Термические ожоги

Термический ожог - это повреждение тканей под действием высокой температуры: открытого пламени, горячих жидкостей и пара, раскалённых предметов или взрывов. Тяжесть определяется глубиной поражения кожи и долей общей площади поверхности тела. Чем глубже и обширнее ожог, тем выше риск шока, инфекции и рубцовых деформаций. Понимание механизмов, грамотная первая помощь и ранняя стратификация риска напрямую влияют на исход. [1]

В ране формируются три концентрические «зоны» по Джексону: центральная зона коагуляции (необратимая гибель тканей), вокруг - зона стаза (ишемия, ещё обратимо), а по периферии - зона гиперемии (воспаление, восстановление возможно). Задача первой помощи и раннего лечения - «спасти» зону стаза и не допустить «конверсии» ожога в более глубокий. [2]

Термическая травма запускает системную воспалительную и стрессовую реакцию с выраженным катаболизмом и гиперметаболизмом; без правильного питания, обезболивания и ранних хирургических решений это ведёт к осложнениям и длительной реабилитации. [3]

Современные решения включают объективную оценку глубины (лазерная допплер-визуализация, тепловизия), пересмотрённые критерии направления в ожоговые центры и аккуратную инфузионную терапию с возможным ранним подключением альбумина для снижения «гипер-ресусцитации». [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В Международной классификации болезней десятого пересмотра термические ожоги кодируются диапазоном T20-T32: по анатомической области (T20-T25), по поражению глаза и внутренних органов (T26-T28), а также по множественным/неуточнённым локализациям и по проценту площади поверхности тела (T30-T32; T31 - «ожоги, классифицированные по площади поверхности тела»). Химические ожоги выделены отдельно как «коррозии». Для полноты можно дополнять кодами внешних причин (например, воздействие огня, дыма, горячих веществ). [5]

В Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра используется блок ND90-ND9Z для ожогов наружной поверхности тела по участкам, NE00-NE0Z - ожоги глаза и внутренних органов, NE10-NE11 - множественные/неуточнённые, NE2Z - неуточнённые. В МКБ-11 широко применяются «расширяющие коды» для детализации глубины, причины и обстоятельств (например, тепловой фактор как внешняя причина). [6]

Таблица 1. Соответствие кодов (МКБ-10 ↔ МКБ-11, укрупнённо)

Сущность	МКБ-10	МКБ-11 (стержневой код)	Примечание
Ожоги наружной поверхности по участкам	T20-T25	ND90-ND9Z	Уточняются глубина и сторона «расширяющими кодами»
Ожоги глаза/внутренних органов	T26-T28	NE00-NE0Z	Включая дыхательные пути при термоингаляционной травме
Множественные/неуточнённые ожоги	T30, T29	NE10-NE11, NE2Z
Классификация по площади поверхности тела	T31-T32	добавочные признаки (МКБ-11)	В МКБ-11 площадь кодируется расширяющими кодами
Внешняя причина (тепло/огонь/горячие вещества)	X00-X19	коды внешних причин (глава «External causes»)	Применяются совместно

Эпидемиология

По оценкам Всемирной организации здравоохранения и глобальных исследований бремени болезней, ожоги остаются значимой проблемой: ежегодно от ожогов умирает порядка 180 000 человек, при этом подавляющее число смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Негоспитализированные ожоги в общей популяции исчисляются десятками и сотнями миллионов случаев в год; у детей и подростков частота высока, хотя имеет тенденцию к снижению по сравнению с 1990-ми годами. [7]

Новые оценки по данным за 2021 год показывают многомиллионную распространённость «лёгких» ожогов и миллионов - «тяжёлых», с выраженной региональной неоднородностью: более высокие показатели - в Латинской Америке и Карибском регионе, тогда как значимое снижение наблюдается в Северной Америке и Восточной Азии. [8]

В отдельных странах и группах риска сохраняется рост расходов и длительности лечения, особенно при ожогах пламенем, электротравмах и взрывах, что отражается на семьях и системах здравоохранения. [9]

