Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Перелом лодыжки со смещением
Последняя редакция: 11.02.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Перелом лодыжки со смещением определяется в тех случаях, когда происходит сдвиг фрагментов сломанной кости. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Переломы лодыжки являются обычным явлением и составляют до 10% всех травм костей, причем за последние десятилетия их частота растет.. По данным зарубежных специалистов, частота переломов голеностопного сустава в год составляет примерно 190 переломов на 100 тыс. человек, и большинство пострадавших – пожилые женщины и молодые мужчины (физически активные и спортсмены). [2] Согласно общенациональному исследованию населения в Швеции, закрытые двух- или трехлодыжевые переломы имели годовую частоту заболеваемости 33 на 100 000 человеко-лет и от 20 до 40 на 100 000 человеко-лет в Дании. [3] Интересно, что пик заболеваемости трехмалеолярными переломами приходится на возраст от 60 до 69 лет, становясь вторым наиболее распространенным типом переломов голеностопного сустава в этой возрастной группе.
На первом месте травмы супинационно-ротационные (до 60%) и супинационноаддукционные (более 15%); за ними следуют травмы с избыточным разворотом стопы внутрь и одновременным отведением или внешней ротацией стопы.
При этом почти 25% случаев составляют переломы обеих лодыжек (наружной и внутренней) и 5-10% – тройной перелом. [4]
Причины перелома лодыжки со смещением
Суставные поверхности дистальных эпифизов (нижних утолщенных частей) большеберцовой и малоберцовой костей (а также покрытые хрящом выпуклые поверхности тела таранной кости) образуют голеностопный сустав. Дистальный эпифиз большеберцовой кости образует медиальную (внутреннюю) лодыжку, а нижняя часть малоберцовой кости – латеральную (наружную) лодыжку. Также задняя часть дистального конца большеберцовой кости считается задней лодыжкой.
Основные причины переломов лодыжек со смещением заключаются в травмах различного происхождения (во время бега, при прыжках, падении, сильном ударе). Различают такие виды, как супинационные переломы – при чрезмерном отклонении стопы во внешнюю сторону; пронационные – с разворотом стопы внутрь, превышающим естественную амплитуду движений; ротационные (вращательные), а также сгибательные – с избыточной аддукцией (приведение) и/или абдукцией (отведением) стопы во время ее форсированного сгибания.
Чаще всего переломы медиальной лодыжки, сопровождаемые смещением фрагмента ее части, являются результатом выворота или наружной ротации. А перелом латеральной лодыжки со смещением может быть при переломе малоберцовой кости чуть выше голеностопного сустава. Это наиболее распространенный тип перелома лодыжки, который может произойти, если стопа подворачивается или скручивается.
Может быть бималеолярный или двойной перелом лодыжки со смещением – перелом как латеральной лодыжки, так и медиальной. И перелом обеих лодыжек со смещением ортопеды считают самым тяжелым случаем. А трехлодыжечный (трималеолярный) или тройной перелом лодыжки со смещением затрагивает не только внутреннюю и наружную лодыжки, но и нижнюю часть задней лодыжки большеберцовой кости. [5]
Факторы риска
К факторам риска переломов лодыжек относятся:
- снижение минеральной плотности костей при остеопении, остеопорозе или гипертиреозе;
- повышенные физические нагрузки на голеностопные суставы;
- излишний вес тела;
- период менопаузы (для женщин);
- заболевания голеностопного сустава, в частности, остеоартрит, деформирующий артроз или тендовагинит голеностопа;
- связанное с частым подворачиванием стопы и травмами голеностопа ослабление связок, соединяющих нижние части большеберцовой и малоберцовой костей (дистального межберцового синдесмоза);
- хроническая нестабильность голеностопного сустава, которая развивается при дисфункции сухожилия задней части большеберцовой кости (и приводит к приобретенному плоскостопию у взрослых), при наличии диабетической периферической невропатии – с мышечной слабостью в голеностопном суставе и деформацией стопы (приводящей к частой потере равновесия);
- неправильное положение ступней и деформации стоп при системных заболеваниях.
Патогенез
Независимо от локализации перелома патогенез нарушения целостности костей обусловлен деформирующим воздействием на них поверхностной энергии удара (или другого механического действия), сила которой выше, чем биомеханическая прочность костной ткани. Подробнее механизм возникновения перелома в публикации – Переломы: общие сведения
Симптомы перелома лодыжки со смещением
Возникающие при переломе лодыжки клинические симптомы те же, что и симптомы перелома голеностопа. Аналогичны и первые признаки – в виде острой боли, разлитой гематомы, деформации голеностопного сустава и изменения положения стопы, резкого ограничения движения стопы с полной невозможностью опираться на травмированную ногу.
