Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Опухоли лоханки почки и мочеточника - Лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Оперативное лечение опухолей лоханки почки и мочеточника
Альтернативой открытому оперативному вмешательству может служить лапароскопическая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. При выполнении лапароскопических вмешательств используют трансперитонеальный, ретроперитонеальный доступы, а также методику с ручным пособием. Техника операции не отличается от открытой. Резекция мочевого пузыря может быть выполнена эндосхопическим до лапароскопии или лапаротомным доступом до удаления эндоскопически мобилизованных почки и мочеточника. Лапароскопическая нефруретерэктомия ассоциирована с уменьшением объёма операционной кровопотери. потребности в обезболивании, укорочением периода госпитализации и реабилитации и хорошим косметическим эффектом. При коротких сроках наблюдения онкологические результаты лапароскопических операций соответствуют таковым при использовании открытого доступа.
В последние годы отмечают тенденцию к увеличению доли органосохраняющих операций у больных опухолями верхних мочевыводящих путей. Сохранение почки может быть рекомендовано пациентам с небольшими высокодифференцированными поверхностными опухолями, а также больным с двухсторонним поражением, единственной почкой и высоким риском терминальной почечной недостаточности после нефруретерэктомии.
Резекция мочеточника с уретероцистоанастомозом показана пациентам с опухолями дистального отдела мочеточника. Частота местных рецидивов после органосохраняющего лечения опухолей лоханки почки и мочеточника достигает 25%.
Уретероскопическое вмешательство считают методом выбора при небольших высокодифференцированных поверхностных опухолях всех отделов верхних мочевыводящих путей. Объём операции может заключаться в лазерной вапоризации, трансуретеральной резекции, коагуляции и аблации опухоли. Общие требования к уретероскопическим вмешательствам: обязательное получение ткани опухоли для гистологического исследования, бережное отношение к интактной слизистой оболочке мочевыводящих путей во избежание развития стриктур (предпочтительнее использование лазера, а не электрохирургического инструментария), дренирование мочевого пузыря и, по показаниям, верхних мочевыводящих путей со стороны операции для обеспечения адекватного оттока мочи.
Альтернативой нефруретерэктомии при опухолях почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника могут служить перкутанные нефроскопические оперативные вмешательства. Перкутанный доступ позволяет использовать эндоскопы значительного диаметра, что даёт возможность улучшить визуализацию. Это позволяет удалять опухоли большего размера, а также осуществлять более глубокую резекцию, чем при уретеропиелоскопии. Для осуществления перкутанного доступа выполняют пункцию чашечно-лоханочной системы с последующей дилатацией хода. По сформированному свищу проводят нефроскоп, выполняют пиелоуретероскопию. биопсию и/или резекцию/аблацию опухоли под контролем зрения. Недостаток метода - риск опухолевого обсеменения нефроскопического хода и развития рецидива. Частота рецидивирования зависит от степени анаплазии опухоли и составляет 18% при G1,33% - при G2,50% - при G3.
Противопоказания к оперативному лечению опухолей лоханки почки и мочеточника - активное инфекционное заболевание, нескорректированный геморрагический шок, терминальная почечная недостаточность, тяжёлые сопутствующие заболевания, а также диссеминация опухолевого процесса.
Консервативное лечение опухолей лоханки почки и мочеточника
В рандомизированных исследованиях у больных локализованными и местно-распространёнными опухолями верхних мочевыводящих путей эффективность лекарственного лечения в неоадъювантном и адъювантном режимах в отношении времени до прогрессироания и выживаемости не доказана.
После эндоскопических операций при множественных, двухсторонних и/или низкодифференцированных поверхностных опухолях (Та, Т1) и carcinoma in situ верхних мочевыводящих путей можно проводить адъювантную терапию, заключающуюся в местных инстилляциях цитостатиков (митомицин С, доксорубицин) или вакцины Mycobacterium tuberculosis (БЦЖ). Возможно введение данных препаратов через нефростому, по мочеточниковому или уретральному катетеру (у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом). Обычно инсталляции требуют госпитализации для контроля объёма и темпа перфузии с целью предотвращения системной абсорбции препаратов.
