Угри (акне)

Лечение угрей предусматривает анализ данных анамнеза и адекватной клинической оценки проявлений: локализации, количества и типа высыпаний. При сборе анамнеза следует определите длительность течения заболевания, обращая внимание на такие факторы как влияние стресса, предменструальные и сезонные обострения, кроме того, весьма важным является выяснение наследственной предрасположенности. У женщин необходимо ознакомиться с гинекологическим анамнезом: менструальный цикл, беременности, роды, пероральная контрацепция. У пациентов следует также выяснить предшествовавшее лечение и его эффективность.

Следует подчеркнуть, что при упорном течении, резистентности к проводимой терапии, независимо от тяжести угрей, важно обследовать пациента для оценки состояния патогенетического фона. Анализ крови клинический, общий анализ мочи, исследование биохимических показателей должны назначаться в тех случаях, когда планируется системная терапия антибиотиками или изотретиноином. Что касается оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом и антиандрогенов, то их должен назначать и подбирать гинеколог после соответствующего обследования. Дерматолог может лишь рекомендовать гинекологу рассмотреть вопрос о целесообразности назначения указанных препаратов.

Клиницист должен обязательно анализировать причины тяжести и торпидности угрей у каждого пациента. Во многих ситуациях удается установить факт крайне нерационального ухода за кожей (частое умывание, чрезмерное использование скрабов, применение спиртовых растворов и др.), использования комедогенных косметических средств, самоповреждения (при вызываемых экскориированных акне), несоблюдения режима лечения (необонованное прерывание курса, активное втирание препаратов и др.), увлечения нетрадиционными методами (уринотерапия и др.). В таких ситуациях нужны не дополнительные исследования, а нормализация ухода за кожей и сбалансированная патогенетическая терапия и, конечно же, психотерапевтический подход к пациенту.

Согласно результатам последних исследований, не доказано существенное влияние пищевых продуктов на возникновение угрей. Вместе с тем многие пациенты связывают ухудшение течения угревой болезни с употреблением шоколада, свинины, сыров, красного вина, цитрусовых, кофе и др. Это может может быть связано с рядом изменений, в частности с реактивным расширением поверхностной сети сосудов кожи после приема указанных пищевых продуктов, что приводит к усилению секреции кожного сала и к воспалительной реакции. Поэтому вопрос о диете следует решать индивидуально с каждым пациентом. К общим рекомендациям откосят низкокалорийное питание, приводящее к снижению массы тела, а также ограничение продуктов и напитков, усиливающих секрецию кожного сала.

Многие пациенты, страдающие на угри, отмечают улучшение в летнее время после инсоляции. Ультрафиолетовое облучение подавляет функцию сальных желез, усиливает поверхностное отшелушивание, а также может стимулировать в небольших дозах иммунный ответ в коже. Больные отмечают «маскировку» имеющихся дефектов пигментацией. В то же время в литературе накоплены данные о том, что ультрафиолетовое облучение усиливаем комедогенные свойства сквалена, входящего в состав кожного сала. Ультрафиолетовые лучи в высоких эритемных дозах вызывают резкое снижение местной иммунной защиты и, следовательно, могут ухудшать течение угpeвой болезни. Хорошо известны канцерогенный эффект ультрафиолетовых лучей А и В, а также развитие особого вида старения кожи - фотостарения. Потенциальный риск фотостарения усиливается у лиц, часто посещающих солярий, так как лампы соляриев представлены, в основном, длинноволновьм диапазоном (UVA), которому приписывают эффект фотостарения (разрушение эластических волокон дермы и др.), фототоксических и фотоаллергических реакций. В сочетание ультрафиолетового облучения и системного изотретиноина усиливает чувствительность к лучам за счет кератолитического действия изотретиноина. Таким образом, вопрос о назначении УФО пациенту с себореей и угрями должен решаться сугубо индивидуально. При наличии большого количества воспалительных угрей, на фоне наружной и системной терапии следует избегать пребывания на открытом солнце и в солярии, а также использовать фотопротективные средства. Нежелателен загар и тем пациентам, которые отмечают обострение заболевания в летнее время. Следует подчеркнуть, что фотопротективные средства должны быть максимально адаптированы для кожи с явлениями себореи и угрей. К таким средствам можно отнести фотопротекторы, предлагаемые в аптеках (например, Антгелиос - флюид, гель; Аква лэ, «Ля Рош-Позе»; Фотодерм-AKN - спрей, Биодерма, Эксфолиак - солнцезащитный легкий крем, «Мерк»; Капитал солейл - спрей, «Виши»; Клинанс - солнцезащитная эмульсия, «Авен», и др.) Следует подчеркнуть, что фотопротекторы необходимо наносить с утра, перед выходом на улицу. Во время инсоляции их следует повторно наносить после купания, а также через каждые 2 ч.

