Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Слюннокаменная болезнь
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Слюннокаменная болезнь (синонимы: калькулезный сиаладенит, сиалолитиазис) известна давно. Так, еще Гиппократ связывал болезнь с подагрой. Термин «слюннокаменная болезнь» ввел Л.П. Лазаревич (1930), так как считал процесс образования камней в слюнных железах болезнью.
Ранее слюннокаменная болезнь (СКБ) считалась редким заболеванием. В последние годы установлено, что СКБ является наиболее распространенным заболеванием среди всей патологии слюнных желез; на ее долю, по данным разных авторов, приводится от 30 до 78%.
Наиболее часто камень локализуется в поднижнечелюстных (90-95%), реже - околоушных (5-8%) слюнных железах. Очень редко образование камня наблюдали в подъязычной или малой слюнных железах.
Различия частоты встречаемости слюннокаменной болезни по половому признаку не отмечено, в то же время болезнь наблюдается в 3 раза чаше у жителей городов, чем у сельского населения. Дети болеют редко.
Причины слюннокаменной болезни
Слюннокаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время известны отдельные звенья ее патогенеза. Как известно, к норме в слюнных железах происходит постоянное образование микросиалолитов, которые с током слюны свободно вымываются в полость рта.
В основе камнеобразования (Афанасьев В.В., 1993) лежат наличие. врожденных изменений в слюнных железах по типу локального расширения (эктазии) протоков различного калибра и особая топография главного протока в виде ломаной линии с резкими изгибами, в которых формируется конкремент. В этих расширенных участках протоков при нарушении секреторной активности железы по типу гипосиалии скапливается и задерживается слюна с микрокамнями. Дополнительными факторами, способствующими образованию слюнного камня и приводящими к росту конкремента, считаются: наличие нарушения минерального, главным образом фосфорно-кальциевого, обмена; гипо- или авитаминоз А; внедрение бактерий, актиномицетов или инородных тел в проток слюнной железы; длительно существующий хронический сиаладенит.
Редкое образование камня в околоушной железе связано с тем, что в ее секрете содержится статхерин, который является ингибитором осаждения из слюны фосфата кальция.
Слюнные камни, как и все органоминеральные агрегаты в организме человека, состоят из минеральных и органических веществ: органическое вещество преобладает, составляя до 75-90% общей массы. В аминокислотном составе органической составляющей слюнных камней заметно преобладают аланин, глутаминовая кислота, глицин, серии и треонин. Такой состав органической составляющей в целом подобен таковым в зубных камнях. В центре камня часто имеется ядро, представленное органическим веществом, слюнными тромбами, слущенным эпителием протоков, актиномицетами, скоплением лейкоцитов. Иногда таким ядром служат и инородные тела. Ядро камня окружено веществом слоистого (пластинчатого) строения, в котором находятся сферические тела. Возникновение слоистости в слюнных камнях может быть связано с суточными, месячными, сезонными и другими ритмами в организме человека.
Симптомы слюннокаменной болезни
Симптомы слюннокаменной болезни зависят от стадии заболевания, формы и локализации слюнных камней, состояния организма и других факторов.
Основными и характерными симптомами слюннокаменной болезни являются боль и припухание в области пораженной слюнной железы во время еды или при виде острой и соленой пищи, этот симптом называется «слюнная колика». Болевой симптом является ведущим в клинике болезни. В литературе описан случай попытки суицида из-за боли, возникавшей у пациента.
В зависимости от расположения, формы и степени подвижности камня боль может иметь разнообразный характер. Если камень неподвижен и не препятствует оттоку слюны за счет наличия на его поверхности одного или нескольких желобков, то боли может и не быть. Такой камень принято называть немым.
В начальной стадии слюннокаменной болезни на протяжении длительного периода времени заболевание развивается бессимптомно. Камень при этом обнаруживается случайно, при рентгенографическом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первые симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во время приема пищи, особенно кислой и острой («слюнная колика»). Больные отмечают периодическое появление плотной болезненной припухлости в области пораженной слюнной железы. Появление боли во время еды связано с растяжением протоков железы из-за их обтурации камнем, препятствующим выходу слюны в полость рта. После еды боль и припухлость постепенно стихают, а в полость рта выделяется секрет солоноватого вкуса. Иногда боль носит приступообразный характер и не зависит от приема пищи. «Слюнная колика» может быть разной интенсивности.
Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в поднижнечелюстном и околоушном протоках или во внутрижелезистых отделах протоков. Задержка секрета длится от несколько минут до нескольких часов и даже суток. Затем постепенно проходит, но повторяется во время следующего приема пищи. Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при расположении камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации но ходу под нижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое отграниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка в полости рта и в области устья протока может быть без воспалительных изменений.
При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шероховатая поверхность конкремента.
Если в начальной стадии заболевания пациенты длительное время не обращаются к врачу, воспалительные явления нарастают и заболевание переходит в клинически выраженную стадию.
В этот период болезни, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита.
Обострение процесса при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока слюны.
В этом случае симптома «слюнной колики» может и не быть.
Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной областях, в зависимости от пораженной железы, затруднение приема пищи, повышение температуры тела до 38-39 °С, общее недомогание. При внешнем осмотре больного обнаруживается припухание в области соответствующей железы. При пальпации определяется резкая болезненность в области железы. Иногда наблюдаются признаки периаденита, при этом в окружности железы появляется разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной областей с соответствующей стороны. При пальпации можно определить плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануальной пальпации под нижнечелюстной проток может прощупываться в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. В этом случае по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья выделяется (часто в значительном количестве) слизисто-гнойный секрет или густой гной.
Симптомы слюннокаменной болезни в поздней стадии
Иногда в анамнезе имеется указание на неоднократно возникавшее обострение. С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание переходит в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре можно установить припухание, отграниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массировании железы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями; устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнечелюстного протока обнаруживается его уплотнение из-за выраженного сиалодохита. Иногда можно определить камень по наличию значительного уплотнения в протоке и ли железе и одновременному появлению боли колющего характера. При обследовании определяется снижение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда - клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии; наличием клеток плоского эпителия. Иногда определяются бокаловидные клетки. При значительном снижении функции слюнной железы в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. При расположении камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубические эпителиоциты.
Классификация слюннокаменной болезни
В клинической практике наиболее удобной является классификация, предложенная И.Ф. Ромачевой (1973). Автор выделила три стадии развития болезни:
- начальная, без клинических признаков воспаления;
- клинически выраженная, с периодическим обострением сиаладенита;
- поздняя, с выраженными симптомами хронического воспаления
Стадия определяется особенностью клинической картины и результатами дополнительных методов исследования. Особое внимание уделяется функциональному состоянию слюнной железы и выраженности патоморфологических изменений в ней.
[8]
Диагностика слюннокаменной болезни
В распознавании слюннокаменной болезни имеет значение не только установление наличия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий. В то же время необходимо определить функциональное состояние слюнной железы.
Для диагностики слюннокаменной болезни используют общие, частные и специальные методы.
Важным анамнестическим признаком слюннокаменной болезни является увеличение слюнной железы во время приема пищи. С помощью бимануальной пальпации иногда удается определить камень в толще поднижнечелюстной железы или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупываются только вблизи устья протока. Поднижнечелюстной проток необходимо пальпировать, передвигая пальцы сзади наперед, чтобы не сместить предполагаемый конкремент во внутрижелезистый отдел протока Если камень располагается в переднем отделе околоушного протока, то он пальпируется со стороны слизистой оболочки щеки; при премассетериальной и массетериальной локализации его можно выявить со стороны кожных покровов.
При бимануальной пальпации уплотнение в железе может определяться не только при наличии камня, но и при хронической инфекции, флеболитах, воспалении лимфатических узлов, амилоидозе, полиморфной аденоме.
Зондирование протока позволяет выявить камень и определить расстояние до него от устья. Противопоказанием к проведению зондирования (из-за возможной перфорации стенки протока) является наличие обострения сиаладенита. Для зондирования используют слюнные зонды разного диаметра. Они имеют гибкую рабочую часть и разный диаметр, что существенно облегчает зондирование и позволяет определить диаметр устья выводного протока.
