Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ожог 2 степени
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Когда ставится диагноз – ожог 2 степени, это означает, что повреждения кожного покрова затронули не только верхний роговой слой эпителия, но и подлежащие эпидермальные слои (элеидиновый, зернистый, шиповатый), но клеток базального слоя разрушение не коснулось.
И хотя ожог 2 степени по глубине повреждения тканей признан травмой средней тяжести, но, когда его площадь превышает размер ладони человека (т.е. 1% всей поверхности кожи), рекомендуется обращаться к врачу. Следует иметь в виду, что даже меньший по размерам ожог 2 степени у ребенка или у пожилого человека может быть очень серьезным.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По данным обзора Global Burden of Disease, в 2013 году 35 млн. людей по всему миру получили ожоговые травмы (без указания степени тяжести). Это привело к госпитализации почти 3 млн. людей и 238 тыс. умерших.
Эксперты выяснили, что наиболее распространенными причинами ожогов являются: огонь (44%), ошпаривания (33%), горячие объекты (9%), электричество (4%), химические вещества (3%). При этом большую часть (69%) ожогов люди получают у себя дома, а также на работе (9%).
Ожог кипятком 2 и 3 степени и другими горячими жидкостями – наиболее распространены у детей в возрасте до пяти лет; в США, Канаде, странах Европы и в Австралии на долю детских ожогов приходится около двух третей всех ожоговых травм. А контакт с горячими предметами является причиной около 25% всех ожогов в детском возрасте.
Химические вещества вызывают 2-11% всех ожогов, но при этом дают практически 30% всех смертельных случаев. Причины двух третей летальных исходов связаны с развитием септикопиемии и септикоцемии.
Причины ожога 2 степени
Ключевые причины ожога 2 степени – повреждающее воздействие на кожные покровы различных частей тела высоких температур (открытого огня) или контакта кожи с нагретыми до высокой температуры предметами, паром, кипящими или очень горячими жидкостями, а также агрессивными химическими веществами или излучениями.
По типу воздействующего источника различают такие виды ожогов: термический ожог 2 степени (ожог огнем 2 степени, ожог кипятком 2 степени и др.), химический ожог 2 степени (кислотой, щелочью или солями тяжелых металлов), а также лучевой ожог кожи. Правда, солнечные ожоги 2 степени бывают редко: как правило, это поверхностные ожоги 1 степени. Но при очень светлой коже, особенно у блондинов и рыжеволосых, вторая степень ожога УФ-лучами может быть следствием неумеренного пользования солярием.
Как отмечают специалисты, ожог 2 степени у ребенка в возрасте от года до трех лет является следствием ошпаривания кипятком более чем в 65 случаях из 100.
Термическими или химическими чаще всего бывают ожог руки 2 степени – в том числе, ожог кисти 2 степени и ожог ладони 2 степени. Несмотря на то, что на ладонях эпидермис более толстый и плотный (из-за более высокого содержания кератинового белка DKK1, секретируемого фибробластами дермы), обширный ожог ладони 2 степени – чрезвычайно болезненная травма, так как на ладонных поверхностях кистей руки и на подушечках пальцев сосредоточено самое большое число нервных рецепторов.
Ожог ноги 2 степени или только ожог стопы 2 степени также чаще всего термические, и факторы риска здесь те же самые: неосторожное обращение с кипятком или раскаленным маслом (приводящее к ошпариванию), открытым огнем, незащищенными нагревательными приборами или агрессивными жидкостями.
Ожог лица 2 степени можно получить кипятком или паром, кислотой или щелочью, кварцевой лампой или электросваркой. Данное повреждение кожи может произойти при неправильно проводимой процедуре химической чистки кожи лица, для которой используются фенолсодержащие вещества. Случаются ожоги кожи лица йодом, перекисью водорода, перманганатом калия; не исключается ожог от бодяги 2 степени при использовании ее порошка в качестве средства для очистки кожи.
По клинической статистике, ожог глаз 2 степени возникает из-за неосторожного обращения с химическими веществами, горючими жидкостями или взрывоопасными или легковоспламеняющимися предметами.