Уход за кожей при угрях

Комплексное лечение угрей должно включать адекватный уход за кожей и патогенетическую терапию. Уход за кожей, подразумевающий бережное очищение, адекватное увлажнение, воздействие на звенья патогенеза, следует осуществлять с использованием лечебной косметики, представленной в аптеках. Так, для бережного очищения и увлажнения кожи больным с угрями рекомендуют следующие марки лечебной косметики: «БиоДерма», «Дюкрэ», «Ля Рош-Позе», «Авен», «Виши», «Урьяж», «Мерк» и др.

Уход за кожей больных с угрями может также включать мягкое воздействие на звенья патогенеза. Специалисты чаще всего традиционно ориентируются на такие качества современных средств для ухода, как воздействие на фолликулярный гиперкератоз, пролиферацию P. acnes и воспаление (например, Нармадерм, Себиум AKN и Себиум А1, Керакнил, Эфакпар К, Эфаклар АН, Клинанс К, Диакнеаль, Исеак крем с AHA, Акно-мега 100 и Акно-мега 200 и др.). С этой целью в их состав включают кератолитики, а также дезинфицирующие и противовоспалительные средства (салициловая кислота, гидроксикислоты, ретинальдегид, производные цинка, меди и др.). При незначительных проявлениях заболевания (например, так называемые «физиологические» угри) указанные средства могут быть использованы в качестве монотерапии, либо их назначают одновременно с наружными и системными лекарственными препаратами.

В последние годы появились препараты, обладающие матирующими, себорегулирующими свойствами и влияющие на качественный состав кожного сала Так, с целью достижения матирующего эффекта используют дериваты крахмала, силикон, а с целью себорегулирующего действия - производные цинка и другие агенты. Детальное изучение метаболизма сквалена кожного сала показало, что он способен окисляться с образованием комедогенного моногидроксипероксида сквалена под влиянием протопорфиринов и ультрафиолетового излучения. На основании полученных данных ученым Удалось создать запатентованный комплекс антиоксидантов (Фдюидактив), способный препятствовать окислению сквалена, входящего в состав кожногосала человека (гамма Себиум, «Биодерма»).

Патогенетическое лечение угрей

Выбор методов патогенетической лечения угрей основан на определении тяжести течения. В повседневной клинической работе специалист может использовать следующее деление акне по степени тяжести течения. Легкое течение диагностируется при наличии закрытых и открытых комедонов со значительными признаками воспаления. При этом количество папулопустулезных элементов на коже лица не превышает 10. При средней выражении акне число папулопустулезных элементов на лице более 10, но менее 40. Могут обнаруживаться единичные индуративные и флегмонозные элементы. Тяжелое течение акне характеризуется наличием более 40 папулопустулезных элементов, а также абсцедирующими, флегмонозными (узловато-кистозными) или конглобатньми угрями. При легком течении угрей обычно назначают наружную терапию. Пациенты, страдающие средней или тяжелой формами угрей, должны получать как наружное, так и общее лечение.

Наиболее широко для наружной терапии используют синтетические ретиноиды (адапален - Дифферин, изотретиноин - Ретиноевая мазь), бензоилпероксид (Базирон АС), азелаиновую кислоту (Скинорен) и топические антибиотики (эритромицин-цинковый комплекс - Зинерит, клиндамицин - Далацин и др.) или дезинфицирующие препараты (фузидиевая кислота - фуцидин; препараты, содержащие цинк и гиалуроновую кислоту - Куриозин, Регецин; препараты, содержащие серу - Делекс акне и др.).