Ведущая роль в распознавании слюннокаменной болезни принадлежит лучевым методам исследования (рентгенография, сиалография и др.). Обычно исследование начинают с обзорного рентгеновского снимка железы. Обзорную рентгенографию околоушной железы проводят в прямой проекции. В боковой проекции слюнной камень выявить бывает сложно из-за наложения теней костей черепа. Для рентгенографии переднего отдела околоушного протока рентгеновскую пленку помещают в преддверие рта в области устья, а рентгеновские лучи направляют перпендикулярно поверхности щеки.
Для рентгенографии поднижнечелюстной железы используют боковую проекцию или метод, предложенный В.Г. Гинзбургом в 1930-е гг., при котором пленку прикладывают к коже в поднижнечелюстной области с пораженной стороны, а рентгеновские лучи, при максимально открытом рте, направляют сверху вниз и в сторону пораженной железы между верхней и нижней челюстями. Для выявления камня в переднем отделе поднижнечелюстного протока используют рентгенографию дна полости рта, предложенную А. А. Кьяндским.
Для выявления слюнного камня, расположенного в заднем отделе поднижнечелюстного протока, используют рентгеновскую укладку для исследования тканей дна полости рта. Для этого больному перед исследованием обрабатывают слизистую оболочку мягкого нёба 10% раствором лидокаина, рентгеновскую пленку помещают в рот между зубами до соприкосновения с мягким нёбом, больной откидывает голову максимально назад, а рентгеновскую трубку располагают на груди больного с пораженной стороны. С помощью этой методики удается выявить камень, расположенный во внутрижелезистом отделе поднижнечелюстного протока.
Обнаружить тени конкрементов на обзорных рентгеновских снимках удается не всегда. Нередко тень камня накладывается на кости лицевого скелета. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Поданным И.Ф. Ромачевой (1973), В.А. Балоде (1974), рентгенонеконграстные слюнные камни встречаются в 11% случаев.
Для улучшения диагностики и выявления камня В.Г. Гинзбур предложил сиалографию. Для сиалографии лучше использовать водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (омнипак, тразограф, урографин и др.), так как они меньше травмируют железу. Сиалография дает возможность выявить рентгенонеконтрастные слюнные камни, которые на сиалограммах выглядят как дефекты наполнения протока.
На сиалограммах обнаруживается равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Контуры протоков ровные и четкие в начальный период болезни; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки. Протоки железы I-III порядков бывают расширены, деформированы и прерывисты. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко или не определяется, что зависит от стадии процесса. В случае рентгенонеконтрастного камня он выявляется в виде дефекта наполнения.
Эхосиалография основана на разной степени поглощения и отражения ультразвуковых волн разными тканями. Камень отражает ультразвуковые волны, создавая картину акустической тени или звуковой дорожки, по ширине которой можно судить о его размере.
Патоморфологическое исследование
При цитологическом исследовании секрета в случае расположения камня в железе на цитограммах преобладают нейтрофильные лейкоциты, частью в состоянии некробиологического разрушения, большое количество эритроцитов, что указывает на травму протокового эпителия камнем. Цилиндрический эпителий обнаруживается скоплениями и отдельными экземплярами, клетки плоского эпителия - в умеренном количестве. При расположении камня в протоке клеточный состав секрета значительно скуднее, отсутствует цилиндрический эпителий, отмечается больше клеток плоского эпителия. При обострении процесса, независимо от локализации конкрементов, количество клеточных элементов увеличивается. Данные цитологического исследования секрета железы необходимо сопоставлять с данными других методов исследований.
Обычная и мультиспиральная компьютерная сиалотомография используется для выявления и установления пространственного расположения слюнного камня, что необходимо при выборе метода лечения. Компьютерная сиалотомография позволяет также выявить рентгенонеконтрастные камни. Современные компьютерные томографы позволяют создать трехмерную модель тканей заданной плотности.
Дифференциальную диагностику слюннокаменной болезни необходимо проводить с некалькулезными острыми и хроническими сиаладенитами, новообразованиями слюнных желез, кистами, лимфаденитом, остеомой нижней челюсти, флеболитами, петрификатами лимфатических узлов при туберкулезе и др. Характерный анамнез и данные объективного обследования позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
Лечение слюннокаменной болезни
Лечение слюннокаменной болезни заключается не только в удалении конкремента, но и в создании условий, предотвращающих рецидив камнеобразования.