Также очень быстро развивается массированный отек после перелома лодыжки со смещением, который захватывает мягкие ткани всей стопы и части голени. [6]
Если нарушение целостности костных структур не сопровождается разрывом мягких тканей, диагностируется закрытый перелом лодыжки со смещением отломков.
Когда смещенные отломки прорывают мягкие ткани и кожу и выходят в полость образовавшейся раны, определяют открытый перелом лодыжки со смещением отломков. При таком переломе наблюдается внутреннее кровоизлияние и кровотечение различной интенсивности.
А нарушение целостности кости с более чем тремя отломками без разрывов мягких тканей представляет собой закрытый оскольчатый перелом лодыжки со смещением, а с разрывом мягких тканей – оскольчатый открытый перелом.
Формы
Трехмаллеолярный перелом лодыжки обычно затрагивает дистальную часть малоберцовой кости (латеральную лодыжку), медиальную и заднюю лодыжку. Первая система классификации переломов лодыжки, разработанная Персивалем Поттом, различала одно-, двух- и трехлодыжковые переломы лодыжки. Несмотря на воспроизводимость, в системе классификации отсутствует различие между стабильными и нестабильными переломами. [7], [8] Лауге-Хансен разработал систему классификации переломов лодыжки, основанную на механизме травмы. [9] Описывает положение стопы в момент травмы и направление деформирующей силы. [10] В зависимости от тяжести травмы голеностопного сустава различают различные стадии (I-IV). Предоставляя дополнительную информацию о стабильности травмы, классификация Лауге-Хансена стала широко используемой системой классификации травм голеностопного сустава. Согласно классификации Лауге-Хансена, трехмалеолярный перелом лодыжки можно классифицировать как SE IV или PE IV. Но система классификации Лауге-Хансена подверглась сомнению из-за плохой воспроизводимости и низкой меж- и внутриэкспериментальной надежности. [11]
Одной из наиболее часто используемых классификаций переломов лодыжки является классификация Вебера, которая дифференцирует переломы малоберцовой кости, относящиеся к большеберцово-малоберцовому синдесмозу. 40 Несмотря на то, что система классификации Вебера имеет высокую меж- и внутриэкспериментальную надежность, она неадекватна для многолодыжковых переломов. [12]
Биомеханические и клинические исследования привели к разработке систем классификации медиальной и задней лодыжки. Переломы медиальной лодыжки можно классифицировать в соответствии с Herscovici et al., которые различают четыре типа (A–D) переломов на основании переднезадней рентгенограммы. [13] Это действующая стандартная система в отношении медиальной лодыжки, но она неадекватна при многолодыжочных переломах. [14] Показания к оперативному лечению переломов медиальной лодыжки скорее зависят от степени смещения и того, является ли оно частью нестабильного перелома лодыжки.
Заднюю лодыжку можно классифицировать по Харагути, Бартоничеку или Мейсону. Первый разработал систему классификации переломов задней лодыжки на основе компьютерной томографии (КТ) в зависимости от поперечных срезов КТ. [15] Mason и соавт. модифицировали классификацию Харагути, указав тяжесть и патомеханизм перелома. [16] Bartoníček et al. предложили более конкретную систему классификации, основанную на КТ, которая также учитывает стабильность большеберцово-таранного сустава и целостность малоберцовой вырезки. [17] Эти системы классификации задней лодыжки могут определять дальнейшее оперативное или консервативное лечение, но не могут полностью охарактеризовать тип трехлодыжечного перелома.
Классификация AO/OTA различает переломы малоберцовой кости типа A (инфрасиндесмотический), B (транссиндесмотический) и C (супрасиндесмотический). [18] Кроме того, переломы AO/OTA типа B2.3 или B3.3 представляют собой транссиндесмотические переломы малоберцовой кости с переломом заднелатерального края и медиальной лодыжки. То же самое относится и к переломам AO/OTA типа C1.3 и C2.3, затрагивающим все три лодыжки. Дополнительные уточнения могут быть добавлены для уточнения стабильности синдесмоза или сопутствующих повреждений (например, бугор Ле Фор-Вагстаффе). В классификации АО/ОТА отсутствует описание конфигурации переломов медиальной и задней лодыжки. Это примечательно, поскольку размер заднего фрагмента и смещение являются факторами, которые следует учитывать при выборе лечения. [19]
В идеале система классификации должна обладать высокой надежностью между исследователями и внутри нее, быть широко признанной, актуальной для прогнозирования и применимой в исследованиях и клинике. Наиболее полной системой классификации является классификация AO/OTA. Он широко признан, прост в использовании в клинической практике и дает информацию о типе трехлодыжечного перелома с акцентом на малоберцовую кость. Однако важный фактор — конфигурация фрагмента задней лодыжки — не представлен в классификации АО/ОТА.
