Паническое расстройство с агорафобией или без агорафобии

Патогенез панического расстройства с агорафобией или без агорафобии

Хотя патогенез панического расстройства во многом остается неясным, существует несколько теорий. Об этом заболевании известно больше, чем о каком-либо другом расстройстве, обсуждаемом в данной главе. В следующих разделах рассмотрены современные теории, которые имеют отношение к лечению панического расстройства (с агорафобией или без нее).

Респираторные теории панического расстройства

Одна из теорий предполагает, что спонтанная паническая атака представляет собой своего рода «аварийную» реакцию, возникающую в ответ на сбой в регуляции дыхания. Согласно этой теории, паническая атака провоцировалась недостаточностью дыхания через активацию гипотетического «центра удушья» в мозге. Нейроанатомическая модель связывала развитие панической атаки с гиперактивацией стволовых структур, что отражалось в изменении дыхательных функций, дисфункции норадренергической и серотонинергической систем. Согласно этой модели, остальные проявления панического расстройства связаны с нарушением функционирования других отделов мозга: например, тревога ожидания - с дисфункцией лимбических структур (к примеру, миндалин), а ограничительное поведение - с нарушениями в префронтальной коре.

Респираторные теории базируются на ряде хорошо известных данных, отмеченных при исследовании взрослых больных с паническим расстройством. Во-первых, жалобы на недостаточность дыхания - одна из важнейших составляющих клиники панической атаки. Во-вторых, у лиц с заболеваниями органов дыхания, страдающих одышкой, отмечаются более выраженные паникоподобные симптомы, чем у больных без одышки. В третьих, у взрослых больных с паническим расстройством чаще наблюдается усиленная тревожная реакция при воздействии агентов, стимулирующих дыхательный центр, например, углекислого газа, лак-тата натрия, а также доксапрама, стимулятора каротидных телец. Наконец, усиленная тревожная реакция находит отражение в физиологии дыхания: панические атаки сопровождаются выраженным увеличением вентиляции. У больных с паническим расстройством обнаружен целый ряд нарушений нейрогенной регуляции дыхания, в том числе гипервентиляция и «хаотическая вентиляция» при исследовании дыхания в специальной камере. Хотя остается неясным, в какой мере эти дыхательные нарушения связаны с выраженностью тревоги, тот факт, что аналогичные изменения выявляются и во сне, свидетельствует о том, что они зависят не только от когнитивных факторов.

Респираторная модель панического расстройства нашла применение в терапии этого состояния. Препараты, которые эффективно блокируют панические атаки, индуцированные стимуляцией дыхательного центра, эффективны и при обычных панических атаках, в то время как препараты, эффективные при генерализованном тревожном расстройстве (но не при паническом расстройстве), не блокируют панические атаки, индуцированные стимуляцией дыхательного центра. Существуют данные о наследственном характере нарушений регуляции дыхания. У психически здоровых родственников больных с паническими атаками выявлена патологическая реакция на вдыхание углекислого газа. Учитывая надежность и хорошую воспроизводимость отмеченных результатов, исследователи продолжают исследовать связь между паническим расстройством и регуляцией дыхания.

Вегетативные теории панического расстройства

Предположения о тесной связи между вегетативной нервной системой и паническим расстройством высказывались довольно давно. В более ранних исследованиях была отмечена тенденция к ускорению сердечного ритма у больных с паническим расстройством, особенно в условиях лаборатории. Этот результат объясняли влиянием личностной тревоги на статус пациента, поскольку подобные изменения сердечной деятельности реже обнаруживались в естественных условиях. Более поздние исследования были основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Эти данные подтверждают, что паническое расстройство может возникать вследствие тонкой дисфункции симпатической нервной системы, парасимпатической нервной системы или нарушения взаимодействия между ними.