Расположение слюнного камня во внутрижелезистых протоках часто является причиной, по которой врачи удаляют слюнную железу вместе с камнями.
Операция удаления слюнной железы, особенно околоушной, - довольно сложная задача; она связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и подъязычного нервов, оставление камня в культе протока или в окружающих тканях. Плохо перевязанная культя протока может в дальнейшем служить источником инфицирования.
Известно, что слюнные железы играют важную роль в организме человека в качестве органа экзокринной и эндокринной секреции. После удаления одной из крупных слюнных желез ее функция не восстанавливается за счет остальных. Исследования показали, что после удаления слюнных желез, особенно поднижнечелюстной, развиваются различные болезни желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, колит, гастродуоденит, холецистит и др. Поэтому экстирпация слюнной железы у пациентов со слюннокаменной болезнью нежелательна.
Консервативный метод лечения пациентов со слюннокаменной болезнью малоэффективен и используется в основном при расположении камня небольших размеров вблизи устья протока. С этой целью больным назначают вещества, стимулирующие слюноотделение. При этом мелкие камни могут быть выброшены током слюны в полость рта. Назначение слюногонных препаратов целесообразно сочетать с предварительным бужированием протока.
Некоторые авторы рекомендуют следующую методику, названную «провокационная проба». При небольших размерах конкремента (0,5-1,0 мм) больному дают внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. Одновременно бужируют устье выводного протока слюнным зонтом как можно большего диаметра и оставляют его в протоке в качестве обтуратора на 30-40 мин. Затем зонд удаляют. В это время из расширенного устья протока выделяется большое количество секрета и вместе с ним может выделиться маленький камень. Однако данный метод редко позволяет добиться успеха.
И.И Чечина (2010) разработала метод консервативного лечения слюннокаменной болезни. Автор предложила вводить в выводной проток слюнной железы 0,5-1,0 мл 3% раствора лимонной кислоты ежедневно в течение 10 дней. Одновременно больному назначают внутрь следующий лекарственный комплекс: Канефрон Н по 50 капель 3 раза в день; 3% раствор калия йодида по столовой ложке 3 раза вдень; настой травы спорыша по 1/4 стакана 3 раза вдень. Курс лечения 4 нед. В последнюю неделю лечения пероральный прием 3% раствора калия хлодида заменяют ултрафонофорезом. Курсы повторяют через 3 и 6 мес. По мнению И. И. Чечиной, камни небольших размеров могут самостоятельно выйти или уменьшиться в размерах, что предотвращает развитие «слюнной колики» Этот метод может быть альтернативным, но в большинстве случаев не может заменить хирургическое удаление конкремента.
Операции при слюннокаменной болезни
Если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном протоках, а также во внутрижелезистых протоках околоушной железы, то показано хирургическое удаление камней. Если камень расположен во внутрижелезистых протоках поднижнечелюстной железы, то удаляют железу вместе с камнем.
Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях. Удаление камней из внутрижелезистых отделов околоушной железы и экстирпацию поднижнечелюстной слюнной железы производят в условиях стационара.
При расположении камня в переднем отделе околоушного протока он можег быть удален внутриротовым доступом с помощью проведения линейного разреза слизистой оболочки щеки - по линии смыкания зубов или полуовального разреза и выкраивания лоскута, окаймляющего устье протока, по методу Афанасьева-Стародубцева, если камень расположен в среднем или заднем отделах околоушного протока.
При расположении камня в дистальных отделах околоушного протока возможно его удаление внутриротовым доступом с помощью кюретажной ложки, вводимой до переднего края околоушной слюнной железы после рассечения протока.
В случае расположения конкремента в околоушной железе его удаляют внеротовым способом с помощью откидывания кожно-жирового лоскута по методу Ковгуновича-Клементова.