Осложнения и последствия
Возможные такие осложнения и последствия данного типа перелома, как:
- инфицирование раны (при открытом переломе);
- контрактура голеностопа;
- деформация голеностопного сустава из-за неточной репозиции отломков с развитием посттравматического артроза;
- нарушение репаративной регенерации костной ткани, ведущее к образованию так называемого ложного сустава;
- посттравматический привычный вывих стопы;
- неправильное сращение перелома (например, с наклоном таранной кости кнаружи), усложняющее ходьбу;
- развитие импичмент-синдрома голеностопа с нарушением его нормальной механики.
Диагностика перелома лодыжки со смещением
Диагноз перелома лодыжек, сопровождаемых смещением, определяется в ходе клинического обследования.
Его главная составляющая – инструментальная диагностика, включающая рентген голеностопного сустава в разных проекциях. При недостаточной четкости рентгенограммы прибегают к компьютерной томографии. Кроме того, проводится допплерография для оценки кровотока в стопе, а для оценки повреждений связок и состояния суставных поверхностей проводится магнитно-резонансная томография голеностопного сустава.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с вывихом лодыжки, разрывом связок голеностопа, разрывом ахиллова сухожилия, переломом лодыжки без смещения и переломом таранной кости.
К кому обратиться?
Лечение перелома лодыжки со смещением
Выбор метода лечения и сроки хирургической фиксации зависят от сложности перелома, целостности мягких тканей и степени их отека.
При минимальном смещении частей кости в случае закрытого перелома возможна закрытая репозиция костных отломков с наложением шины или гипсовой лонгеты, также для иммобилизации голеностопного сустава используют пневматический ортез (ботинок с надувным вкладышем).
Но в большинстве случаев – чтобы обеспечить правильное сращение перелома со смещение более 2 мм – требуется хирургическое лечение, которое заключается в репозиции и фиксации костных отломков путем металлоостеосинтеза – внутрикостного или чрескостного остеосинтеза с помощью специальных конструкций из нержавеющей стали или титана. [20] И даже когда смещение минимальное, без оперативного вмешательства не обойтись при рентгенологически подтвержденной нестабильности голеностопа. [21], [22]
Реабилитация
В случае перелома лодыжки со смещением сроки срастания костей составляют от полутора до двух месяцев, но может потребоваться и больше времени – до трех-четырех месяцев.
Поскольку пациентам в течение 4–6 недель нельзя нагружать травмированную ноги, и они не могут на нее опираться, больничный после перелома лодыжки со смещением дается на весь срок его лечения.
Во время реабилитации, пока голеностопный сустав находится в гипсе, поврежденную ногу в сидячем положении рекомендуется держать под прямым углом. Заживлению способствует гимнастика после перелома лодыжки со смещением, которая до снятия гипса или фиксирующих отломки конструкций ограничивается статическим напряжением мышц (икроножных, бедренных, ягодичных) и сжатием-разжатием пальцев стопы (что улучшает кровообращение и уменьшает отечность).
При условии, что кость хорошо зажила, пациентам нужно выполнять следующие упражнения после перелома лодыжки со смещением:
- сидя разгибать и сгибать ногу в коленном суставе, вытягивая ее горизонтально;
- стоя на полу, опираясь на спинку стула, отводить ногу в сторону и назад.
После снятия гипса сидя приподнимать переднюю часть стопы, не отрывая пятки от пола; поднимать и опускать пятки, опираясь на пальцы стоп; выполнять вращательные движения пятками, всей стопой, а также перекатывание ступни с пальцев на пятки и обратно.
Профилактика
Возможно ли предупредить перелом лодыжки? Один из путей – укрепление костной ткани достаточным поступлением в организм витамина D, кальция и магния, а также поддержание связочного аппарата в рабочем состоянии с помощью физических упражнений (или хотя бы больше ходить пешком.)
Прогноз
На сегодняшний день долгосрочных исследований исходов изолированного перелома лодыжки со смещением не существует, но следует иметь в виду, что это сложная суставная травма, прогноз которой обусловлен типом перелома, качеством его лечения и наличием/отсутствием осложнений.