Ожог пищевода 2 степени – с повреждением не только слизистой оболочки, но и мышечных тканей его стенок – результат проглатывания концентрированных кислот, щелочей, содержащих фенол жидкостей и т.п. Подробнее в публикации – Химические ожоги пищевода
[7]
Патогенез
Локальные процессы, которые происходят в тканях под воздействием гипертермии или химических веществ, обусловливают патогенез ожогового повреждения.
Вблизи центра воздействия образуется зона коагуляции: белковые клетки эпидермиса начинают терять свою гетерополимерную структуру вследствие денатурации. В данной зоне происходит необратимый некроз, степень которого зависит как от температуры (или концентрации химического вещества), так и от длительности воздействия.
Кроме того, разрушение клеточных мембран заставляет клетки терять калий и впитывать воду и натрий из межклеточного матрикса. А повышенная проницаемость стенок сосудов приводит к увеличению количества межклеточной жидкости, что дает значительный отек при ожоге 2 степени.
Непосредственно вокруг некроза появляется зона ишемии, в которой из-за повреждения капилляров резко уменьшается кровоток, и клетки страдают от недостатка кислорода. При отсутствии адекватной медицинской помощи ишемическая зона может прогрессировать до полного некроза.
На периферии ожога находится третья зона – зона гиперемии с обратимым увеличением кровотока и воспалением, которое развивается, когда активизируются Т-клетки, лейкотриены, нейтрофилы, тромбоциты, моноциты и т.д.
Симптомы ожога 2 степени
Симптомы ожога 2 степени – это боль, покраснение, отечность, сильная болезненность кожи на ощупь, а также волдыри. При этом самые первые признаки проявляются жгучей болью и эритемой обожженного участка.
Главный отличительный признак ожога 2 степени – отслоение верхнего слоя эпидермиса и быстрое образование под ним одного или нескольких волдырей, заполненных прозрачным желтоватым экссудатом. Спустя пару дней с момента получения травмы жидкость в полости пузырей мутнеет: к ней примешиваются нерастворимый денатурированный белок и погибшие лейкоциты. Волдыри могут подтекать и самопроизвольно вскрываться, и тогда обнажается эрозированная ярко-розовая или красная область ожога, которая выглядит мокрой и блестящей.
По словам специалистов, когда площадь ожога значительная, то из-за нарушения терморегулирующей функции кожи температура при ожогах 2 степени может подниматься, и у пациентов отмечается лихорадка.
При инфицировании цвет обожженной области изменяется до пурпурного, окружающая кожа горячая на ощупь и припухшая, из раны может сочиться зеленоватая сукровица с гноем.
Солнечные ожоги 2 степени проявляются отчетливой гиперемией кожи и ее контактной болезненностью, а пузыри и припухлость близлежащих к ним участков появляются чуть позже. У многих при такой степени повреждения кожи солнечными лучами отмечаются ухудшение самочувствия с тошнотой и повышением температуры тела.
Осложнения и последствия
Любой ожог приводит к снижению активности системы тканевых макрофагов из-за недостатка фибронектина – адгезивного гликопротеина внеклеточного матрикса, синтезируемого клетками эпителия. Без него фагоциты не могут связываться с клетками патогенных бактерий, чтобы затем уничтожить их путем фагоцитоза. Вот почему у ожоговых пациентов резко ослабевает тканевый иммунитет.
Врачи-комбустиологи утверждают, что наиболее распространенные осложнения ожогов связаны с микробной инвазией ожоговой раны, а ее результатом является инфицированный ожог 2 степени, при котором могут развиваться подкожная флегмона и стрептококковая или стафилококковая пиодермия.
Шрамы и рубцы ожогов 2 степени могут быть отягчающим последствием ожогов конечностей (особенно кистей и стоп), так как рубцовая ткань – за счет образования суставных и сухожильных контрактур – может ограничить их подвижность. А рубцы после ожогов на лице приводят к значительным косметическим дефектам.
При достаточно большой ожоговой площади (до 20-25%) опасные для жизни пострадавшего последствия обусловлены дегидратацией: организм теряет жидкость, о чем говорят такие признаки, как жажда, головокружение (особенно при смене положения тела), сухость кожи и снижение диуреза.