Лечение угрей при легком течении

При легком течении применяют современные топические ретиноиды или азелаиновую кислоту сроком не менее 4-6 мес.

Адапален - это вещество, которое представляет собой не только новым биохимический класс ретиноидов, но и препарат, обладающий доказанными противовоспалительными свойствами. Благодаря селективному связыванию с особыми ядерными RA-y рецепторами клеток поверхностных слоев эпителия адапален способен наиболее эффективно регулировать процессы терминальной дифференцировки кератиноцитов, нормализовать процессы отшелушивания роговых чешуек и, следовательно, воздействовать на гиперкератоз в области устья волосяного фолликула. Следствием этого является удаление участков фолликулярного гиперкератоза (кератолитический эффект) и предотвращение образований новых микрокомедонов (комедолитический эффект). Хорошая переносимость, низкое раздражающее действие и эффективная доставка в кожу дифферина обеспечивается благодаря оригинальной основе препарата в форме гидрогеля и уникальной равномерном дисперсии микрокристаллов адапалена в этом гидрогеле. Препарат выпускают в форме 0,1% геля и крема.

Азелаиновая кислота - это естественная органическая кислота, молекула которой содержит 9 атомов углерода и две карбоксильные группы, она не обладает мутагенными и тератогенными свойствами. Препарат выпускается в форме 15% геля и 20% крема (Скинорен). Для лечения угрей целесообразно использовать форму геля, который не изменяет рН поверхности кожи и хорошо адаптирован по форме для пациентов с себореей. Азелаиновая кислота обладает выраженным действием на заключительные стадии кератинизации, препятствуя образованию комедонов. Другим важным эффектом является антибактериальный: через 3 мес после начала применения препарата (2 раза в сутки) в устьях фолликулов P. acnes практически не обнаруживаются. На фоне лечения этим средством не развивается резистентности микрофлоры. Антибактериальный эффект обусловлен активным транспортом препарата внутрь бакгерий. Известно эффективное воздействие азелаиновой кислоты на грибы рода Pityrosporum, а также на стафилококковую микрофлору. Этот препарат обладает также противовоспалительным действием и угнетает 5а-редуктазу.

Бензоилпероксид - средство, хорошо знакомое специалистам и используемое в дерматологии уже более полувека. Благодаря мощному дезинфицирующему действию его применяли для лечения трофических язв. Кератолитический эффект этого препарата широко использовался при наружной терапии ихтиозов, а отбеливающие свойства - при различных пигментаций кожи. Бензоилпероксид оказывает выраженное антибактериальное действие на P. acnes и Slaphilococcus epidermidis за счет мощного окислительного эффекта. Именно этим может быть объяснен выраженный позитивный эффект в отношении воспалительных угрей, в особенности пустулезных, выявленный в современном исследовании. Было доказано, что это средство активно воздействует на штаммы, резистентные к антибиотикам, в частности к эритромицину. Данный препарат не вызывает появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Известно также, что сочетанное назначение бензоилпероксида и антибактериальных препаратов  существенно снижает риск появления резистентных штаммов. Многими исследователями было продемонстрировано комедолитическое и кератолитическое действие бензоилпероксида. Новый препарат бензоилпероксида - Базирон АС, выпускаемый в форме 5% геля, по сравнению с ранее существовавшими средствами, обладает хорошей переносимостью за счет гидрогелевой основы и особой равномерной дисперсии микрокристаллов бензоилпероксида в этом геле.

Многократные клинические исследования показали эффективность и безопасность геля Регецин у больных при лечении вульгарных угрей (в качестве монотерапии при легкой форме заболевания, в сочетании с дерматотропными антибиотиками и иными препаратами системного действия при средней и тяжелой формах, а также для профилактики рецидивов). Необходимо отметить, что цинко-гиалуроновый ассоциат способствует образованию косметического рубца на месте разрешения глубоких элементов акне, что может быть использовано в профилактике постэруптивных изменений кожи.

