Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Обсессивно-компульсивное расстройство
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тревожными мыслями, образами или влечениями (обсессии) и побуждениями (компульсии) совершать какие-либо действия, уменьшающие эту тревогу. Причины развития неизвестны. Диагноз базируется на анамнестических сведениях. Лечение состоит в психотерапии, медикаментозной терапии или, в тяжелых случаях, их сочетании. Обсессивно-компульсивное расстройство встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин, оно наблюдается примерно в 2 % популяции.
Согласно DSM-IV, обсессивно-компульсивное расстройство - вариант тревожного расстройства, характеризующийся навязчиво повторяющимися нежелательными, неприятными для больного мыслями, образами или импульсами (обсессии) и/или повторяющимися действиями, которые человек выполняет вынужденно и по определенным правилам (компульсий). Для установления диагноза не обязательно присутствие и обсессии, и компульсий. Однако у большинства больных они сочетаются, и лишь в небольшом числе случаев наблюдаются отдельно друг от друга. Больной обычно старается активно подавить или нейтрализовать обсессий, убеждая себя в их иррациональности, избегая провоцирующих ситуаций (если они есть) или реализуя компульсий. В большинстве случаев компульсий выполняются для облегчения тревоги, но нередко они лишь усиливают тревогу, так как требуют значительных затрат энергии и времени.
[Патогенез обсессивно-компульсивного расстройства
Состояния, напоминающие обсессивно-компульсивное расстройство, впервые были описаны более 300 лет назад. На каждом этапе развития представлений об обсессивно-компульсивном расстройстве они претерпевали изменения под влиянием интеллектуального и научного климата эпохи. В ранних теориях состояния, подобные ОКР, объясняли извращенными религиозными переживаниями. Английские авторы XVIII - конца XVII века приписывали навязчивые богохульные образы влиянию сатаны. Даже сегодня некоторые больные с обсессиями добросовестности» по-прежнему считают себя одержимыми дьяволом и пытаются изгнать из себя нечистую силу. Французские авторы ХIХ века, обсуждая обсессии, подчеркивали центральную роль сомнений и нерешительности. В 1837 году французский врач Эсквирол (Esquirol) использовал термин «folie du doute» («болезнь сомнений») - для определения этой группы симптомов. Позднее французские авторы, в том числе Пьер Жане (Pierre Janet) в 1902 г., связывали развитие навязчивых состояний с утратой воли и низкой ментальной энергией.
На протяжении большей части XX века доминировали психоаналитические теории обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно им, обсессии и компульсии - это своего рода защитные механизмы, которые представляют собой неадаптивные попытки справиться с нерешенным бессознательным конфликтом, берущим началом на ранних стадиях психосексуального развития. Психоанализ предлагает изысканную метафору психической деятельности, однако она не основана на доказательствах, полученных при исследовании мозга. Эти теории утратили привлекательность, поскольку не привели к разработке эффективных и воспроизводимых методов лечения. Психоаналитики сделали основной акцент на символическом значении обсессии и компульсии, но не уделили достаточного внимания форме симптомов - повторяющимся неприятным для больного бессмысленным насильственным мыслям и действиям. Между тем содержание симптомов скорее свидетельствует о том, что наиболее важно для данного больного или что его пугает, но это никак не объясняет, почему именно у данного больного развилось обсессивно-компульсивное расстройство. С другой стороны, содержание некоторых симптомов, например, связанных с очищением или накопительством, можно объяснить активацией стереотипных программ действий (например, незрелых сложных поведенческих актов), реализуемых теми областями мозга, которые вовлечены при ОКР.
Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства
Доминирующей темой навязчивых мыслей может быть причинение вреда, риск, опасность заражения, сомнение, ущерб или агрессия. Обычно пациенты с этим расстройством чувствуют себя вынужденными предпринимать повторяющиеся, целенаправленные ритуальные действия для редукции их навязчивостей. Например, мытье противостоит страху загрязнения, проверки - сомнениям, запасание - мыслям об ущербе. Пациентымогут избегать людей, которые агрессивно настроены к их поведению, обусловленному страхами. Большинство ритуалов, таких как мытье рук или проверка замков, очевидны, но некоторые, например навязчивый счет, не так заметны.