Как заживают ожоги 2 степени?
Если ожоговая рана не инфицирована (что является наиболее благополучным вариантом), то под образовавшимся на ее поверхности струпом активизируется синтез полипептидных факторов роста, который инициирует ускоренное развитие ростовых клеток базальной мембраны, то есть запускается восстановление кожи после ожога 2 степени или репаративная регенерация.
При этом этапы заживления ожога 2 степени включают клеточную регенерации путем пролиферации, а затем дифференцировку камбиальных клеток в кератиноциты, фибробласты, меланоциты и др. На это уходит в среднем 10-12 суток. Завершается эпителизация формированием нового рогового слоя эпидермиса. В данном варианте шрама не остается, и через некоторое время участок кожи с измененной пигментацией на месте ожога принимает практически обычный вид.
Иначе заживает инфицированный ожог 2 степени, сопровождаемый гнойным некрозом и воспалением. На месте некроза после очищения раны от отмерших тканей образуется струп, под которым происходит образование грануляционной ткани: в течение двух-трех недель она заполняет дефект кожи. По структуре грануляционная ткань является фиброзной; затем она преобразуется в зрелую соединительную ткань, состоящую из волокон фибриллярного белка коллагена. Поэтому при инфицировании обожженных поверхностей кожи образуются шрамы и рубцы ожогов 2 степени.
Диагностика ожога 2 степени
Диагностика ожога 2 степени осуществляется путем визуально обследования места травмы и уточнения ее локализации и происхождения.
В результате врач должен определить степень ожога (то есть глубину повреждения тканей) и его общую площадь – в процентном отношении ко всей поверхности кожного покрова. Оцениваются интенсивность болевого синдрома, уровень отечности тканей и признаки инфекции. От совокупности данных клинических факторов будет зависеть тактика лечения и профилактика возможных осложнений.
При значительной поверхности ожога 2 степени берутся анализы крови (полный клинический), а также развернутый анализ мочи для объективной оценки общего гомеостаза.
Инструментальная диагностика с помощью офтальмоскопа применяется при ожогах глаз, а рентген ЖКТ необходим, когда предполагается ожог пищевода.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
Задача, которую выполняет дифференциальная диагностика – отличить ожог 2 степени от ожога степени 3А, при котором тоже появляются пузыри.
К кому обратиться?
Лечение ожога 2 степени
У взрослых и детей старше пяти лет лечение ожога 2 степени площадью >15%, а также занимающий свыше 5% кожного покрова ожог 2 степени у ребенка до пяти лет и взрослого старше 60 проводится в лечебном учреждении. Любые ожоги 2 степени таких областей, как руки, ноги, лицо (особенно глаза), пах, тоже требуют госпитализации. В больнице обязательно делается противостолбнячный укол и проводится обезболивание.
Первая помощь при ожогах 2 степени
Следует соблюдать последовательность действий, которые включает первая помощь при ожогах 2 степени:
- без промедления прекращается действие поражающего агента или контакт с источником термического и любого другого ожога и вызывается неотложка;
- проводится охлаждение обожженного участка холодной водой (+16-17°C) – в течение четверти часа (использовать лед и воду ниже +10°C нельзя);
- если ожог химический, точно так же (большим объемом проточной водой t +12-15°C) смывается жидкое химическое вещество (серную кислоту сначала высушивают сухой тканью); порошкообразное химическое вещество сначала удаляется сухим способом. Больше информации в статье – Что делать при химическом ожоге
- принимается любое обезболивающее средство в таблетках;
- на ожоговую поверхность накладывается сухая стерильная повязка, обширная зона поражения закрывается стерильными марлевыми салфетками;
- если у пострадавшего нет рвоты, его поят водой с добавление поваренной соли (половина чайной ложки на 0,5 л).
Лечение начинается с очистки ожоговой поверхности водой и обработки антисептиками:2-3% раствором перекиси водорода или фурацилина, раствором хлоргексидина или мирамистина. А неповрежденную кожу по периметру ожога дезинфицируют спиртосодержащими средствами.