Наиболее надежные доказательства парасимпатической дисфункции у больных паническим расстройством были получены при изучении вариабельности сердечного ритма. Хотя результаты этих исследований не всегда совпадали, у взрослых больных с паническим расстройством отмечена тенденция к редукции высокочастотной составляющей спектральной мощности вариабельности кардиоинтервалов, свидетельствующая о дефиците парасимпатического влияния. Однако значительно чаще при изучении вариабельности кардиоинтервалов выявляются признаки нарушения баланса между симпатической и парасимпатической системами с преобладанием симпатического влияния. Паническое расстройство связано с увеличением соотношения мощности низкочастотных и высокочастотных составляющих вариабельности кардиоинтервалов. Это увеличенное соотношение особенно очевидно в ситуациях, когда усиливается симпатическая активность, например, при ортостатической пробе или введении йохимбина. Предварительные данные свидетельствуют о том, что ускорение сердечного ритма при панической атаке обусловлено ослаблением парасимпатических влияний.

Однако значимость этих находок весьма существенно ограничивает их неспецифичность. Признаки ослабления парасимпатических влияний при анализе вариабельности сердечного ритма выявляются не только при паническом расстройстве, но и при других психических заболеваниях, например, большой депрессии или генерализованном тревожном расстройстве.

Роль норадренергической системы при паническом расстройстве исследуется и с помощью нейроэндокринологических методов. Наиболее доказательные результаты получены с помощью клонидина - селективного агониста альфа2-адренорецепторов. У взрослых больных с паническим расстройством обнаружено сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина, что указывает на снижение чувствительности гипоталамических альфа1-адренорецепторов. Поскольку такой ответ сохраняется на фоне успешного лечения панического расстройства, его можно считать маркером предрасположенности к этому заболеванию. У больных с паническим расстройством выявляется также увеличение артериального давления и уровня 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля (MHPG) в ответ на введение клонидина. Полученные данные могут свидетельствовать о нарушении функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обусловленном нарушением ее взаимодействия (разобщением) с норадренергической системой. Данные клонидинового теста свидетельствуют о нарушении функционирования норадренергической системы, причем скорее по типу дизрегуляции, а не по типу гиперактивности или гипоактивности.

При паническом расстройстве наблюдается более хаотичная MHPG-реакция в ответ на стимуляцию альфа2-адренорецепторов, но на фоне успешного лечения происходит восстановление нормальной реакции в виде снижения уровня MHPG в ответ на введение клонидина. Взрослые пациенты с паническим расстройством обнаруживают увеличение тревоги в ответ на йохимбин и агонисты альфа2-адренорецепторов, стимулирующие locus ceruleus. Эти данные, также как и результаты исследования вариабельности сердечного ритма, свидетельствуют о возможной роли нарушений вегетативной регуляции в патогенезе панического расстройства.

Однако приведенные результаты также не вполне специфичны: сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина выявляется не только при паническом расстройстве, но и при большой депрессии, генерализованном тревожном расстройстве и социальной фобии. Более того, у взрослых больных с посттравматическим стрессовым расстройством отмечается усиленная тревожная реакция на йохимбин, в то время как при большой депрессии и генерализованном тревожном расстройстве выявляется нормальная реакция на йохимбин.

Серотониновые теории панического расстройства

Наиболее убедительные данные о роли серотонина в патогенезе панического расстройства получены в фармакологических исследованиях. Отдельные сообщения ряда исследователей о том, что больные с паническим расстройством предрасположены к развитию тревоги в начале лечения селективными ингибиторами обратного захвата, в последующем подтвердились в более систематических исследованиях.

Хотя результаты не всегда совпадали, исследование нейроэндокринных реакций в ответ на введение серотонинергических препаратов, таких как фенфлюрамин, изапирон, мета-хлорфенилнинеразин (мХФП), выявили у больных с паническим расстройством определенные изменения. Наиболее впечатляющим результатом было изменение секреции кортизола в ответ на введение фенфлюрамина и мХФП. У больных с паническим расстройством выявлено также изменение содержания связанного с серотонином белка тромбоцитов, хотя эти результаты были противоречивы. Высказано предположение о связи панического расстройства с выработкой аутоантител ксеротонину.

