Психогенная дисфагия

Психогенная дисфагия - это синдром нарушенного глотания в рамках психогенных нарушений тонуса и моторики пищевода. Клиническая картина характеризуется ощущением кома в горле или за грудиной, вследствие чего пища во время еды застревает и с трудом проходит или не проходит вовсе. Кроме затрудненного глотания, обычно имеются изжога, боль в области грудины и различные вегетативные расстройства. Как правило, различают два типа дисфагических расстройств в зависимости от локализации - орофарингеальные и пищеводные.

Диофагические нарушения требуют тщательного клинического и параклинического анализа для исключения органических заболеваний нервной системы, пищеварительного тракта и других заболеваний.

Дисфагия является важным феноменом различных проявлений двигательных расстройств пищевода, при которых психофизиологический компонент играет большую роль в патогенезе страдания.

Одним из первичных расстройств моторики пищевода является ахалазия, или кардиоспазм, - утрата способности к нормальному рефлекторному расслаблению кардии без каких бы то ни было органических изменений пищевода, желудка и органов средостения, несмотря на очень большую (иногда свыше 20-30 лет) длительность заболевания. При специальных исследованиях было показано изменение перистальтики и повышение давления (определяемое манометром) нижнего пищеводного сфинктера в состоянии покоя. Характерная особенность кардиоспазма - наличие, помимо дисфагии, болезненных ощущений за грудиной, иррадиирующих в левое плечо, которые купируются атропином, амилнитритом, нитроглицерином или парентеральным введением седуксена (реланиума). У части больных боль уменьшается после регургитации (срыгивания) или прохождения остановившегося комка пищи в желудок.

Диффузный спазм пищевода (пищевод в форме штопора) чаще всего встречается у пожилых людей и проявляется, помимо дисфагии, грудинными болями. Специальными исследованиями с помощью манометрических измерений выявлены высокоамплитудные неперистальтические сокращения пищевода. При глотании выявляется целый ряд расположенных друг под другом концентрических сужений пищевода, формирующих в некоторых случаях своеобразную спираль (отсюда и сравнение со штопором).

Дисфагические проявления могут быть выражением не только повышения, но и понижения тонического напряжения пищевода. Так, при атонии пищевода, тотальной или частичной, затруднение глотания связано в основном с прохождением твердой пищи, в то время как жидкая пища проходит свободно. При этом эндоскопические исследования (эзофагоскопия, гастроскопия) не встречают каких-либо препятствий. Больные испытывают ощущение инородного тела по ходу пищевода; как правило, имеются также выраженные астенические и депрессивные нарушения. Рентгенологическое исследование выявляет низкий тонус и в других отделах желудочно-кишечного тракта, отмечается снижение перистальтики. Частным случаем нарушения тонуса пищевода является недостаточность кардии - снижение или потеря мышечного тонуса в кардиальной части пищевода с наличием регургитации.

Указанные двигательные и тонические расстройства (кардиоспазм, диффузный спазм пищевода, атония пищевода, недостаточность кардии), обусловливающие во многом формирование феномена дисфагий, могут сочетаться с более широкими нарушениями моторно-тонического характера со стороны желудка и кишечника. Важно подчеркнуть, что в клинической картине представлены могут быть психовегетативные расстройства той или иной степени. Некоторые пациенты сосредоточены на главном феномене - нарушении глотания - и могут не отмечать сопутствующие эмоциональные и вегетативные расстройства. В других случаях только высокопрофессиональный психоневрологический анализ может вскрыть связь возникновения и течения имеющихся нарушений с психогенными ситуациями, что имеет принципиальное значение для позитивной диагностики патогенной дисфагий.

В связи с тем, что расстройство глотания является довольно зловещим признаком серьезных заболеваний органической природы, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать все возможные в этих случаях заболевания. При орофарингеальной дисфагий необходимо исключить системные заболевания (полиомиозит, дерматомиозит, неспецифический гранулематозный миозит), болезни нервно-мышечного аппарата (мышечная дистрофия, рассеянный склероз, паркинсонизм, миастения, сирингобульбия, болезни двигательного нейрона, вертебробазилярная недостаточность), тиреотоксикоз, саркоидоз, трихинеллез. При пищеводной дисфагий следует в первую очередь исключить склеродермию, болезнь Шагаса, инородное тело пищевода, дивертикулы, пептическую стриктуру, цервикальный остеоартрит, опухоли пищевода, эзофагит, аневризму (аорты, подключичной артерии, сердца), загрудинный зоб, опухоли средостения, экссудативный перикардит.

Патогенез психогенных дисфагий сложный. Следует выделить два взаимосвязанных аспекта - субъективные и объективные изменения. Механизмы формирования субъективного ощущения дисфагий отражены в изложенном выше разделе «Ком в горле». При дисфагиях, помимо указанных механизмов, большое значение имеет главное патогенетическое звено - нарушение тонуса и моторики пищевода, что отражает дисфункцию регуляторных механизмов тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Сочетание эмоциональных (ипохондрических, фобических, тревожно-депрессивных) и вегетативных расстройств у больного в результате психогенных воздействий является психофизиологической основой возникновения психогенных дисфагий. Фиксация внимания пациента на акте глотания с формированием последующей устойчивости ипохондрической установки может быть связана с рядом факторов. Так, например, обострение тревожно-панических проявлений (панических атак) у данных больных вызывает закономерное ощущение затрудненного (для этих состояний) дыхания - одышку. Случайные поперхивания в этот момент на фоне одышки и страха смерти, которые обычно испытывает больной, наличие элементов ларингоспазма, особенно при наличии признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости, могут вызвать моторные дискоординации в системе гладкой мускулатуры глотки и пищевода с возникновением субъективных и объективных феноменов указанного характера. Снижение порога вегетативной перцепции, закономерно возникающей в этих ситуациях, вызывает гиперестезию слизистых оболочек носоглотки и пищевода, еще больше усугубляя ощущение дискомфорта. При этом возникает устойчивая патологическая система с обратной связью - порочный круг, являющийся фактором длительной персистенции. Большое значение в ряде случаев могут иметь конверсионные механизмы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]