При наличии папулопустулезных элементов к терапии также добавляют препараты с антибактериальным и дезинфицирующим эффектом. Монотерапия топическими антибиотиками не показана из-за отсутствия адекватного патогенетического воздействия на фолликулярный гиперкератоз и формирование микрокомедонов, а также из-за риска быстрого появления нечувствительных штаммов P. acnes.

Лечение угрей средней тяжести

При угрях средней тяжести применяют аналогичную наружную терапию. Ее обычно сочетают с общим назначением антибиотика тетрациклинового ряда (лимециклин, доксициклин, тетрациклин и др.). Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств при угрях  обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на P. acnes. известно, что такие антибиотики, как тетрациклин, обладают и прямым противовоспалительным действием. Более стойкий положительный эффект от антибиотикотерапии при среднетяжелом течении угрей возможен только при длительном лечении (около 3 мес). Терапия системными антибиотиками в комбинации с антибиотиками наружно (без топических ретиноидов) не рекомендована из-за высокого риска развития нечувствительных штаммов микроорганизмов. Тетрациклины противопоказаны беременным и детям до 12 лет. Если эффект от антибактериальной терапии незначителен или присутствуют единичные индуративные и флегмонозные элементы, склонность к рубцеванию, то целесообразно назначение синтетических ретиноидов (изотретиноина).

Лечение угрей у женщин

У женщин в дополнение к наружной терапии можно назначить контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом (Диане-35, Ярина, Жанин, Тримерси, Бедара и др.). Этот метод лечения возможен только после консультации гинеколога-эндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, т. е. он должен назначаться строго по показаниям. К терапии, в зависимости от выявленной патологии могут быть добавлены антиандрогены (Андрокур) и другие препараты.

При общем лечении тяжелых форм угрей препаратом выбора является изотретиноин - Роаккутан (синтетический ретиноид), сроки терапии - 4-12 мес. Роаккутан эффективно воздействует на все звенья патогенеза акне и дает стойкий клинический эффект. Изотретиноин является наиболее эффективньм средством. Вопрос о его назначении следует рассматривать только у пациентов с тяжелыми формами заболевания, особенно при наличии абсцедирующих, флегмонозных и конглобатных акне с образованием обезображивающих рубцов. Изотретиноин может иногда назначаться и при средней тяжести течения угрей, когда длительные неоднократные курсы антибактериальной терапии не принесли желаемого результата. Это препараты показано пациентам, у которых угри сопровождаются тяжелыми психосоциальными расстройствами, а также как один из дополнительных препарата при лечении наиболее тяжелой формы - молниеносных угрей.

Оптимальная доза составляет 0,5 мг/кг массы тела в сутки в течении 3-4 нед. Последующая дозировка зависит от клинического эффекта и переносимости.

Крайне важно набрать суммарную кумулятивную дозу не менее 120мг/кг массы тела.

Изотретиноин противопоказан женщинам, которые могут забеременеть в процессе лечения, поэтому больным женского пола он назначается на фоне эффективной контрацепции. Изотретиноин противопоказан также беременным и кормящим матерям из-за потенциальной тератогенности ретиноидов. Препарат не следует комбинировать с витамином А (из-за риска появления гипервитаминоза А) и тетрациклинами (из-за риска повышения внутричерепного давления). Роаккутан нежелательно сочетать с контрацептивными средствами, содержащими малые дозы прогестерона, поскольку изотретиноин может ослабить эффективность препаратов прогестеронам. Изотретиноин не рекомендован пациентам с печеночной и почечной недостаточностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Изотретиноин также противопоказан в случаях гипервитаминоза А и при повышенной чувствительности к активному веществу препарата. Препарат должен приниматься обязательно под наблюдением специалиста.