В определенной степени пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством понимают, что их обсессии необоснованны и что их поведение, направленное на уменьшение беспокойства, является чрезмерным и неадекватным. Сохранность критики, даже не в полной степени, позволяет дифференцировать обсессивно-компульсивное расстройство от психотических расстройств, при которых утрачивается контакт с реальностью.
Из-за смущения или стигматизации пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством часто скрывают свои навязчивости и ритуалы, которым они могут уделять до нескольких часов ежедневно. Часто нарушаются взаимоотношения, может снижаться успеваемость в школе и качество работы. Вторичным симптомом часто является депрессия.
Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства
Клиническая диагностика основывается на критериях Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 4-е издание (DSM-IV). Экспозиционная терапия и терапия предотвращения ритуалов оказывается эффективной; основным ее элементом является нахождение в провоцирующих ситуациях или вместе с людьми, которые инициируют у пациента навязчивые мысли и действия. После экспозиции пациент воздерживается от выполнения ритуалов, позволяя тревоге усиливаться, чтобы затем снизиться в результате привыкания. Выздоровление происходит через несколько лет, особенно у пациентов, использующих этот подход и после окончания основного курса лечения. Однако не у всех пациентов отмечается полное выздоровление.
Лечение обсессивно-компульсивного расстройства
Большинство специалистов считают, что лучший эффект достигается при комбинации психотерапии и медикаментозной терапии, особенно в тяжелых случаях. Эффективны СИОЗС и кломипрамин (трициклический антидепрессант с выраженным серотонинергическим эффектом). Для большинства СИОЗС низкие дозы (например, флуоксетин 20 мг/сут однократно, флувоксамин 100 мг/сут однократно, сертралин 50 мг/сут однократно, пароксетин 40 мг/сут однократно), как правило, также эффективны, как и высокие дозы.
В прошлом обсессивно-компульсивное расстройство считалось состоянием, резистентным к лечению. Традиционные методы психотерапии, основанные на психоаналитических принципах, редко приносили успех. Разочаровывали и результаты применения различных лекарственных препаратов. Однако в 1980-х годах ситуация изменилась в связи с появлением новых методов поведенческой терапии и фармакотерпии, эффективность которых была подтверждена в крупномасштабных исследованиях. Наиболее эффективной формой поведенческой терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве является метод экспозиции и предупреждения реакции. Экспозиция заключается в помещении больного в ситуацию, которая провоцирует дискомфорт, связанный с обсессиями. Одновременно больным дается инструкция, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов - предупреждение реакции.
Основными средствами лечения обсессивно-компульсивного расстройства в настоящее время являются кломипрамин или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Кломипрамин, имея трициклическую природу, является ингибитором обратного захвата серотонина.
Современная эра в фармакотерпии обсессивно-компульсивного расстройства началась во второй половине 60-х годов с наблюдения, что кломипрамин, но не другие трициклические антидепрессанты (такие как имипрамин), эффективен при обсессивно-компульсивном расстройстве. Кломипрамин - 3-хлоровый аналог трициклического имипрамина - в 100 раз сильнее тормозит обратный захват серотонина, чем исходное вещество. Эти отличительные клинические и фармакологические особенности кломипрамина позволили сформулировать гипотезу о роли серотонина в патогенезе обсессивно-компульсивного расстройства. Преимущество кломипрамина над плацебо и несеротонинергическими антидепрессантами подтверждено многочисленными исследованиями с двойным слепым контролем. Эффект кломипрамина при обсессивно-компульсивном расстройстве изучен наиболее тщательно. Кломипрамин был первым препаратом, получившим разрешение FDA на применение в США при обсессивно-компульсивном расстройстве.