Шумы сердца

Помимо тонов, при аускультации сердца нередко выслушиваются дополнительные звуки большей продолжительности, которые называют шумами. Шумы сердца - это звуковые колебания, которые чаще всего возникают в сердце при прохождении крови через суженные отверстия. Наличие более узкого, чем в норме, отверстия может объясняться следующими причинами:

1. створки клапанов спаяны, в связи с чем происходит их неполное открытие, т. е. стеноз - сужение клапанного отверстия;
2. уменьшение поверхности створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию соответствующего отверстия и обратному току крови через суженное пространство.

Кроме того, в сердце могут быть аномальные отверстия, например, между желудочками. Во всех этих случаях отмечается быстрый ток крови через узкое пространство.

При этом возникают вихревые токи крови и колебания клапанов, которые распространяются и выслушиваются на поверхности грудной клетки. Помимо этих так называемых внутрисердечных шумов, иногда определяются внесердечные, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры - так называемые экстракардиальные шумы.

По характеру (тембр) шумы могут быть дующие, скребущие, пилящие и т. д. Кроме того, следует иметь в виду шумы более высокой частоты - музыкальные.

Шумы в сердце всегда относятся к определенной фазе сердечного цикла. В связи с этим выделяют шумы систолические и диастолические.

Систолические шумы в сердце

Систолические шумы выслушиваются после I тона (между I и II тоном) и возникают в связи с тем, что во время сокращения желудочка кровь изгоняется из него через суженное отверстие, при этом сужение просвета отверстия может быть на пути естественного движения крови (например, стеноз устья аорты или легочной артерии) или при движении крови в направлении, обратном основному току крови (регургитация), что имеет место при недостаточности митрального клапана.

Систолические шумы обычно более интенсивны в самом начале, а затем они слабеют.

Диастолические шумы выслушиваются после II тона (между II и I тоном) и определяются в том случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные отверстия. Наиболее характерный пример - стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолическии шум выслушивается также при недостаточности аортального клапана, когда кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в левый желудочек.

Для определения характера клапанного порока большое значение, как видно из указанных примеров, имеет локализация шумов.

При этом шумы выслушиваются особенно хорошо в тех же точках, в которых выслушиваются и тоны, образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца.

Аускультация шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум), так и стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производится на верхушке сердца.

Выслушивание шумов, возникающих в области трехстворчатого клапана, производится над нижним концом грудины.

Аускультация шумов, зависящих от изменения клапана аорты, производится во втором межреберье справа у края грудины. Здесь определяется обычно грубый систолический шум, связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана.

Выслушивание шумов, связанных с колебаниями клапана легочной артерии, проводится во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным.

Шумы в сердце выслушиваются не только в указанных участках, а на большем пространстве сердечной области. Обычно они хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например, шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум определяется не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у края грудины, в так называемой V точке, при недостаточности митрального клапана систолический шум может проводиться в левую подмышечную область.

Шумы в зависимости от их интенсивности делят на 6 степеней громкости:

• 1-я - едва слышимый шум, который может временами исчезать;
• 2-я - более громкий шум, постоянно определяемый в сердце;
• 3-я - еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;
• 4-я - громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, выслушиваемый также через ладонь, положенную на грудную клетку в соответствующем месте;
• 5-я - очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но в любой точке грудной клетки;
• 6-я - очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча.

Среди систолических шумов выделяют следующие: шумы изгнания, пансистолические шумы и поздние систолические шумы.

Систолические шумы изгнания возникают в результате кровотока через суженное аортальное или пульмональное отверстия, а также в результате ускорения кровотока через те же неизмененные отверстия. Шум обычно усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном. Шуму может предшествовать систолический тон. Если аортальный стеноз выражен, а сократительная функция левого желудочка сохранена, шум бывает обычно грубый по своему тембру, громкий, сопровождается систолическим дрожанием. Он проводится на сонные артерии. При возникновении сердечной недостаточности шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Иногда он хорошо слышен на верхушке сердца, где он может быть даже более громким, чем на основании сердца.

При стенозе легочной артерии систолический шум изгнания близок шуму при аортальном стенозе, но лучше выслушивается во втором межреберье слева. Шум проводится в левое плечо.

При дефекте предсердной перегородки усиленный кровоток в результате переполнения правой половины сердца может привести к систолическому шуму изгнания на легочной артерии, однако не более чем 3-й степени громкости. В то же время кровоток через сам дефект обычно не вызывает шума.

Пансистолические шумы именуются так в связи с их большой продолжительностью в течение всей систолы. Этот шум обычно имеет небольшое усиление в середине или в первой половине систолы. Начинается он обычно одновременно с I тоном. Примером такого шума является аускультативная картина при митральной недостаточности. При ней на верхушке сердца выслушивается пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область, достигающий 5-й степени громкости.