В процессе терапии осуществляется клинико-лабораторный мониторинг за пациентом. До начала лечения у пациентов исследуются ACT, АЛТ, триглицериды, холестерин, креатинин. Пациенткам препарат назначают только после отрицательного результата теста на беременность, причем лечение желательно начинать на второй или третий день следующего менструального цикла. Пациенткам, способным к деторождению, Роаккутан не следует назначать, пока не будет выполнено каждое из следующих условий:

• Больная страдает тяжелой формой угрей, устойчивой к обычным методам лечения.
• Можно положиться на то, что больная понимает и выполняет указания.
• Больная в состоянии применять предписанные в обязательном порядке противозачаточные средства.
• Больная была проинформирована своим врачом об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения препаратом Роаккутан и в течение одного месяца после окончания его. Кроме того, она была предупреждена о возможности отказа от противозачаточных средств.
• Больная подтвердила, что понимает суть мер предосторожности.
• Проба на беременность, проведенная в пределах двух недель до начала лечения, дала отрицательный результат.
• В течение месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения она без перерывов принимает эффективные противозачаточные меры.
• Лечение препаратом начинается только на второй или третий день следующего нормального менструального цикла.
• В случае рецидивов заболевания больная без перерывов применяет те же эффективные противозачаточные средства в течение одного месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения.

Соблюдение указанных мер предосторожности во время лечения следует рекомендовать даже женщинам, которые обычно не пользуются противозачаточными средствами по причине бесплодия (из рекомендаций фирмы-производителя).

В процессе лечения изотретиноином необходимо проконтролировать у больных АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, триглицериды, общий холестерин. Через 1 мес после начала терапии. В дальнейшем, при отсутствии выявленных лабораторных изменений, возможен контроль указанных показателей один раз в три месяца. В случае выявления гиперлипидемии рекомендован повтор лабораторных тестов через две недели. После окончания лечения рекомендуется исследование у всех пациентов АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, триглицеридов и общего холестерина. У женщин, принимавших препарат, необходимо провести тест на беременность через четыре недели после окончания терапии. Наступление беременности возможно только по прошении двух месяцев с момента окончания терапии изотретиноином.

На фоне терапии изотретиноином возможны несистемные и системные побочные эффекты, а также изменения лабораторных показателей.

Несистемные:

• сухость кожи и слизистых оболочек (96%);
• носовые кровотечений, осиплость голоса (51%);
• конъюнктивит (19%).

Системные:

• головная боль (5-16%);
• артралгии, миалгии (15-35%).

Изменения лабораторных показателей:

• дислипидемия (7-25%);
• повышение уровня печеночных трансаминаз (6-13%).

При появлении системных побочных эффектов решают вопрос о cнижении дозы или об отмене препарата. Такие несистемные эффекты, как сухость кожи и слизистых оболочек лекарственный хейлит, являются ожидаемыми побочными эффектами системной терапии изотретиноином. Для профилактики и устранения указанных изменений назначают правильный уход за кожей, включающий бережное очищение (мицелловые растворы без содержания спирта, эмульсии, синтетические детергенты) и активное увлажнение. В условиях косметического салона могут быть назначены маски с целью достижения увлажняющего эффекта или восполнения высоко специализированных липидов кожи. Для ухода за красной каймой губ на фоне терапии изотретиноином в настоящее время могут быть предложены бальзамы для губ и губные помады, выпускаемые косметическими компаниями специально для ухода за кожей дерматологических больных. К таким средствам относится бальзам для губ с колд-кремом (лаборатория «AveneB «Pierre Fabre»), крем для губ «Kelian» (лаборатория «Ducray», «Pierre Fabre»» крем для губ «Ceralip», стик «Lipolevre» (фармацевтическая лаборатория «La Roche-Posay»), защитный и восстанавливающий стик длительного действии (лаборатория «Linage»), бальзам для губ «Amiiab» (лаборатория «Мерк»), стии для губ «Lipidiose», крем для губ «Nutrilogie» (лаборатории «Vichy»), бальзаЛ для губ защитный и восстанавливающий (лаборатория «Klorane», «Pierre Fabre»), бальзам для губ «Neutrogena» («Neutrogena»), липо-бальзам «ДардиШ («Intendis») и др. Для глаз рекомендуют искусственные слезы, гель «Види-сик».

