Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Рецидивирующий цистит у женщин - Причины и патогенез
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Более 95% неосложнённых инфекций мочевыводящих путей вызваны одним микроорганизмом. Наиболее частыми возбудителями считают грамотрицательные энтеробактерии, обычно Escherichia coli (70-95% случаев). Второй по частоте обнаружения возбудитель - Staphylococcus saprophyticus (5-20% всех неосложнённых инфекций мочевыводящих путей), который несколько чаще выделяют у молодых женщин. Значительно реже причинами рецидивирующего цистита у женщин являются Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1-2% наблюдений возбудителями неосложнённых инфекций мочевыводящих путей служат грамположительные микроорганизмы (стрептококки группы В и D). Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулёза и редко бледная трепонема. Однако в 0,4-30% случаев в моче больных не обнаруживают какой-либо патогенной микрофлоры. В этиологии уретритов и циститов у женщин несомненна роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis). Существуют научные данные, свидетельствующие о том, что, например, U. urealiticum, как правило, реализует свои свойства при ассоциации с другими патогенными (условно-патогенными) микроорганизмами, и развитие воспалительного процесса зависит от массивности диссеминации. В связи с этим большое значение приобретают данные, указывающие на колонизацию мочеполовых органов приблизительно у 80% здоровых женщин сексуально активного возраста U. urealiticum, которая, по-видимому, может в ряде случаев реализовать патогенные свойства. Уреаплазменная инфекция служит своеобразным проводником, способствующим контаминации мочеполовых органов условно-патогенными микроорганизмами (эндогенными и экзогенными) и реализации свойств последних.
Для неосложнённых инфекций мочевыводящих путей характерно рецидивирование, которое в 90% наблюдений связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение 6 мес, причём у 50% больных рецидивы наблюдают более трёх раз в год. Такую высокую частоту рецидивирования можно объяснить следующими факторами:
- анатомо-физиологические особенности женского организма - короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции (прямая кишка, влагалище);
- частые сопутствующие гинекологические заболевания воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры;
- генетическая предрасположенность;
- способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия с помощью фимбрий и ворсин;
- частота половых актов и особенности применяемых контрацептивов.
Наиболее полной считают классификацию цистита А.В.Люлько, учитывающую этиологию и патогенез, степень распространённости воспалительного процесса, клиническую картину заболевания и морфологических изменений в стенке мочевого пузыря.
По особенностям патогенеза рецидивирующего цистита у женщин:
- первичный:
- вторичный.
- химический;
- термический;
- токсический;
- лекарственный;
- неврогенный;
- радиационный;
- инволюционный;
- послеоперационный;
- паразитарный:
- вирусный.
По течению:
- острый;
- хронический (латентный, рецидивирующий).
По распространённости воспалительного процесса:
- диффузный:
- очаговый (шеечный, тригонит).
В зависимости от характера и глубины морфологических изменении:
- Острый:
- катаральный;
- геморрагический;
- грануляционный:
- фибринозный:
- язвенный;
- гангренозный;
- флегмонозный.
- Хронический:
- катаральный;
- язвенный;
- полипозный;
- кистозный;
- инкрустирующий;
- некротический.
Предложена следующая классификация хронического цистита.
- Хронический латентный цистит:
- хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительный процесс обнаруживают только эндоскопически);
- хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого, не чаще одного раза в год);
- латентный хронический цистит с частыми обострениями (два раза в году и более по типу острого или подострого цистита).
- Собственно хронический цистит (персистирующий) - положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующие симптомы при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря.
- Интерстициальный цистит (ИЦ) - стойкий болевой синдром, выраженные клинические симптомы, иногда с уменьшением резервуарной функции мочевого пузыря.
[Интерстициальный цистит
Интерстициальный цистит - самостоятельная нозологическая форма, требующая отдельного рассмотрения.
Одним из объяснений более частого инфицирования мочевого пузыря и развития цистита у женщин считают особенность их мочеиспускания: вращательная гидродинамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря может сопровождаться инфицированием мочевого пузыря (уретровезикальный рефлюкс).