Небольшие пузыри, образующиеся при ожоге 2 степени, не вскрываются, а большие – стерильным инструментом должен вскрывать врач. После выхода экссудата на поврежденное место (прикрытое отслоившимся эпителием) наносятся лекарства и накладывается повязка. Удаление отслоившейся кожи, которая служила наружной стенкой ожогового волдыря, также производится хирургом – при условии помутнения экссудата. Какие-либо самостоятельные манипуляции с ожоговыми пузырями категорически противопоказаны из-за высокого риска развития нагноительного процесса.
Лечение ожога 2 степени после вскрытия пузыря предполагает использование противомикробных препаратов и средств, способствующих репарации кожи.
Антибиотики при ожогах 2 степени незначительных размеров назначаются местно – нанесением прямо на раневую поверхность или на повязку.
Сразу следует подчеркнуть, что в современной комбустиологии применяются мази от ожогов 2 степени не с вазелиновой основой, а на основе высокомолекулярных гидрофильных гомополимеров (ПЭО).
В качестве эффективного средства зарекомендовали себя:
- Антибактериальная противовоспалительная мазь Левомеколь при ожогах 2 степени, содержащая хлорамфеникол (левомицетин) и регенерирующее средство метилурацил; препарат наносят на обожженное место или накладывают пропитанную им повязку (раз в день).
- Комбинированная мазь Левосин (с левомицетином, сульфадиметоксином, метилурацилом и анестетиком тримекаином).
- Противомикробная мазь с сульфадиазином серебра (Сульфадиазин, Сульфагин, Дермазин, Аргосульфан). Препарат не используется при значительном выделении экссудата и проблемах с почками и печенью, детям до трех месяцев и беременным. Возможно побочное действие в виде аллергии, снижении уровня лейкоцитов, воспаления почек и тканевого некроза.
- Мазь со стрептоцидом и нитазолом Стрептонитол и 0,1% гентамициновая мазь (используются при инфицированных ожогах один-два раза в течение суток).
Список, включающий лекарства наружного применения для улучшения трофики тканей и стимулирования восстановления кожи, возглавляет мазь Пантенол при ожогах 2 степени – на основе провитамина В5 декспантенола. Данное средство также выпускается в форме противоожогового аэрозоля Пантенол. Больше информации – Мазь от ожогов
Ожог глаз 2 степени офтальмологи лечат комплексно, в том числе с помощью таких глазных капель, как Окомистин (Офтамирин) и Тиотриазолин.
[15],
Уход за ожогом 2 степени
Главное, чего требует уход за ожогом 2 степени – соблюдать правила антисептики для минимизации присоединения вторичной инфекции.
Многих интересует, можно ли мыть ожог 2 степени? Если при неосложненных ожогах не рекомендуется часто менять повязки (достаточно делать это через каждые 5-6 дней), то о мытье ожоговой поверхности речи быть не может. Это касается и случаев, когда у пациента ожог инфицированный.
Оптимальным считается смена повязки (с обработкой повреждения антисептиками и наложением следующей дозы мази) после того, как она стала влажной. Облегчают уход за ожогом и способствуют снижению риска его инфицирования специальные антибактериальные абсорбирующие повязки при ожогах 2 степени (и 3 степени) – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (в том числе в виде перчаток – чтобы эффективнее лечить ожог кисти или ладони).
При каждой смене любой повязки должен производиться осмотр раны и оценка ее состояния, так как появившееся гнойное воспаление не исключает того, что потребуется оперативное лечение.
Оперативное лечение
Чтобы избежать масштабного нагноения и попадания продуктов некроза погибших тканей в системный кровоток, а также чтобы восстановление кожи после ожога 2 степени проходило максимально физиологично, проводят хирургическую санацию ожоговой поверхности – некрэктомию.
Оперативное лечение при данных ожогах – это послойное удаление омертвевших тканей, к которому чаще всего прибегают при обширных ожоговых повреждениях кожи (более 15-20%).
При необходимости одновременно производят закрытие раны с помощью дермо-эпидермальных аутотрансплантатов, а для стимулирования процессов ее эпителизации и репарации кожи используют ксенотрансплантаты.