Следует подчеркнуть, что основными причинами рецидивов после терапии изотретиноином являются:

• отсутствие должного воздействия на предрасполагающий патогенетический фон;
• недостаточная кумулятивная доза;
• отказ от поддерживающей терапии после окончания лечения.

При ведении пациентов врачу следует учитывать указанные причины. При тяжелом течении угрей назначают также топические ретиноиды в сочетании с антибактериальным лечением (тетрациклины не менее 3 мес.) Возможна комбинация наружных ретиноидов, бензоилпероксида и системных антибиотиков. У женщин с тяжелыми проявлениями угрей после обследования и рекомендации гинеколога-эндокринолога назначают комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенами. После окончания основного курса лечения показана поддерживающая наружная терапия с применением наружных ретиноидов, бензоин пероксида азелаиновой кислоты, салициловой кислоты сроком до 12 мес.

Дополнительные методы лечения угрей

При акне могут назначаться такие дополнительные процедуры, как чистка кожи, подсушивающие и противовоспалительные маски, дарсонвализация (прижигающее действие - большие дозы), терапевтический лазер, поверхностный пилинг, дезинкрустация, процедура космеханики, оксигенотерапия, фотохромотерапия, фотодинамическая терапия. Важным является тот факт, что отсутствие или неполноценность должной патогенетической терапии к моменту начала процедур может вызвать обострение течения акне. При индуративных акне с застойными явлениями может быть рекомендован массаж по Жаке, оксигенотерапия. Любой массаж у пациентов с акне должен производиться без использования масел с целью избежания комедогенного эффекта последних.

Чистка кожи, или так называемая «комедоэкстракция», является важной дополнительной процедурой при ведении пациентов с акне. Учитывая современные представления о нарушениях барьерных свойств кожи у пациентов с акне, чистка должна быть максимально щадящей. Существенно облегчает процедуру чистки предшествующая наружная терапия ретиноидадами (Дифферин) или азелаиновой кислотой (Скинорен) в течение хотя бы 2-3 недели.

В последние годы все более привлекательным становится ультразвуковой - обеспечивающий хороший косметический эффект после курса процедур.Хотелось бы также подчеркнуть, что чистка не должна подменять патогенетическую терапию при акне, а лишь дополнять ее. Чистка не показана при преобладании воспалительных элементов, в особенности пустулезных. Если косметолог видит необходимость назначения данной процедуры при наличии пустулезных акне, то следует подготовить кожу бензоилпероксидом (Базирон АС) в течение 10-14 дней, а затем - производить процедуру.

Назначают также поверхностную криотерапию, которая может ускорить разрешение индуративных элементов. В комплексной терапии акне используют также пилинга (поверхностные, срединные). Хирургические манипуляции при акне имеют весьма ограниченное применение Хирургическое вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применяют обкалывание очагов кристаллической суспензией кортикостероида. Однако эта процедура не получила широкого распространения из-за опасности развития на месте инъекции атрофии и абсцедирования.

[36]

Лечение постакне

К наиболее частым проявлениям постакне относят вторичную пигментацию и рубцы. К последствиям акне можно отнести также милиумы, атеромы.

При склонности к формированию рубцов на фоне акне показано можно более раннее назначение максимально эффективных пpeпapатов. При легком течении акне из наружных средств препаратами выбора должны быть топические ретиноиды (адапален - Дифферин). При среднетяжелом течении заболевания рекомендуют топические ретиноиды в сочетании с антибиотиками тетрациклинового ряда (наиболее предпочтительны лимециклин, доксициклин) сроком не менее 3 мес. Такая рекомендация обусловлена не только непосредственным воздействием препарата на P. acnes и другие микроорганизмы. Известно, что тетрациклины влияют на созревание коллагена и оказывают противовоспалительное действие непосредственно в очаге воспаления в дерме. В случае отсутствия эффекта от системной терапии антибактериальными средствами и склонности к формированию рубцов при среднетяжелом течении акне рекомендуют изотретиноин. При тяжелом течении препаратом выбора является изотретиноин. При любой тяжести течения заболевания к терапии могут быть присоединены средства, нормализующие формирование и метаболизм коллагена (Куриозин, Регецин, Контратубекс, Медерма, Мадекассол и др.).