В некоторых исследованиях, посвященных роли серотонина в патогенезе панического расстройства, подчеркивалось значение взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами. В частности, тесные взаимоотношения между серотонинергической и норадренергической системами позволяют предположить наличие связи между дисфункцией серотонинергической системы и нарушением вегетативной регуляции при паническом расстройстве. Таким образом, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут уменьшать симптомы панического расстройства опосредованно, через влияние на норадренергическую систему. Доказательством этого может служить тот факт, что флуоксетин, являющийся селективным ингибитором обратного захвата серотонина, способен нормализовать хаотичную MHPG-реакцию на введение клонидина у больных с паническим расстройством.

Условно-рефлекторная теория панического расстройства

Выработка условно-рефлекторной фобической реакции у подопытных животных позволяет создать лабораторную модель тревоги. Для этого нейтральные условные стимулы (например, вспышка света или звук) подавались в паре с негативными или безусловными стимулами, например, ударом током. В результате в ответ на условный стимул возникала та же физиологическая и поведенческая реакция, что и на безусловный стимул. Изучен нейрональный круг, связанный с выработкой этого условного рефлекса. Этот круг включает соматосенсорные пути, следующие от экстерорецепторов к таламусу и центральному ядру миндалины. Центральное ядро миндалины получает также корковые проекции, способные регулировать функционирование подкоркового круга, который, главным образом, обеспечивает выработку условно-рефлекторной фобической реакции. Определенное значение имеют проекции из гигшокампальной области и префронтальной коры. Предполагают, что любая тревожная реакция, в том числе и паническая атака, возникает в результате взаимодействия миндалины со стволовыми структурами, базальными ганглиями, гипоталамусом и корковыми путями.

Теория условно-рефлекторного страха была предложена применительно к паническому расстройству LeDoux (1996). Согласно этой теории, внутренние стимулы (например, повышение артериального давления или изменение дыхания) рассматриваются как условные стимулы, способные запускать паническую атаку. Таким образом, паническая атака может возникать в результате активации нервных путей, обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций. Клинические исследования свидетельствуют, что мозговые структуры, обеспечивающие реализацию условно-рефлекторной фобической реакции у подопытных животных, могут быть задействованы и у человека. Эта теория была подтверждена и данными нейровизуализации, которая выявила у больных с паническим расстройством признаки дисфункции структур, проецирующихся на миндалину, в частности префронтальной коры и гиппокампа. Тот факт, что на основе дыхательной и физиологической реакции на вдыхание углекислого газа можно выработать условный рефлекс, также свидетельствует в пользу данной модели. Агорафобию также можно рассматривать как форму условно-рефлекторной фобической реакции, при этом панические атаки играют роль безусловного стимула при формировании страха. Для изучения механизмов развития панических атак была предложена модель аффективно усиленного стартл-рефлекса, однако результаты исследования оказались неоднозначными.

[6], [7], [8], [9]

Когнитивные теории панического расстройства

Большинство специалистов признают существование сильного биологического компонента, лежащего в основе панических атак, но они расходятся во взглядах на причины этого состояния. Некоторые считают, что причиной могут быть когнитивные факторы.

Предполагают, что на развитие панических атак влияет целый ряд когнитивных факторов. Отмечено, что больным с паническим расстройством свойственны повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что лица с тревожной чувствительностью сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой. В то же время эта теория не получила существенного подтверждения в экспериментах с биологической обратной связью, когда испытуемые получали возможность контролировать свои физиологические показатели, например, ритм сердца.

Согласно другой, близкой к упомянутой выше теории, у больных с паническим расстройством отмечается тенденция к «катастрофизации» (катастрофическому мышлению), особенно в ситуациях, которые они не в состоянии полностью контролировать. Эту теорию подтверждают исследования, свидетельствующие о том, что обучение контролю над ситуацией влияет на чувствительность к стимулам, провоцирующим панические атаки.

Согласно некоторым теориям, опыт разлуки с близким человеком, особенно в детстве, предрасполагает к развитию панического расстройства. В пользу этих теорий свидетельствуют данные ряда исследований, которые, однако, не всегда удавалось воспроизвести. В одном из недавних исследований отмечено, что разлучение с человеком, олицетворявшим безопасность, влияет на возникновение панических атак в ответ на вдыхание углекислого газа. Таким образом, имеется тенденция к интеграции современных версий когнитивных теорий и описанных выше биологических теорий.

[10], [11], [12], [13], [14]