По данным отечественных исследователей, до 59% женщин, страдающих хроническим неспецифическим воспалением нижних мочевыводящих путей, имеют признаки инфравезикальной обструкции. В большинстве случаев зона обструкции локализуется в шейке мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала. Существуют работы, в которых показана роль фиброэпителиальных полипов, которые вызывают ИВО, приводящую к вторичным дивертикулам мочевого пузыря, уретерогидронефрозу, хроническому пиелонефриту у женщин с длительно существующими циститами. Хламидии и микоплазмы способны вызывать острые и хронические формы циститов, сопровождающиеся именно пролиферативными изменениями слизистой оболочки. В эксперименте доказано, что введение U. urealiticum в мочевой пузырь крыс вызывает развитие воспалительного процесса, сопровождающегося образованием струвитных камней мочевого пузыря и повреждением слизистой оболочки преимущественно гиперпластического характера. Кроме того, в эксперименте и клинически доказана роль урогенитальных инфекций в этиологии рецидивирующих циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин. По некоторым данным, методом ПЦР у 83% больных с пиелонефритом и у 72% больных с рецидивирующими циститами были обнаружены урогенитальные инфекции. Концепцию восходящего инфицирования мочевого пузыря у женщин подтверждают многочисленные зарубежные и отечественные исследователи.
Нарушение барьерных свойств слизистой оболочки половых органов, обусловленное различными причинами наличием урогенитальных инфекций, сопутствующих гинекологических заболеваний, приводит к бактериальной колонизации этих зон и создаёт условия для формирования резервуара инфекции у наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нередко - и в дистальном её отделе. Учитывая наличие сопутствующих инфекционных заболеваний женских половых органов, можно предположить вероятность декомпенсации факторов антиинфекционной резистентности и создания условий для инвазии микроорганизмов, в том числе и U. urealiticum, в мочевой пузырь.
Инвазию бактерий в мочевой пузырь не считают основным условием развития воспалительного процесса, и это подтверждено клиническими и экспериментальными исследованиями. Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена рядом антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, покрывающую поверхность клетки и образующую защитный слой, который выступает в роли антиадгезивного фактора. Образование этого слоя гормонально-зависимый процесс: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. В норме моча обладает бактериостатическим действием, которое обусловлено низким значением рН, высокой концентрацией мочевины и осмолярностью. Кроме того, моча может содержать специфические или неспецифические ингибиторы роста бактерий IgA, G и sIgA.
Тем не менее, адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам - один из важных патогенных факторов развития инфекции мочевыводящих путей. Она реализуется двумя путями:
- сосуществование с клеткой хозяина объединённым гликокаликсом (персистенция);
- повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной.
Адгезированных микроорганизмов обычно не обнаруживают, так как они не создают колоний на питательных средах. Именно поэтому происходит недооценка их участия в развитии рецидивов инфекции. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал - плазмиды, с которыми транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные). Многообразные типы адгезинов (Р, S, AFA) тропны к различным видам эпителия. Штаммы кишечной палочки - носители адгезина Р прочно срастаются с переходным и плоским эпителием мочеиспускательного канала и демонстрируют тропность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной Е. coli может синтезировать генетически разные адгезины. Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека. Генетические факторы макроорганизма определяют предрасположенность к рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и наличие специфических рецепторов для различных микроорганизмов на слизистых оболочках.
У женщин с «вагинализацией мочеиспускательного канала» во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя мочеиспускательного канала, что создаёт условия для её колонизации микрофлорой кишечника и влагалища. Для исключения аномалий расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала пациентку должен осмотреть гинеколог. Клиническое обследование также включает оценку состояния слизистой оболочки преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного канала, определение его топографии с проведением пробы O'Donnel (указательный и средний пальцы руки, введённые в интроитус, разводят латерально и одновременно осуществляют давление на заднюю стенку влагалища). При этом оценивают ригидность остатков гименального кольца, обусловливающих интравагинальное смещение мочеиспускательного канала при половом акте, а также его расширение (фактор постоянного инфицирования нижних мочевыводящих путей. способствующий развитию и частому рецидивированию хронического цистита). Пальпаторно оценивают состояние мочеиспускательного канала и парауретральных тканей.
В 15% наблюдений учащённое болезненное мочеиспускание может быть обусловлено вагинитом.
Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии - факторы, приводящие к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы приводит к образованию резистентных штаммов.
Довольно часто возникновение циститов связано с катетеризацией мочевого пузыря после оперативных вмешательств. Особое внимание следует обратить на опасность слишком частой, производимой без достаточных показаний процедуры. Инутрипузырные манипуляции (например, взятие катетером мочи для бактериологического анализа) также могут привести к развитию трудно поддающегося лечению хронического цистита, вызванного полимикробной госпитальной микрофлорой.
Хронический цистит может возникать на фоне новообразований мочевого пузыря, центральных парезов, стриктур мочеиспускательного канала, туберкулёза, перенесённых травм.
При хроническом цистите в патологический процесс обычно вовлекаются все три слоя пузырной стенки, в результате чего последняя резко утолщается. Физиологическая ёмкость мочевого пузыря значительно уменьшается. Как и при остром цистите, патологические изменения занимают треугольник Льето и дно мочевого пузыря, локализуясь преимущественно вокруг его устья и шейки.