Появлению рубцов могут способствовать различные врачебные манипуляции, выдавливание акне, чистка. Как указывалось выше, хирургическое вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Для коррекции рубцовых изменений применяют некоторые наружные средства, химические пилинги различной глубины, физиотерапевтические методы, криомассаж и криодеструкцию, филлинг, мезотерапию, микродермабразию, лазерную "шлифовку" кожи, дермабразию, хирургическое удаление отдельных рубцов, иссечение с помощью лазера, электрокоагуляции. Выбор метода лечения зависит от характера рубцовых изменений. Желаемого косметического эффекта можно достичь благодаря сочетанному использованию перечисленных методов.

При множественных точечных рубчиках рекомендуют комбинировать различные методики воздействия, которые, дополняя друг друга, позволяет оказывать выравнивающее действие на различной глубине (например, химические пилинги + микродермабразия, лазерная «шлифовка» или дермабразия).

Сохраняется мнение, что наилучший эффект при гипертрофических рубцах может быть достигнут с помощью лазерной «шлифовки» и дермабразии. При гипертрофических рубцах могут быть использованы также наружные препараты, влияющие на метаболизм соединительной ткани (Куриозин, Регецин, Контрактубекс, Медерма, Мадекассол и др.), а также топические глюкокортикостероиды. Указанные средства могут наноситься на кожу или вводиться с помощью ультразвука, электрофореза. Из физических методов воздействия популярны методики, влияющие на метаболизм соединительной ткани (лазеротерапия, микротоковая терапия, магнитотерапия и др.) Применяют также криодеструкцию, лазерную деструкцию, хирургическое лечение отдельных рубцов с последующими процедурами химического пилинга.

При атрофических рубцах используют методики филлинга, мезотерапию, мимический пилинг, который способствует выравниванию кожи, реже - наружные препараты и физиопроцедуры, влияющие на метаболизм соединительной ткани. Топические глюкокортикостероиды не показаны при атрофических рубцах из-за потенциального риска дополнительной атрофии кожи. Считается, что процедура филлинга наиболее эффективна при атрофических рубцах с пологими, закругленными формами на срезе без острых углов, V-образной, или трапециевидной формы. При более глубоких дефектах может быть рекомендована дермабразия. В ряде случаев предпринимают эксцизию отдельных атрофических рубцов с последующими пилингами или дермабразией.

Особую сложность представляет лечение келоидных рубцов после акне (acne-keloid). Кслоидные рубцы представляют собой бесконтрольную доброкачественную пролиферацию соединительной ткани в месте повреждения кожи (греч. kele - опухоль + eidos - вид). По гистологической классификации ВОЗ (1980), они рассматриваются среди опухолевых процессов мягких тканей. В литературе описано много методов их лечения с использованием рентгенотерапии, глюкокоргикоидов, ретиноидов, длительных курсов цитостатиков, препаратов гамма- и альфа-интерферона. Однако эффективность многих из них достаточно низка, а осложнения могут быть тяжелее основного заболевания, поэтому их в настоящее время не рекомендуют для лечения пациентов с акне-келоидами. Деструктивные методы лечения келоидов (хирургическое иссечение, лазерная и криодеструкция, электротермокоагуляция, лазерная «шлифовка», дермабразия) противопоказаны, так как вызывают еще более тяжелые рецидивы. Результаты лечения келоидов при акне зависят от срока их существования и площади поражения. Показано, что на ранних стадиях их формирования (до 1 года) и при небольших площадях поражения достаточно эффективен метод введения в ткань келоида кристаллической суспензии глюкокортикостероидов с 1% лидокаином. Могут быть использованы также сильные топические глюкокортикостероиды. Реже назначают специальные давящие повязки, пластины. Наружно при келоидных и гипертрофических рубцах назначают гель Дерматикс, имеющий увлажняющий эффект и одновременно действующий как окклюзионная повязка. При длительно существующих келоидах помимо суспензии глгококортикостероидов применяют введение в очаги раствора коллагеназы или интерферона.

