Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Торакоцентез
Последняя редакция: 12.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При попадании или накоплении жидкости в полости плевры возможно развитие опасных дыхательных проблем, способных привести к гибели пациента. Устранить опасность помогает торакоцентез, или плевроцентез. Процедура представляет собой прокалывание грудной стенки с дальнейшим выведением жидкости. Торакоцентез может нести, как лечебную, так и диагностическую нагрузку – например, для выведения и взятия жидкости на исследование, для введения лекарственных растворов. Скопление жидкости в плевральной полости сопряжено с плохим самочувствием человека, затруднением дыхания даже в спокойном состоянии. После торакоцентеза и выведения жидкости дыхание улучшается, восстанавливается работа респираторной и сердечно-сосудистой системы. [1], [2]
Показания
Когда необходим торакоцентез?
Плевральная полость представляет собой пространство в грудной клетке, ограниченное плеврой. В свою очередь, плевра – это гладкая серозная оболочка легких, состоящая из двух листов: париетальный лист укрывает грудную клетку внутри, а висцеральный – прилегает к легким. В норме в плевральной полости присутствует небольшой объем серозной жидкости, играющей роль смазочного материала для уменьшения трения во время дыхательного акта. Если развивается какое-либо заболевание, то между листками плевры может накапливаться большее количество жидкости – так называемый плевральный выпот. Впрочем, жидкость может иметь и другое происхождение, например:
- Транссудат – это отечная влага, которая просачивается в плевру из-за повышения кровяного давления и понижения осмотического плазменного давления. Подобный выпот характерен для недостаточности функции сердца или цирроза печени.
- Экссудат – это воспалительная влага, проникающая в плевру вследствие усиления проницаемости сосудистых стенок. Одновременно из плазмы просачиваются и некоторые клетки крови, белковые и другие вещества. Экссудативный выпот – типичный признак онкологических процессов, воспаления легких, вирусных поражений.
Если объем плеврального выпота невелик, и отсутствует раздражение плевральных листов, то человек обычно не ощущает подозрительных симптомов. Такую проблему выявляют случайно в ходе диагностических мероприятий по поводу других проблем в организме, либо во время профилактического обследования.
Если выпотный объем достаточно большой, то у пациента затрудняется дыхание, появляется ощущение дискомфорта и давления в грудной клетке, боль во время вдоха, кашель, общая слабость, усталость.
Благодаря проведению торакоцентеза, жидкость выводится, состояние человека улучшается, появляется возможность проведения лабораторной диагностики выпота и выяснения причин нарушения.
Основные показания к торакоцентезу:
- легочные заболевания, сопровождающиеся выделением в плевральное пространство крови или лимфы;
- экссудативные плевриты;
- попадание воздуха в пространство плевры (пневмоторакс);
- эмпиема плевры (скопление гноя в плевральном пространстве).
Торакоцентез при пневмотораксе показан пациентам моложе 50 лет при впервые возникшем спонтанном эпизоде объемом от 15 до 30%, без выраженного расстройства дыхательной функции. Дренирование проводят, если торакоцентез оказался неэффективным, а также при большом или вторичном пневмотораксе, пациентам с дыхательной недостаточностью и пожилым больным (старше 50 лет).
Торакоцентез при гидротораксе назначают только при массивных объемах выпота: небольшие гидротораксы не нуждаются в специальном лечении, поскольку рассасывание жидкости происходит самостоятельно при условии проведения грамотного лечения основной патологии.
В качестве дополнения к торакоцентезу может использоваться плевродез – введение в плевральное пространство склерозирующих агентов, склеивающих оба листка плевры.
Торакоцентез при гемотораксе показан в случае продолжительного внутриплеврального кровотечения, при повреждении жизненно важных органов, а также в случаях, когда свернувшаяся кровь препятствует расправлению легкого. Если имеется повреждение крупных сосудов или грудных органов, то показана экстренная торакотомия с сосудистой перевязкой, зашиванием поврежденного органа, удалением скопившейся крови. При свернувшемся гемотораксе выполняют видеоторакоскопию, либо открытую торакотомию с целью устранения кровяных сгустков и санации плеврального пространства. Если гемоторакс нагнаивается, назначают терапию, как при гнойном плеврите.
Подготовка
Перед торакоцентезом пациент должен пройти обследование, включающее в себя врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Обязательно назначают лабораторную диагностику – в частности, исследование свертывающей функции крови. Если состояние больного нестабильное, имеются высокие риски развития декомпенсированных состояний, то может возникнуть необходимость в проведении дополнительных исследований – например, электрокардиографии и определения степени сатурации крови.
Лечащий доктор предварительно проводит консультацию больного, проясняет важные моменты, касающиеся процедуры, озвучивает возможные риски и побочные проявления. Пациент должен подписать свое согласие на выполнение торакоцентеза (если сам больной не в состоянии это сделать, то документ подписывают его ближайшие родственники, члены семьи). Если пациент принимал антикоагулянты, если имеется склонность к аллергическим реакциям, то важно проинформировать об этом врача.
