Смерть мозга

Смерть мозга предполагает стойкое отсутствие сознания, устойчивого спонтанного дыхания и стволовых рефлексов; спинальные рефлексы, включая глубокие сухожильные рефлексы, подошвенное сгибание и рефлексы отдергивания конечности (сгибательные рефлексы), могут сохраняться.

Концепция смерти мозга возникла с появлением возможности поддержания дыхания и кровообращения, несмотря на полную утрату деятельности мозга. Поэтому определение смерти человека как необратимого прекращения мозговой деятельности, особенно структурами ствола мозга, широко принято в законодательстве и обществе.

Во все времена не было для человечества более волнующей и загадочной проблемы, чем жизнь, смерть и переходные стадии между этими взаимосвязанными и взаимоисключающими понятиями. Огромный интерес вызывали и вызывают состояния, пограничные между бытием и небытием: летаргия, некоторые поразительные «комоподобные» стадии самовнушения индийских йогов и т.п. Однако сначала эти явления больше привлекали внимание философов и литераторов, чем медиков. Врачам казалось очевидным, что через несколько минут после остановки сердца и дыхания жизнь прекращается, наступает смерть. Ещё в VII в. Демокрит писал, что в действительности для врачей не существует вполне убедительных признаков смерти. В. Монтгомери в 1896 г. утверждал, что случаи ошибочного захоронения составляют не менее 2% в период эпидемий и массовых сражений. А известная новелла Эдгара По «Заживо погребённый» настолько впечатлила современников, что некто Karnice в 1897 г. запатентовал в Берлине остроумное приспособление для сигнализации окружающим о возможном «оживлении трупа».

С 1927 г., после создания Paul Drinker «железных лёгких», положивших начало реанимационным пособиям, наступила эра активного поддержания угасающих жизненных функций. Небывалый прогресс в этой отрасли медицины связан с огромными успехами медицинской техники. Применение принудительного синхронизированного дыхания, дефибрилляции, искусственных водителей ритма, кардиопульсации, искусственного кровообращения, управляемой гипотермии, гемодиализа, гемосорбции и других методов предоставило, казалось, неограниченные возможности для восстановления и длительного искусственного поддержания основных отправлений человеческого организма.

В 1959 г. впервые в мире французский исследователь Mollaret описал 8 больных, находившихся в реанимационном отделении на ИВЛ, у которых полностью отсутствовали все стволовые рефлексы, ответы на болевые раздражители и реакции зрачков на свет. У всех больных остановка сердца произошла в течение 7 ч с момента фиксации описанного состояния, а при аутопсии были выявлены выраженные некротические изменения вещества мозга вплоть до образования детрита. Автор назвал это состояние запредельной комой.

В 1968 г. были опубликованы гарвардские критерии смерти человека на основании смерти мозга. В них постулирована возможность диагностировать смерть, основываясь на прекращении функций головного мозга, и впервые применён термин «смерть мозга».

В последние десятилетия на долю специалиста по восстановлению нарушенных функций у больных с ургентными внутричерепными поражениями (тяжёлая ЧМТ, разрыв обширной внутримозговой аневризмы и т.д.) всё чаще выпадает очень серьёзная моральная и юридическая ответственность - участвовать в санкционировании прекращения реанимационных мероприятий и взятия органов умершего для пересадки. Значительные успехи трансплантологии в искусственном приживлении не только почки, но и сердца, печени и других органов делают чрезвычайно актуальной проблему создания «донорского банка». Тяжелейшие больные неврологического и нейрохирургического профиля - относительно молодые и соматически здоровые люди, по мнению большинства исследователей, - оптимальные «кандидаты в доноры».

Результаты современных исследований свидетельствуют, что патогенез умирания и смерти головного мозга чрезвычайно сложен и включает обратимые и необратимые стадии. До последнего времени клиническими признаками смерти мозга считали отсутствие реакции на любую сенсорную стимуляцию, отсутствие спонтанного дыхания и каких-либо спонтанных моторных феноменов, возникновение двустороннего мидриаза с отсутствием реакции зрачков на свет, быстрое падение артериального давления при прекращении искусственного кровообращения. Однако часть исследователей считают, что ни один из этих клинических критериев нельзя считать патогномоничным отражением смерти мозга. С одной стороны, спинальные рефлексы могут присутствовать ещё некоторое время после документированной смерти головного мозга, с другой стороны, все признаки, считавшиеся несомненными симптомами смерти мозга, в действительности нельзя считать таковыми: они не всегда отражают биологическую смерть человека.

Таким образом, смерть человека с позиции врача - не остановка сердца (его можно вновь и вновь «запускать» и поддерживать, спасая жизнь больного), не прекращение дыхания (быстрый перевод больного на принудительную вентиляцию восстанавливает газообмен), а остановка кровообращения мозга. Подавляющее большинство исследователей во всём мире полагают, что если смерть человека как личности, а не как организма, неразрывно ассоциируется с гибелью мозга, то смерть мозга практически равнозначна прекращению и невозобновлению перфузии мозга.

Патофизиологические механизмы смерти мозга

Тяжёлые механические повреждения головного мозга чаще всего возникают в результате травмы, вызванной резким ускорением с противоположно направленным вектором. Такие травмы чаще всего происходят при автомобильных авариях, падениях с большой высоты и т.д. Черепно-мозговая травма в этих случаях обусловлена резким противофазным движением мозга в полости черепа, при котором происходит непосредственное разрушение участков мозга. Критические нетравматические поражения мозга чаще возникают в результате кровоизлияния либо в вещество мозга, либо под мозговые оболочки. Такие тяжёлые формы кровоизлияний, как паренхиматозное или субарахноидальное, сопровождающиеся излитием большого количества крови в полость черепа, запускают сходные с черепно-мозговой травмой механизмы повреждений мозга. К фатальному поражению мозга ведёт также аноксия, возникающая в результате временного прекращения сердечной деятельности.

