или FTA в сыворотке.
- Рекомендации по лечению: Для лечения нейросифилиса рекомендуется использование внутривенного пенициллина или цефтриаксона на протяжении 14 дней. В качестве показателей терапевтического эффекта следует использовать клинические данные, титр VDRL в сыворотке и количество клеток в ЦСЖ.
- Оценка терапевтического эффекта: Нормализация титра быстрого плазменного реагина (RPR) в сыворотке может точно предсказать успех лечения в большинстве случаев, что потенциально позволяет избежать необходимости последующей люмбальной пункции в определённых случаях. Однако это может быть менее точным для предсказания успеха лечения у пациентов, инфицированных ВИЧ, которые не получают антиретровирусную терапию по сравнению с теми, кто её получает.
Для получения более детальных рекомендаций и стратегий клинического управления необходимо обратиться к полному тексту рекомендаций. В России также могут быть свои национальные рекомендации по лечению нейросифилиса, доступные через профессиональные медицинские общества или на сайтах здравоохранения.
Прогноз
Прогноз нейросифилиса зависит от нескольких факторов, включая стадию заболевания на момент начала лечения, наличие сопутствующих инфекций (например, ВИЧ), а также от своевременности и адекватности проведенной терапии. В общем, ранняя диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить прогноз.
При раннем лечении
- Раннее выявление и лечение нейросифилиса, особенно на асимптоматической или ранней симптоматической стадии, обычно приводит к полному излечению или значительному улучшению клинических симптомов.
- Восстановление после лечения может быть полным, но некоторые пациенты могут испытывать остаточные симптомы, особенно если лечение начато на поздних стадиях заболевания.
При позднем лечении
- Позднее начало лечения может привести к необратимому неврологическому ущербу, включая деменцию, изменения личности, зрительные и слуховые нарушения, нарушения координации и движения. В таких случаях прогноз становится менее благоприятным.
- Табес дорсалис и прогрессирующий паралич являются формами позднего нейросифилиса, которые трудно лечатся, и у пациентов часто остаются значительные ограничения.
ВИЧ-инфекция и нейросифилис
- Пациенты с ВИЧ и нейросифилисом могут иметь более тяжелое течение заболевания и худший прогноз из-за иммуносупрессии. В таких случаях важно тщательное медицинское наблюдение и агрессивная антибактериальная терапия.
Важность мониторинга
- Регулярный мониторинг пациентов после лечения необходим для оценки эффективности терапии и раннего выявления возможных рецидивов.
В целом, прогноз при нейросифилисе улучшается с ранней диагностикой и началом лечения. Однако даже при своевременном лечении некоторые формы нейросифилиса могут оставить длительные или постоянные неврологические последствия.
Список исследований, связанных с изучением нейросифилиса
- "Neurosyphilis" - Авторы: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Статья рассматривает клиническую картину, диагностику и лечение нейросифилиса, а также обсуждает роль люмбальной пункции на ранних этапах инфекции.
- "Update on neurosyphilis" - Автор: C. Marra (2009). Статья представляет критический обзор недавних исследований по диагностике, клиническим проявлениям, факторам риска и управлению нейросифилисом.
- "Neurosyphilis and the impact of HIV infection." - Авторы: E. Ho, S Spudich (2015). Обзор клинической картины, диагностических лабораторных данных, лечения и управления нейросифилисом, с акцентом на влияние ВИЧ-инфекции.
- "Neurosyphilis in patients with HIV" - Авторы: E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Обзор осложнений сифилиса, особенно нейросифилиса, у пациентов с ВИЧ.
- "An Updated Review of Recent Advances in Neurosyphilis" - Авторы: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Современный обзор по нейросифилису, включая эпидемиологию, клинические проявления, лабораторные находки, сопутствующие заболевания, диагностику, лечение, прогноз и основные исследования.
Литература
- Бутов, Ю. С. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.