Непосредственно перед началом манипуляции торакоцентеза проводится дополнительный осмотр больного, измеряется пульс и артериальное давление.
Набор инструментов для торакоцентеза
Для проведения торакоцентеза требуется такой набор инструментария и расходных материалов:
- набор для местной поэтапной анестезии (пара стерильных шприцев емкостью 10 мл, стерильные иглы для подкожного и внутримышечного введения, стерильный лоток и перевязочные материалы, антисептический раствор и анестетик, медицинский клей и пластырь, несколько стерильных перчаток, маски, противошоковые препараты);
- стерильная игла Дюфо или пункционная игла размером 70-100 мм, имеющая острый косой срез и внутренний диаметральный размер 1,8 мм;
- стерильная удлиняющая трубка размером 20 см или более (резоновая или поливинилхлоридная) со стандартными адаптерами;
- зажим для трубки, предназначенный для предупреждения попадания воздуха в плевральное пространство;
- стерильные ножницы и пинцет;
- штатив со стерильными закупоривающимися пробирками для помещения в них жидкости, изъятой в ходе торакоцентеза из полости плевры для дальнейшего проведения бактериологического исследования.
Техника проведения торакоцентеза
Оптимально выполнять торакоцентез под контролем УЗИ, чтобы выяснить оптимальную точку для введения иглы.
Перед процедурой доктор определяет уровень выпота (предпочтительно – путем проведения ультрасонографии), что отмечает на кожных покровах при помощи соответствующих меток. Далее определяется место для прокола:
- с целью выведения жидкости – между VII и VIII ребром, придерживаясь условной линии от лопаточного края к подмышке;
- с целью удаления воздуха – во II подреберье ниже от ключицы.
Область предполагаемого торакоцентеза обрабатывают антисептиком и послойно обезболивают. Непосредственно прокол осуществляют при помощи иглы, которую после попадания в плевральное пространство заменяют пункционной иглой. Благодаря ней, специалист выпускает воздух или выпот, далее обрабатывает область пункции антисептиком для предупреждения развития инфекционных осложнений.
Диагностический торакоцентез предполагает визуальную оценку извлеченного биоматериала с дальнейшим направлением его для лабораторного исследования. Важно уточнить физико-химические, микробиологические, цитологические показатели плеврального содержимого, что позволит выяснить причины патологии.
Терапевтический торакоцентез предусматривает обработку полости плевры антисептическими растворами с целью недопущения развития гнойного инфекционного процесса. Возможно одновременное использование растворов антибиотиков, ферментных веществ, гормональных и противоопухолевых препаратов.
Торакоцентез плевральной полости можно проводить и в стационаре, и в амбулаторных условиях. В ходе процедуры больной сидит, выпрямив спину и немного наклонившись кпереди. Возможно также выполнение манипуляций в положении лежа – в частности, если пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. В подобной ситуации больного укладывают на край кушетки, руку со стороны проведения торакоцентеза кладут за голову, подкладывают валик (полотенце) под область противоположного плеча.
Процедуру проводят с использованием местной поэтапной (послойной) анестезии: анестетиком (обезболивающим раствором) инфильтрируют кожные покровы, далее – подкожную клетчатку, реберную надкостницу, межреберную мускулатуру и париетальную плевру. В некоторых случаях может потребоваться легкая седация с введением медикаментов, помогающих больному оставаться спокойным и расслабленным в течение всей процедуры и после нее.
Торакоцентез и плевральная пункция – это малоинвазивные процедуры, которые могут нести, как диагностическую, так и лечебную нагрузку, и проводятся в плановом или экстренном порядке. Полученный в ходе процедуры биоматериал маркируют и направляют для лабораторного анализа. Если количество выпота небольшое и в нем присутствует кровь, то его транспортируют совместно с антикоагулянтом для исключения сворачивания (сгущения).
Лабораторные тесты проводятся по следующим показателям:
- уровень pH;
- окрас по методу Грама;
- число клеток и дифференциация;
- показатель глюкозы, белка, дегидрогеназы молочной кислоты;
- цитология;
- показатель креатинина, амилазы (при подозрении пищеводной перфорации или воспаления поджелудочной железы);
- показатель триглицерида.
Транссудативная жидкость обычно прозрачная, а экссудативная – мутная, желтовато-буроватая, иногда кровянистая.
Если pH фактор составляет меньше 7,2, то это является показанием к осуществлению дренирования после торакоцентеза.
Цитология необходима для выявления в плевральном пространстве опухолевых структур. Благодаря иммуноцитохимическому анализу, можно определить их характеристики и назначить наиболее оптимальное лечение.
Посев на микрофлору важен для диагностики микробного инфицирования.