Показано, что если кровь полностью прекращает поступать в полость черепа в течение 30 мин, это вызывает необратимое поражение нейронов, восстановление которых становится невозможным. Такая ситуация возникает в 2 случаях: при резком повышении внутричерепного давления до уровня систолического артериального давления, при остановке сердечной деятельности и проведении неадекватного непрямого массажа сердца в течение указанного периода времени.

Патофизиологические механизмы смерти мозга

Клинические критерии смерти мозга

Для врачебного заключения о смерти мозга необходимо установить причину органического или метаболического повреждения мозга, исключить применение, особенно самостоятельное, анестезирующих и парализующих препаратов. Следует скорректировать гипотермию ниже 32 "С и исключить эпилептический статус. Необходимы исследования в динамике за период 6-24 ч. Исследование должно включать определение реакции зрачков, окуловестибулярного и окулоцефалического рефлексов, роговичных рефлексов и тест апноэтической оксигенации. Для подтверждения отсутствия мозговой активности и в качестве дополнительного доказательства для членов семьи возможно, но не обязательно использование ЭЭГ.

Случаи выздоровления после адекватной диагностики смерти мозга не известны. Даже в условиях ИВЛ через несколько дней обычно наступает асистолия. Прекращение ИВЛ сопровождается развитием терминальной аритмии. Во время терминального апноэ могут возникать спинальные двигательные рефлексы: выгибание спины, поворачивание шеи, напряжение мышц ног и сгибание верхних конечностей (так называемый признак Лазаря). Об этом следует предупреждать членов семьи, пожелавших присутствовать при прекращении ИВЛ.

Рекомендации по определению факта смерти мозга у лиц старше одного года

Для констатации смерти мозга необходимо соблюсти все 9 требований.

1. Предприняты возможные попытки известить родственников или других близких людей
2. Причина комы известна и вполне способна привести к необратимому прекращению работы мозга
3. Исключены: возможность действия миорелаксантов и веществ, угнетающих ЦНС, гипотермия (<32 °С) и артериальная гипотензия (САД <55 мм рт.ст.)
4. Все наблюдаемые движения могут осуществляться за счет активности спинного мозга
5. Отсутствуют кашелевой и/или глоточные рефлексы
6. Отсутствуют роговичный рефлекс и реакция зрачков на свет
7. Отсутствует реакция в калорической пробе с орошением барабанной перепонки ледяной водой через наружный слуховой проход
8. Тест апноэтической оксигенации в течение минимум 8 мин не выявляет дыхательных движений на фоне доказанного прироста РаСО2 >20 мм рт.ст. над исходным претестовым уровнем

Методика: тест проводят путем отсоединения аппарата ИВЛ от эндотрахеальной трубки, куда через канюлю обеспечивают поступление кислорода со скоростью 6 л/мин. Пассивный рост РаСО2 стимулирует дыхание, однако спонтанные дыхательные движения не появляются в течение 8-12 мин наблюдения

Примечание. Следует обеспечить минимальный риск развития гипоксии и артериальной гипотензии во время проведения теста. Если АД в ходе теста значительно падает, пациента подсоединяют обратно к аппарату ИВЛ, а по пробе артериальной крови определяют, превысило ли РаСО уровень в 55 мм рт.ст. и увеличилось ли оно при этом относительно пре-тестового уровня на >20 мм рт.ст. Эти показатели подтверждают клинический диагноз смерти мозга

9. Соблюден как минимум один из следующих четырех критериев.

A. Позиции 2-8 подтверждены дважды в исследованиях с интервалом минимум 6 ч

Б. Подтверждены позиции 2-8, А ТАКЖЕ на ЭЭГ отсутствует электрическая активность коры мозга. Второе исследование проведено как минимум через 2 ч после первого, подтвердившего позиции 2-8

B. Подтверждены позиции 2-8, А ТАКЖЕ на артериографии внутричерепной кровоток не определяется. Второе исследование проведено как минимум через 2 ч после первого, подтвердившего позиции 2-8

Г. Если подтверждению какой-либо из позиций 2-8 препятствует травма или состояние (например, обширное травматическое повреждение лица препятствует проведению калорической пробы), применяют следующие критерии. Подтверждение доступных для оценки позиций Отсутствие признаков внутричерепного кровотока

Второе исследование проводят через 6 ч после первого, подтвердившего все доступные для оценки позиции

САД - среднее артериальное давление; РаСО - парциальное напряжение СО в артериальной крови. Из Рекомендаций Американской неврологической академии (1995), с изменениями.

Смерть мозга - клинические критерии

Инструментальные методы, подтверждающие смерть мозга

Существует множество проблем в диагностике клинических критериев смерти мозга. Зачастую их трактовки недостаточно, чтобы со 100% точностью диагностировать это состояние. В связи с этим уже в первых описаниях смерть мозга подтверждали прекращением биоэлектрической активности мозга с помощью ЭЭГ. Различные методы, позволяющие подтвердить диагноз «смерть мозга», получили признание во всём мире. Необходимость их использования признают большинство исследователей и клиницистов. Единственные возражения касаются постановки диагноза «смерть мозга» только по результатам параклинических исследований без учёта данных клинического обследования. В большинстве стран их используют, когда сложно провести клиническую диагностику и когда необходимо сократить время наблюдения у больных с клинической картиной смерти мозга.

Смерть мозга - Диагностика

[1], [2], [3]