При склонности к формированию милиумов важно с самых начальных этапов терапии ориентироваться на современные препараты, обладающие кератолитическим и комедолитическим действием (адапален - Дифферин, азеаиновая кислота - Скинорен). Появлению милиумов может отчасти способствовать дегидратация рогового слоя у пациентов с акне. Таким пациентам показаны увлажняющие средства и процедуры.

Рекомендуется механическое удаление милиумов с помощью иглы, реже их убирают с помощью лазера. За 1-2 нед до удаления может быть проведена подготовка кожи (с использованием средств, содержащих азелаиновую, салициловую кислоты, гидроксикислоты), облегчающая процедуру вылущивания милиумов.

При склонности к образованию атером важно ориентироваться на современные препараты, обладающие мощным кератолитическим и комедонолитическим действием. В зависимости от тяжести течения акне рекомендованы продолжительная терапия топическими ретиноидами (адапален, дифферин) или системные ретииоиды (изотретиноин - Роаккутан).

Атеромы удаляют хирургически, реже с использованием лазера. Haиболее предпочтительно хирургическое удаление атеромы вместе с капсулой.

Так называемый MARSH-синдром может также рассматриваться последствие особой формы акне. Для профилактики выраженности мелазмы показана активная фотопротекция с использованием солнцезащитных средств с максимальной защитой от ультрафиолетовых лучей А и В. Следует также помнить, что проявления мелазмы становятся более яркими на фоне приема оральных контрацептивов, которые назначаются таким пациенте как патогенетическая терапия акне.

Терапия мелазмы включает продолжительные курсы азелаиновой кислоты, топических ретиноидов, бензоилпероксида, аскорбиновой кислоты, химические пилинги с гидроксикислотами (альфа-, бета- и полигидроксикислоты или трихлоруксусной кислотой, гидрохинон и другие препараты. Хороший косметический результат может дать лазерная «шлифовка» кожи, фотоомоложение, реже - дермабразия. Внутрь с целью торможения формирования меланина назначают аскорбиновую кислоту (витамин С) и токоферол (витамин Е).

С целью профилактики обострения розацеа на фоне активной наружном терапии акне показан бережный уход, как за чувствительной кожей, в сочетании со средствами, влияющими на звенья патогенеза как акне, так и розацеа (например, гель с азелаиновой кислотой - Скинорен гель). В дополнении к терапии розацеа используют наружно азольные соединения (метронидазол), препараты цинка (Куриознн, Регецин и др.), серы (Делекс акне и др.). В качестве базового ухода за кожей могут быть предложены различные средства с воздействием на сосудистый компонент заболевания {(Розалиак - фармацевтическая лаборатория «La Roche-Posay»; Розельян - лаборатория «Una age»; серия Сенсибио - лаборатория «Bioderma»; Дирозеаль и Антиружер лаборатория «Avene», «Pierre Fabre»; и др.).

При гирсутизме используют различные методы эпиляции и депиляции. Важно подчеркнуть, что для эффективного воздействий на гирсутизм показана продолжительная терапия антиандрогенными препаратами (не менее 1-1,5 лет).

В заключение хотелось бы предостеречь врачей различных специальностей от широкого использования ранее популярных методик лечения акне, базировавшихся на устаревших представлениях о патогенезе данного заболевания. В настоящее время показана сомнительная эффективность строгой диеты, энтеросорбентов и аутогемотерапии у больных с акне. Не рекомендуется также при среднетяжелых и тяжелых формах назначать активное ультрафиолетовое облучение из-за доказанного комедогенного действия и снижения местной иммунной защиты на фоне острой и хронической экспозиции УФО. Не показаны антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда и другие, которые неактивны в отношении P. acnes. Противопоказано широкое хирургическое вскрытие кистозных полостей, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Наконец, противопоказаны при лечении акне наружные глюкокортикостероиды. В настоящее время наиболее оптимально как можно более раннее назначение современных наружных и (или) системных препаратов.