Противопоказания к проведению
Абсолютные противопоказания к выполнению торакоцентеза отсутствуют. Среди относительных противопоказаний можно выделить такие:
- отсутствие четкой информации о зоне локализации жидкости;
- нарушения свертываемости крови, лечение антикоагулянтами;
- деформации, анатомические изменения грудной клетки;
- крайне малое количество жидкости (в таком случае проведение лечебного торакоцентеза нецелесообразно, а проведение диагностического торакоцентеза – проблематично);
- дерматологические инфекционные патологии, опоясывающий лишай в области выполнения прокола;
- декомпенсированные состояния, тяжелые легочные патологии;
- сильные неконтролируемые кашлевые приступы;
- психическая нестабильность, препятствующая адекватному выполнению процедуры;
- искусственная вентиляция легких с положительным давлением (возрастает опасность развития осложнений).
Каждый случай противопоказания оценивается индивидуально, с учетом экстренности проведения торакоцентеза.
Осложнения после процедуры
Такое последствие торакоцентеза, как кашель и боль в грудной клетке считается вариантом нормы и проходит уже через несколько дней. Если же проблема сохраняется в течение длительного времени, либо усугубляется, то необходимо проконсультироваться с врачом. Консультация специалиста потребуется также, если после торакоцентеза появилась одышка или сильные боли в грудной клетке. В некоторых случаях потребуется прием противовоспалительных препаратов.
Чтобы избежать развития неблагоприятных последствий после торакоцентеза, в некоторых случаях проводят рентгенографию. Это необходимо для исключения пневмоторакса, определения объема оставшейся жидкости и состояния ткани легких. Рентгенография особенно рекомендуется, если:
- пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких;
- игла вводилась два раза и более;
- в ходе торакоцентеза из плеврального пространства удалили воздух;
- после торакоцентеза возникли признаки пневмоторакса.
Необходимо также понимать, что механическое выведение выпота из полости плевры в ходе торакоцентеза не оказывает никакого влияния на причину его скопления. И, наоборот, при раке молочной железы или яичников, мелкоклеточном раке легкого и лимфоме проводимая системная химиотерапия практически в половине случаев способствует нормализации оттока жидкости из плеврального пространства.
Риски возникновения проблем в процессе и после торакоцентеза зависят от многих факторов – в первую очередь, от квалификации и знаний врача. Если специалист аккуратен и имеет достаточный опыт проведения подобных манипуляций, то вероятность появления осложнений сводится к минимуму. Тем не менее, полностью исключить такую вероятность нельзя.
Осложнения после процедуры торакоцентеза могут быть угрожающими и неугрожающими. Среди угрожающих осложнений наиболее часто встречаются:
- пневмоторакс – накопление воздуха в плевральном пространстве с последующим спадением легкого (наблюдается в 11% всех осложнений);
- гемоторакс – накопление крови в плевральном пространстве (менее чем 1% случаев);
- травмирование селезенки или печени (менее 1% случаев);
- плевральные гнойные процессы, эмпиема;
- метастазирование (при злокачественных опухолях).
Неугрожающие осложнения торакоцентеза:
- боли в грудной клетке (более чем в 20% случаев);
- невозможность аспирации плеврального выпота (в 13% случаев);
- кашель (более чем в 10% случаев);
- подкожные кровоизлияния (в 2% случаев);
- подкожное скопление жидкости – серома (менее 1%);
- стрессовый обморок в результате аритмии и снижения артериального давления.
Для минимизации рисков развития осложнений после торакоцентеза рекомендуется доверять процедуру квалифицированным специалистам, имеющим достаточный опыт проведения подобных манипуляций. Профессиональный подход, аккуратность, внимательность и ответственность по отношению к каждому пациенту позволяют снизить вероятность появления проблем к минимуму.
Уход после процедуры
Непосредственно после завершения торакоцентеза стартует период реабилитации. Для того чтобы его течение стало легким и комфортным, для снижения рисков развития осложнений пациент должен быть осведомлен касательно особенностей восстановительного этапа. Кроме этого, необходимо придерживаться некоторых рекомендаций:
- На протяжении нескольких часов по завершению торакоцентеза не следует покидать лечебное учреждение. Желательно прилечь, отдохнуть. В течение 3-4 часов необходимо наблюдать за жизненно-важными показателями, такими как артериальное давление, частота сердечной деятельности, степень насыщения крови кислородом.
- Если появляется кашель, однако он не продолжительный и исчезает самостоятельно, то беспокоиться не стоит. Если же кашель усиливается, присоединяется одышка, боль в груди, то нужно как можно раньше обратиться к лечащему врачу.
- Для уменьшения послепроцедурных болей можно использовать анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты.
- В области пункции может возникать гематома. Обычно она не требует какого-либо специфического лечения и исчезает самостоятельно на протяжении нескольких суток.
- Важно ограничить физическую активность, не бегать и не прыгать, не поднимать тяжелых предметов.
- Желательно пересмотреть питание и питьевой режим.
- Рану после торакоцентеза следует обрабатывать дважды в сутки, избегать ее контакта с водой.
- Не рекомендуется посещение бассейнов, пляжей, сауны, бани.
Если соблюдать вышеперечисленные рекомендации, то можно избежать развития осложнений.
Торакоцентез является одной из основных процедур для врачей-реаниматологов, работников интенсивной терапии и скорой помощи. Манипуляция имеет гораздо больше пользы, чем возможных рисков. Развитие осложнений происходит крайне редко.