Доля ингаляционной составляющей (поражение дыхательных путей и системная токсичность продуктами горения) невелика по числу, но существенно повышает смертность и требует специализированной помощи. [10]

Таблица 2. Ключевые эпидемиологические цифры

Показатель	Оценка
Смертность от ожогов в мире (в год)	≈ 180 000 случаев
Глобальные «лёгкие» ожоги (превалентность, 2021)	≈ 235 млн случаев
Глобальные «тяжёлые» ожоги (превалентность, 2021)	≈ 13 млн случаев
Тренд 1990→2021	В целом снижение, но высокая нагрузка в странах с низким/средним доходом

Причины

Основные причины термических ожогов - пламя (пожары, воспламенение одежды), горячие жидкости и пар (ожоги кипятком, пищей, жирами), контакт с раскалёнными поверхностями и взрывные травмы. Тип источника влияет на глубину и форму раны: ожоги пламенем чаще глубже и обширнее, тогда как обливаний кипятком нередко дают участки разной глубины. [11]

Ожоги от горячих металлов и пресс-форм могут создавать чёткие геометрические контуры, а после вспышек - сочетанные повреждения с ингаляционной травмой. Горячие масла и сахаросодержащие сиропы удерживают тепло дольше воды, что повышает риск глубоких поражений. [12]

Пожары в закрытых помещениях опасны сочетанием температуры, токсичных газов (угарный газ, цианиды) и дефицита кислорода, что требует особого алгоритма оказания помощи. [13]

Бытовые факторы (недостаточная противопожарная безопасность, отсутствие термостатов на кранах, перегрузка электросетей) и производственные риски (работа с расплавами, паром, печами) определяют сценарий травмы. [14]

Факторы риска

К факторам риска тяжёлых исходов относятся пожилой возраст, детский возраст, большая площадь и глубина поражения, ингаляционное повреждение, сопутствующие заболевания, задержка оказания первой помощи и поздняя эвакуация. [15]

Социальные и бытовые факторы (перенаселённость жилья, использование открытого огня для готовки/обогрева, отсутствие противопожарной сигнализации) повышают частоту и тяжесть ожогов. [16]

Алкогольное опьянение, нарушение мобильности, приём седативных препаратов и ограниченная чувствительность кожи (диабетическая нейропатия) повышают риск глубоких ожогов и позднего распознавания. [17]

При пожарах в помещениях добавляются риски гипоксии, отравления угарным газом и цианидами, что ухудшает прогноз даже при умеренной площади кожных ожогов. [18]

Патогенез

Локально ожоговая рана состоит из трёх зон по Джексону; «конверсия» зоны стаза в некроз происходит при сохраняющейся ишемии, отёке и инфекции. Адекватное охлаждение, снятие источника тепла и ранняя стабилизация микроциркуляции уменьшают глубину поражения. [19]

Системно развивается воспалительный каскад: высвобождаются цитокины (интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-альфа и др.), активируется симпато-адреналовая система, формируются капиллярная утечка и гиповолемия. Это ведёт к ожоговому шоку, требующему тщательной инфузии с ориентацией на диурез и клинические параметры. [20]

Через дни и недели доминирует гиперметаболизм и катаболизм: повышаются энергозатраты, усиливается протеолиз и инсулинорезистентность, развивается анемия и серийная потеря массы тела. Коррекция включает высокобелковое питание, раннюю мобилизацию, контроль боли, зуда и сна. [21]

Восстановление кожи происходит через координацию воспаления, грануляции и эпителизации; при глубоких дефектах необходимы хирургическое иссечение и кожная пластика, иначе возрастает риск инфекций и патологических рубцов. [22]

Симптомы

Кожные признаки зависят от глубины: от покраснения и болезненности при поверхностных поражениях до бледности/«восковидности», кожной нечувствительности и твёрдого струпа при полном повреждении толщины кожи. Пузыри характерны для поверхностно-средних травм и не должны вскрываться вне медицинских показаний. [23]

Системные проявления включают жажду, холодный липкий пот, слабость; при ингаляционной травме - охриплость, кашель, копоть у рта/носа, одышку. Любой признак дыхательной недостаточности требует немедленной медицинской помощи. [24]