БЦЖ содержит ослабленный штамм Mycobacterium tuberculosis. В небольшой доле наблюдений использование вакцины БЦЖ ассоциировано с риском развития БЦЖ-сепсиса. Для предотвращения системных осложнений вакцинотерапию не назначают при гематурии. Частота местных рецидивов после адъювантных ретроградных инсталляций БЦЖ составляет 12,5-28,5% при сроках наблюдения 4-59 мес.
Адъювантная внутриполостная терапия митомицином С (ретроградные инсталляции после эндоскопической резекции) ассоциирована с риском локального рецидивирования, достигающим 54% при медиане наблюдения 30 мес. При использовании доксорубицина данный показатель составляет 50% при сроках наблюдения 4-53 мес.
Для оценки результатов и выявления оптимальных режимов адъювантной терапии при поверхностных уротелиальных опухолях необходимо проведение рандомизированных исследований.
Больным местно-распространёнными опухолями верхних мочевыводящих путей группы высокого риска (Т3-4, N+) можно проводить адъювантную химиотерапию в режиме гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8-й дни), цисплатин (70 мг/м- во 2-й день) (GC) или химиолучевую терапию (химиотерапия в режиме GC и облучение ложа удалённой опухоли).
В случаях массивных опухолей, вероятность радикального удаления которых низка, возможна попытка проведения неоадъювантной химиотерапии в том же режиме. Эффективность неоадъювантной и адъювантной химиотерапии при опухолях лоханки и мочеточника не доказана.
До недавнего времени стандартным методом лечения неоперабельных местно-распространённых и диссеминированных опухолей верхних мочевыводящих путей была химиотерапия по схеме MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), умеренно увеличивавшая выживаемость при выраженном токсическом действии. Эффективность комбинации GC по частоте ремиссий, времени до прогрессирования и выживаемости сопоставима с таковой при применении MVAC при меньшей токсичности. В связи с этим, в настоящее время GC считают стандартом химиотерапии 1-й линии при распространённых уротелиальных опухолях верхних мочевыводящих путей. Проводят исследования, направленные на изучение эффективности сорафениба (таргетный агент, мультикиназный ингибитор) для лечения опухолей лоханки почки и мочеточника.
[Осложнения лечения опухолей лоханки почки и мочеточника
Осложнения оперативного лечения опухоли лоханки почки и мочеточника в объёме нефруретерэктомии - кровотечение, инфекционные осложнения, послеоперационная грыжа. Уретероскопнческие операции ассоциированы с риском таких специфических осложнений, как перфорация и стриктура мочеточника. Перкутанные нефроскопические вмешательства могут осложниться пневмотораксом, кровотечением, а также опухолевым обсеменением нефроскоппческого канала. Осложнениями внутриполостных инсталляции цитостатиков могут стать местные воспалительные реакции, гранулоцитопения и сепсис как следствие превышения перфузионного давления и абсорбции препарата. Системная химиотерапия ассоциирована с гематологической (нейтропения, тромбоцитопения, анемия) и негематологической (повышение концентрации азотистых шлаков, тошнота, рвота, алопеция) токсичностью.
Дальнейшее ведение
Частота контрольных обследований при наблюдении может варьировать в зависимости от стадии заболевания, степени анаплазии опухоли и вида проведенного лечения опухолей лоханки почки и мочеточника. Более тщательный контроль необходим в случаях недифференцированных новообразований на поздних стадиях, а также после органосохраняющего лечения опухоли лоханки почки и мочеточника.
Стандартный режим наблюдения включает цистоскопию, цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенографию лёгких. В связи с низкой диагностической эффективностью цитологического исследования мочи при рецидивах опухолей верхних мочевыводящих путей можно использовать новые маркёры уротелиального рака, такие как FDP (продукты деградации фибриногена), ВТА (мочепузырный опухолевый антиген). Чувствительность методов выявления рецидивов опухолей лоханки и мочеточника составляет 29.100 и 50%, специфичность - 59,83 и 62% соответственно.
Пациентам, перенёсшим органосохраняющие вмешательства, также выполняют уретеропиелоскопию на стороне поражения. При невозможности проведения эндоскопического исследования можно провести ретроградную уретеропиелографию. Чувствительность и специфичность методов в отношении выявления рецидивов составляют 93,4 и 71.7%. 65.2 и 84,7% соответственно.
Контрольное обследование проводят каждые 3 мес в течение первого года, каждые 6 мес в течение 2-5 лет. далее ежегодно.