Гомеопатия, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапия
При назначении гомотоксических средств учитываются конституциональный тип и характер человека; по поводу ожогов мало кто обращается к гомеопатам. Гомеопатия для лечения ожогов 2 степени рекомендует такие средства, как Arnica 30 (арника горная), Aconit 30 (аконит), Cantharis 30 (вытяжка из шпанской мушки, принимается внутрь через каждый час до исчезновения болевого синдрома), Sulphuricum acidum 30 (серная кислота) и Urtica urens (экстракт крапивы жгучей).
Также может быть использована противовоспалительная и обезболивающая гомеопатическая мазь Траумель С при ожогах 2 степени, которая наносится на заживающую рану под повязку (но она может вызывать гиперемию кожи и зуд).
Врачи применяют физиотерапевтическое лечение в случае обширных по площади ожогов. Основные методы включают магнитотерапию, КВЧ-терапию, локальную гипероксигенацию и баротерапию. При послеожоговых рубцах используют талассотерапию, при контрактурах – массаж и ЛФК.
Рекомендуется дополнительно принимать витамины А, С и Е. Первые два способствуют выработке коллагена; витамин С снижает потребность тканей в жидкости и помогает убирать отечность; витамин Е (400-800 МЕ в день) способствует заживлению.
Лечение ожогов 2 степени в домашних условиях
Лечение ожогов 2 степени в домашних условиях возможно только при небольших участках поражения. Так что, если ошпаренный палец лечится дома, то ожог кисти – амбулаторно, а ожог всей руки – в больнице.
Лекарства и принципы ухода за ожоговой раной те же самые. Правда, некоторые рекомендуют народное лечение с помощью капустных листьев, тыквенных, картофельных (со сметаной) или морковных компрессов. Также советую мазать ожог сырым яичным белком или посыпать порошком из яичной скорлупы…
Целесообразнее проводить лечение травами и такими лекарственными растениями, как алоэ, каланхоэ и золотой ус.
Незначительные ожоги можно лечить с помощью компрессов с отварами календулы, подорожника, зверобоя, кипрея (иван-чая), горца змеиного, таволги, листьев брусники (столовая ложка на стакан воды). Однако на открытую рану травяные компрессы не делают. Можно прикладывать распаренную кипятком сухую ламинарию (морскую капусту) при солнечных ожогах.
Обожженную поверхность несколько раз в день орошают соком листьев алоэ, каланхоэ, золотого уса или растворами мумие и прополиса.
Питание при ожогах 2 степени
Ключевые правила, на которых базируется питание при ожогах: достаточное количество жидкости (1,5 л в день) и пища, богатая белками.
Питание является одним из основных компонентов восстановления для пациентов с ожоговыми травмами. При ожогах – из-за потерь белка через ожоговую рану – возрастает потребность в белках. По расчетам экспертов-диетологов, необходимо ежедневно употреблять 1,5-2 г белка на килограмм массы тела, то есть не менее 25% дневного количества калорий. Продукты с высоким содержанием белка включают мясо, птицу, рыба, орехи, семена, молочные продукты и яйца.
В рационе должно быть достаточно углеводов: во-первых, это источник глюкозы (стимулирующей синтез фибриллярных белков), а, во-вторых, углеводы предотвращают использование мышечного белка в качестве источника энергии.
Жиры – масло, сливки, жирная рыба – необходим в питании при ожогах, чтобы обеспечить организм необходимыми жирными кислотами. Но жиров не должно быть больше 30% дневного количества калорий, так как их избыток может ослабить иммунную систему.
Дополнительно о лечении
Профилактика
Возможна ли профилактика ожоговых травм? Теоретически возможна – при неукоснительном соблюдении всеми правил техники безопасности на производстве и в быту. Но на практике часто мама орудует на кухне у горящей плиты, а рядом находится маленький ребенок. Или емкости с опасными веществами стоят там, где их может взять тот же ребенок и открыть крышку – просто так, из любопытства…
Прогноз
Конечно, при поражении свыше 10% кожи после обращения в медучреждение вы получите не только адекватное лечение, но и больничный при ожоге 2 степени.
Но учтите, что прогноз при ожогах считается благоприятным только при 30% поражения кожи, до 60% – условно-благоприятный, а все, что выше (а у детей – выше 40-45%) – проблематичный и неблагополучный.