Боль при ожогах - сложный микс ноцицептивной и нейропатической; нередко её трудно контролировать стандартными опиоидами, особенно при перевязках, что обосновывает мультимодальные схемы с кетамином и адъювантами. [25]

По мере заживления часты зуд, парестезии и нарушения сна; антигистаминные помогают немногим, лучше работают габапентиноиды по современной доказательной базе. [26]

Классификация, формы и стадии

Клинически выделяют: поверхностные ожоги (эпидермис), поверхностные частичные поражения (верхние слои дермы), глубокие частичные (глубокие слои дермы) и полные (вся толща кожи, возможен захват подкожной клетчатки, мышц). «Степенная» система (I-III) сейчас вытесняется «по толщине», поскольку точнее задаёт тактику. [27]

Оценка площади поражения у взрослых часто проводится по «правилу девяток», у детей - по таблице Лунда-Браудера; для небольших ожогов ориентируются на «ладонь пострадавшего» ≈ 1 % поверхности тела. [28]

Ингаляционные ожоги выделяют как отдельную клинико-патологическую форму: термическое повреждение надгортанных структур, химическое раздражение дыхательных путей и системная токсичность (угарный газ, цианиды). [29]

Для маршрутизации используют критерии направления в ожоговый центр: любые полные по толщине ожоги, частичные ≥ 10 % площади у взрослых, поражение лица/кистей/стоп/гениталий/промежности/крупных суставов, электротравмы, химические ожоги и ингаляционная травма, а также детские случаи и сочетанные травмы. [30]

Таблица 3. Глубина ожога - клинические признаки

Глубина	Цвет/влажность	Боль/чувствительность	Капиллярная реакция	Прогноз заживления
Поверхностный (эпидермис)	Эритема, сухо	Выраженная	Быстрая	3-6 дней, без рубцов
Частичный поверхностный	Розовый, влажный, пузыри	Сильная	Быстрая	1-2 недели, минимальные рубцы
Частичный глубокий	Бледно-розовый/мраморный	Меньше боли	Замедленная/пятнистая	2-3 недели, риск рубцевания
Полный по толщине	Белый/бурый, сухой струп	Мало боли	Отсутствует	Требует иссечения/пластики

Таблица 4. Оценка площади - взрослые и дети

Метод	Взрослые	Дети	Комментарии
«Правило девяток»	Голова 9%, рука 9%, нога 18%, передняя грудь 18%, спина 18%, промежность 1%	Иные проценты (голова больше, ноги меньше)	У детей точнее таблица Лунда-Браудера
«Ладонь»	Ладонь пострадавшего ≈ 1%	То же	Удобно для небольших ожогов

Таблица 5. Критерии направления в ожоговый центр (кратко)

Критерий	Да/нет
Любые полные по толщине ожоги
Частичные по толщине ≥ 10 % площади у взрослых
Лицо, кисти, стопы, гениталии, промежность, крупные суставы
Электротравмы (включая молнию), химические ожоги
Ингаляционная травма
Дети, тяжёлые коморбидности, сочетанные травмы, некупируемая боль

Осложнения и последствия

Ранние осложнения: ожоговый шок, дыхательная недостаточность (включая ингаляционную травму и отравления), инфекция раны и сепсис - ведущая причина смерти при больших ожогах. Вероятность сепсиса при поражении более 20 % поверхности тела достигает 3-30 %. [31]

Тромбоэмболические осложнения встречаются чаще, чем считалось: при поражении более 10 % поверхности тела риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии существенно возрастает, что обосновывает фармакологическую профилактику низкомолекулярными гепаринами с контролем анти-Ха-активности. [32]

Поздние последствия: гипертрофические рубцы и контрактуры, хроническая боль и зуд, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство (по разным оценкам - до 20-40 % в первые 6-12 месяцев). Требуются долгосрочные программы реабилитации и психоподдержки. [33]