При недостаточности трехстворчатого клапана обычно выслушивается пансистолический шум, он слышен лучше над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвертом межреберье.

При дефекте межжелудочковой перегородки появляется систолический шум большой продолжительности у левого края грудины в связи со сбросом крови слева направо. Обычно он очень грубый по своему тембру и сопровождается систолическим дрожанием.

Поздние систолические шумы возникают во второй половине систолы. Такие шумы наблюдаются прежде всего при пролапсе митрального клапана. При этом состоянии имеет место удлинение или разрыв хорд, что приводит к возникновению пролапса створок митрального клапана и митральной недостаточности с возвратом крови в левое предсердие. Сам пролапс проявляется систолическим тоном в середине систолы и митральной недостаточностью с систолическим шумом после указанного тона.

Диастолические сердечные шумы 

Диастолические шумы могут быть ранними, возникая вслед за II тоном; мезодиастолическими и поздними диастолическими, или пресистолическими.

При аортальной недостаточности возникает дующий ранний диастолический шум различной интенсивности во втором межреберье справа и в V точке. При слабом диастолическом шуме его удается иногда выслушать только при задержке дыхания на выдохе, в положении больного с наклоном вперед.

При недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при ее значительном расширении в результате легочной гипертензии, слышен диастолический шум во втором межреберье слева, который именуется шумом Стила.

Митральный стеноз в типичных случаях проявляется диастолическим шумом, лучше всего выслушиваемым на верхушке. Характерным проявлением этого порока является пресистолический шум на верхушке, возникающий в результате систолы левого предсердия.

Продолжительные шумы возникают при артерио-венозной фистуле, выслушиваются как в систолу, так и в диастолу. Такой шум имеет место при незаращении артериального (боталлова) протока. Он наиболее выражен во втором межреберье слева и сопровождается обычно дрожанием. Шум трения перикарда выслушивается при воспалительных изменениях его листков. Этот шум определяется как более громкий, не соответствует строго определенной фазе сердечной деятельности и отличается изменчивостью. Шум усиливается иногда при надавливании стетоскопом и наклоне тела вперед.

Достаточно часто встречаются сочетанные пороки сердца (два и более клапана), а также сочетание двух пороков одного клапана. Это приводит к появлению нескольких шумов, точная идентификация которых вызывает трудности. При этом следует обращать внимание как на тембр шума и зону его выслушивания, так и на наличие других признаков порока того или иного клапана, в частности изменения тонов сердца.

При наличии над одним и тем же отверстием одновременно двух шумов (систолического и диастолического), что бывает достаточно часто, возникает предположение о двойном поражении, сужении отверстия и недостаточности клапанов. Однако на практике это предположение подтверждается далеко не всегда. Это связано с тем, что второй шум нередко бывает функциональным.

Внутрисердечные шумы могут быть органическими, т. е. связанными с анатомическими изменениями строения клапанов, или функциональными, т. е. появляться при неизмененных клапанах сердца. В последнем случае шум связан с колебаниями, возникающими вследствие более быстрого тока крови, особенно жидкой, т. е. содержащей меньшее количество форменных элементов. Такой быстрый ток крови даже при отсутствии суженных отверстий вызывает завихрения и колебания во внутрисердечных структурах, к которым относятся папиллярные мышцы и хорды.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Функциональные шумы в сердце

Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей. Они более изменчивы по звучности, особенно при перемене положения и при дыхании. Обычно они более мягкие и негромкие, не более 2-3-й степени громкости. Скребущие и другие грубые шумы функциональными не бывают.

Функциональный систолический шум достаточно часто встречается у детей и молодых лиц. Среди причин функциональных систолических шумов, связанных при этом с ускорением кровотока, можно назвать лихорадочные состояния, анемии, приводящие к уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока.

Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.

Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь диагностическое значение. Так, при глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца, усиливаются обычно шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона. При пробе Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) артериальное давление снижается, венозный приток к сердцу уменьшается, что может привести к усилению шума при обструктивной кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью. При переходе из положения лежа в положение стоя венозный приток к сердцу уменьшается, что приводит к только что описанным изменениям аускультативной картины при пороках левой половины сердца. При введении амилнитрита снижается артериальное давление, увеличивается сердечный выброс, что усиливает шумы при аортальном стенозе, обструктивной кардиомиопатии.

Факторы, меняющие аускультативную картину сердца

1. Глубокий вдох - Увеличение венозного возврата крови к сердцу и усиление шумов при пороках правых отделов сердца.
2. Положение стоя (быстрое вставание) - Уменьшение возврата крови к сердцу и ослабление шумов при стенозе аорты и легочной артерии.
3. Проба Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) - Повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного притока к сердцу.
4. Вдыхание амилнитрита или прием нитроглицерина - Вазодилатация - усиление шумов изгнания, обусловленных аортальным или пульмональным стенозом.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]