При расположении слюнного камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюсгного протока его удаляют внутриротовым доступом с помощью линейного или языкообразного разреза, проведенного в подъязычной области. После удаления камня целесообразно сформировать новое устье протока по нашему методу (Афанасьев В.В., Стародубцев B.C.) для лучшего отхождения секрета в последующем.
В случае слюннокаменной болезни и значительного расширения внутрижелезистой части околоушного протока (до 1 см в диаметре) мы используем следующую методику: производится наружный разрез, по Ковтуновичу-Хлементову, и отслаивается кожно-жировой лоскут, обнажается околоушная железа. Выпрепаровывается околоушный проток на протяжении его расширенной части. Проток рассекается на всем протяжении вдоль и на концах рассекается поперечными разрезами. После вскрытия протока производятся медикаментозная санация протоков и удаление конкрементов. Образовавшися лоскуты протока ввертываются внутрь и подшиваются к его внутренней части. На выходе протока он перевязывается для погашения функции железы.
Удалять слюнную железу необходимо только в случаях частого рецидивирования заболевания и отсутствия возможности хирургического удаления камня.
Осложнения после операции при слюннокаменной болезни
Во время и после проведения хирургического лечения больных возможно развитие ряда осложнений.
Наружные слюнные свищи обычно развиваются после удаления камня наружным доступом из околоушной железы. Свищи представляют определенные трудности для хирурга. Для их закрытия предложен ряд операций.
Ветви лицевого нерва могут повреждаться при вмешательстве на околоушной слюнной железе. Нарушение проводимости в них может быть стойким при пересечении нерва и временным - при его сдавлении отечными тканями.
При удалении поднижнечелюстной слюнной железы может повредиться краевая ветвь лицевого нерва, что приводит к потере тонуса треугольной мышцы нижней губы.
Повреждение язычного или подъязычного нервов может возникнуть при удалении поднижнечелюстной слюнной железы или во время удаления слюнного камня доступом через челюстно-язычный желобок. При этом может развиваться стойкая потеря чувствительности половины языка.
Рубцовые сужения протоков нередко возникают после удаления камня. Часто они образуются в тех случаях, когда удаление производится в период обострения слюннокаменной болезни. Для профилактики рубцового сужения протока после удаления камня рекомендуется создание нового устья. При формировании рубцового сужения в протоке необходимо провести пластическую операцию по созданию нового устья протока кзади от места сужения по методу Афанасьева-Стародубцева. Если это не удается сделать, показана операция удаления слюнной железы.
Хирургическое лечение пациентов с слюннокаменной болезнью травматично, после удаления камня возможны осложнения. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях. Эти проблемы, а также отсутствие эффективных консервативных методов лечения больных привели к разработке экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, или дистанционной литотрипсии (ДЛТ), которая в последние годы стала альтернативой традиционных методов лечения больных слюннокаменной болезнью.
Для дробления слюнных камней используют аппараты-литотриптеры Minilith, Моdulith Рiezolith и др.
Сущность ДЛТ заключается в том, что камень подвергается дроблению с помощью ударных волн. Лечение с применением метода ДЛТ можно проводить, если камень расположен во внутрижелезистом отделе поднижнечелюстного протока и во всех отделах околоушного. Обязательным условием для проведения ДЛТ является хороший отток секрета из железы (отсутствие стриктуры протока перед камнем) или возможность создания оттока хирургическим путем. Ограничений для использования ДЛТ в зависимости от размеров камня нет. Метод ударно-волновой сиалолитотрипсии в Российской Федерации детально разработал М.Р. Абдусаламов (2000), в дальнейшем Ю.И. Оконская (2002) подтвердила выводы автора об эффективности методики дробления камней. Не все камни подвергаются дроблению Так, В. В. Афанасьев и соавт. (2003) установили, что мягкие камни, содержащие в основном органические элементы, плохо поддаются дроблению. Твердые камни можно дробить в разных режимах.
Рецидивы камнеобразования могут встречаться как после самостоятельного отхождения слюнного камня, так и после удаления хирургическим способом или с помощью ДЛТ. Причиной рецидива могут быть склонность организма к камнеобразованию и оставление осколков камня в протоке после хирургического вмешательства или дробления. В этих случаях рекомендуется удаление слюнной железы.