Инфекции ожоговых ран часто связаны с грамотрицательными возбудителями, в частности с синегнойной палочкой, в том числе множественно-резистентной, что диктует строгую антисептику, раннее закрытие ран и антибактериальную политику по показаниям, а не профилактически. [34]

Когда обращаться к врачу

Немедленно - при ожоге лица, кистей, стоп, гениталий, крупного сустава; при любой поверхности полного повреждения; при площади частичных ожогов у взрослых ≥ 10 % или при признаках ингаляционной травмы (охриплость, копоть, одышка). [35]

Срочно - при пузырях на обширной площади, усилении боли/отёка/запаха из раны, повышении температуры, признаках обезвоживания, невозможности адекватного обезболивания дома. [36]

При пожарах в помещении - даже без видимых ожогов кожи - требуется оценка на отравление угарным газом (измерение карбоксигемоглобина, подача 100 % кислорода; решение о гипербарической терапии - индивидуально). [37]

Детям, пожилым и беременным помощь рекомендуется искать даже при небольших ожогах: риск обезвоживания, инфицирования и рубцевания выше. [38]

Диагностика

Шаг 1. Первичная помощь и оценка жизненных функций. Прекратить воздействие тепла; охлаждать проточной прохладной водой ровно 20 минут, если прошло не более 3 часов; удалить кольца/часы/тесную одежду; не использовать лёд/масло/мази-«домашние» средства. Оценить дыхательные пути, дыхание, кровообращение. [39]

Шаг 2. Оценка площади и глубины. Клинический осмотр, правило «девяток»/Лунда-Браудера; при сомнении глубины - динамическое наблюдение 24-72 часа, при возможности - объективизация: лазерная допплер-визуализация, тепловизия; в специализированных центрах - флуоресцентная ангиография индоцианином. [40]

Шаг 3. Лабораторная оценка и ингаляционная травма. Общий анализ крови, электролиты, креатинин, лактат; газовый состав крови. При пожаре - карбоксигемоглобин; при подозрении на цианид - лактат > 10 ммоль/л как косвенный признак, решение об антидоте (гидроксокобаламин) - строго по показаниям. [41]

Шаг 4. Визуализация и эндоскопия по показаниям. Бронхоскопия - «золотой стандарт» в ранние часы для подтверждения ингаляционного повреждения, оценка степени, санация. Рентген/компьютерная томография - при осложнениях; фотодокументация ран для динамики. [42]

Таблица 6. Что и зачем назначать

Исследование	Зачем
Общий анализ крови, электролиты	Оценка гемоконцентрации, электролитных сдвигов
Креатинин, моча (диурез)	Контроль перфузии и функции почек
Газовый состав, лактат	Тяжесть шока/гипоксии, косвенно - цианид-токсичность
Карбоксигемоглобин	Диагностика отравления угарным газом
Лазерная допплер-визуализация/тепловизия	Объективизация глубины и прогноза заживления
Бронхоскопия	Подтверждение и степень ингаляционной травмы

Дифференциальная диагностика

Химические ожоги (коррозии): требуется длительное промывание и специфические антидоты; клинически возможны «чистые» края и глубокие поражения при малой боли. Для термических ожогов - акцент на охлаждение и асептические повязки. [43]

Электротравма и молния: часто малые входные-выходные «метки» при глубоких некрозах мышц и аритмиях; обязательный кардиомониторинг и контроль креатинкиназы/миоглобина. [44]

Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз: медикаментозная этиология, слизистые, положительный симптом Никольского; требуется дермато-ожоговое ведение. [45]

Обморожение и лучевые дерматиты: иные хронические изменения, иной триггер; лечатся по другим протоколам, хотя перевязки и контроль инфекции схожи. [46]

Лечение

Первая помощь определяет глубину. Снять источник тепла, охладить проточной прохладной водой ровно 20 минут в пределах первых 3 часов после травмы; вода должна быть прохладной, не ледяной. Нельзя прикладывать лёд, мазать маслом, пастой, йодом и «народными» средствами - это усугубляет повреждение. После охлаждения закрыть ожог чистой плёнкой/полиэтиленом или стерильной сухой повязкой, снять украшения. Ввести анальгетик и оценить показания к прививке против столбняка. [47]

Инфузионная терапия при поражении более 20 % площади у взрослых начинается кристаллоидами (раствор Рингера с лактатом или сбалансированные аналоги) с ориентиром на целевой диурез (примерно 0,5-1,0 мл/кг/час у взрослых). Актуальные руководства предлагают стартовать с 2 мл × масса × процент площади за первые 24 часа как отправной точкой, а затем титровать по ответу, чтобы избежать «перелива». При тяжёлых ожогах допустимо раннее добавление альбумина в первые сутки для снижения общего объёма инфузии. [48]

Обезболивание - мультимодальное: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты при отсутствии противопоказаний, регионарные техники по показаниям и, при перевязках, низкие субдиссциативные дозы кетамина, что позволяет снизить долю опиоидов и стабилизировать гемодинамику. Для процедурной боли кетамин показал не худшую, а иногда и лучшую предсказуемость эффекта по сравнению с морфином. [49]

Местное ведение ран включает бережную очистку, удаление отслоившегося эпидермиса при больших пузырях, выбор современной повязки, поддерживающей влажную среду: гидроволокна, силикон-сетки, современные серебросодержащие покрытия по показаниям. Серебросульфадиазин больше не считается универсальным средством для амбулаторных поверхностных ожогов, так как может замедлять эпителизацию; его место - большие или инфицированные раны в стационаре по показаниям. Профилактические системные антибиотики не назначают. [50]

Определение глубины помогает выбрать тактику: поверхностные и поверхностно-частичные ожоги обычно заживают самостоятельно за 1-2 недели под повязками; глубокие частичные - требуют ранней хирургической оценки; полные по толщине - планового иссечения и кожной пластики (аутодермопластика, сетчатые трансплантаты, дермальные матриксы). Раннее иссечение и закрытие ассоциировано с меньшей инфекционностью и лучшими функциональными исходами. [51]

Ингаляционная травма лечится поддержкой дыхательных путей, ранней бронхоскопией, кислородотерапией; при отравлении угарным газом - кислород 100 %, рассмотрение гипербарической оксигенации в симптомных случаях; подозрение на цианид - обсуждение гидроксокобаламина по строгим показаниям с учётом возможных рисков для почек. [52]

Реабилитация начинается в ранние сроки: поднятие конечностей, шины в функциональном положении, дыхательная гимнастика, профилактика контрактур, подбор компрессионных изделий и силиконовых гелей/пластин при склонности к гипертрофическим рубцам. Медикаментозный зуд корректируется увлажнением, антигистаминными как вспомогательными средствами и габапентиноидами, которые в клинических исследованиях превосходили цетиризин. [53]

Питание и метаболическая поддержка - высокобелковые рационы, адекватные калории, витамины и микроэлементы; агрессивные «мегадозы» витамина С для снижения инфузий пока не имеют убедительной пользы в клинике и не рекомендуются рутинно. [54]

Из новых и дополнительных методик: отрицательное давление на рану для крупных площадей и донорских участков, ферментные дебридеры на основе бромелаина в специализированных центрах (уменьшают объём хирургии в ряде работ), а также объективные методы оценки перфузии (лазерная допплер-визуализация, флуоресцентная ангиография индоцианином) для принятия решений о некрэктомии. [55]

Профилактика венозных тромбозов показана при значительной площади ожога и малой мобильности; предпочтительны низкомолекулярные гепарины с коррекцией дозы по анти-Ха-активности в реанимационных условиях. Психологическая поддержка, скрининг на тревогу и посттравматическое стрессовое расстройство улучшают долгосрочные исходы. [56]

Таблица 7. Первая помощь - «делать» и «не делать»

Делать	Не делать
Охлаждать проточной прохладной водой 20 минут в первые 3 часа	Нельзя лед, масло, зубная паста, йод, спирт
Снять горячую одежду/украшения, закрыть чистой плёнкой	Нельзя самостоятельно вскрывать пузыри
Дать анальгетик, оценить прививку от столбняка	Нельзя туго бинтовать/перетягивать
Искать признаки ингаляции/обширности и решать вопрос о госпитализации	Нельзя откладывать обращение при критериях направления

Таблица 8. Повязки и местные средства - что выбрать

Средство/повязка	Плюсы	Минусы/заметки	Где уместно
Современные гидрофайбры/гидрогели/силикон-сетки	Влажная среда, меньше перевязок	Стоимость, нужна техника	Поверхностные/средние ожоги
Серебросодержащие покрытия	Противомикробный эффект	Возможна задержка эпителизации при поверхностных ожогах	Большие/инфицированные раны
Серебросульфадиазин крем	Доступен	Риск замедления заживления; не «универсален»	Стационарно, по показаниям
Медицинский мёд, альтернативы	Антимикробная активность в исследованиях	Качество доказательств варьирует	Дополнение по протоколу

Таблица 9. Инфузионная терапия - ориентиры

Параметр	Рекомендации
Стартовый объём у взрослых с площадью > 20 %	2 мл × кг × % площади за 24 ч как старт, далее титровать
Растворы	Рингер с лактатом или сбалансированные
Целевой диурез	Около 0,5-1,0 мл/кг/час у взрослых
Альбумин	Рассмотреть в первые сутки при растущей потребности в кристаллоидах

Профилактика

Домашняя безопасность: датчики дыма, огнестойкая одежда, термостаты на кранах (температура воды из-под крана не выше 49 °C), экраны на печах, обучение детей и уход за пожилыми. На кухне - длинные ручки кастрюль назад, осторожность с горячими маслами и сиропами. [57]

Производство: средства индивидуальной защиты, экраны, обучение обращению с расплавами и паром, контроль электрических сетей, планы эвакуации и тренировки. [58]

Общественные меры: противопожарная инфраструктура, программы просвещения и доступ к специализированной помощи, что статистически снижает бремя ожогов в регионах с внедрёнными политиками. [59]

Личная профилактика: отказ от алкоголя/седативов при обращении с огнём/горячими жидкостями, осторожность при использовании бытовых химических средств и пировоспламеняющихся материалов. [60]

Прогноз

Прогноз зависит от глубины, площади, возраста, наличия ингаляционной травмы и от скорости начала адекватного лечения. Раннее охлаждение, грамотная инфузия и раннее закрытие ран улучшают выживаемость и функциональные исходы. [61]

Поверхностные и поверхностно-частичные ожоги обычно заживают полностью без значимых рубцов; глубокие частичные и полные - требуют хирургии и несут риск гипертрофических рубцов и контрактур, требующих компрессионной и физиотерапии. [62]

Психологические последствия встречаются часто и нуждаются в раннем выявлении; включение психотерапии и социальных услуг улучшает качество жизни выживших. [63]

Комплексная реабилитация (двигательная активность, контроль боли, сна и зуда, питание, работа с рубцами) - ключ к восстановлению функции и возвращению к повседневной активности. [64]

FAQ

Можно ли мазать ожог маслом/сметаной/зубной пастой? Нет. Это задерживает тепло и повышает риск инфекции. Лучшая первая помощь - 20 минут проточной прохладной воды в первые 3 часа, затем чистая повязка. [65]

Нужны ли антибиотики «на всякий случай»? Нет. Профилактические системные антибиотики не сокращают риск инфекций и повышают риск резистентности. Антибиотики назначают при доказанной инфекции или сепсисе. [66]

Серебросульфадиазин - это всегда хорошо? Не всегда. При поверхностных ожогах может замедлять заживление, поэтому рутинно не применяется амбулаторно; уместен в стационаре при больших/инфицированных ранах по показаниям. [67]

Что делать с пузырями? Небольшие - оставить под защитной повязкой; большие и напряжённые может удалить врач с сохранением «крышки» пузыря как биологической повязки. Самостоятельно - не вскрывать. [68]

Когда делать прививку от столбняка? При любой раневой травме проверяют статус вакцинации; при просрочке - вводят анатоксин, при высоком риске - иммуноглобулин по показаниям (решает врач). [69]