Возрастные особенности лечения острых отравлений

Особенности интенсивной терапии острых отравлений у детей

Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей связаны с количественными и качественными различиями взрослого и детского организма. Эти различия наиболее очевидны в раннем детском возрасте (до 5 лет) и обусловлены существенными особенностями метаболических процессов (в частности, водносолевого обмена), повышенной проницаемости мембран (ГЭБ и эндотелия кровеносных сосудов), нервной и гуморальной регуляции функций сердечно-сосудистой системы и выделительных органов (печень, почки).

Часто встречающееся мнение о «несовершенстве» детского организма и его низкой толерантности к ядам как причины более тяжёлого клинического течения отравлений в детском возрасте принципиально неправильно. Влияние возрастного фактора на резистентность и адаптационные возможности организма при острых отравлениях в настоящее время изучено недостаточно. Тем не менее на основании данных клинической токсикометрии при сравнении основных показателей гемодинамики (ударный, минутный объемы, ОПСС) у детей в возрасте 1-3 лет и взрослых с одинаковой концентрацией барбитуратов в крови у детей отмечали большую резистентность сердечно-сосудистой системы к действию токсичного вещества, чем у взрослых. Исследование вегетативной нервной системы в этих же группах больных показало, что у взрослых и детей имеют место однонаправленные изменения вегетативного гомеостаза в виде выраженной гиперсимпатикотонии, обусловленной повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и угнетением парасимпатического. Однако у детей степень напряжения компенсаторно-адаптационных механизмов была менее выраженной, чем у взрослых. Данный феномен можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы детей раннего возраста.

Хорошо известно о повышенной толерантности организма в раннем неонатальном периоде развития к действию многих ядов, обладающих возбуждающим эффектом на ЦНС (стрихнин) или приобретающих токсичность в результате «летального синтеза» вследствие недостаточности развития у детей некоторых ферментных систем (фосфорорганические вещества, метиловый спирт, этиленгликоль и др.). Известно о более высоком почечном клиренсе у детей большинства водорастворимых ядов.

Мнение о более тяжелом течении отравлений у детей рождено рядом обстоятельств. Во-первых, 60-73% всех отравлений у детей вызвано лекарственными средствами, более половины которых приходится на долю веществ психотропного действия, обладающих угнетающим влиянием на вегетативные функции ЦНС, толерантность к которым у детей раннего возраста заметно снижена. Дети обычно лишены приобретённой взрослыми специфической и неспецифической толерантности к веществам наркотического действия (алкоголь, наркотики и др ), в связи с чем клиническая картина отравления развивается значительно быстрее с преобладанием состояния оглушенности и комы.

Во-вторых, следует учитывать более интенсивный характер соматогенных реакций на «химическую травму», зависящих от повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития некоторых осложнений, например токсического отека мозга.

Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание врача, как правило, направлено на возможно более быстрое и эффективное удаление токсиканта из организма с помощью методов усиления естественной детоксикации, искусственной детоксикации, а также проведение специфической терапии с помощью антидотных средств и терапии нарушений функции жизненно важных органов и систем.

В зарубежной литературе ведут дискуссии о предпочтительности использования ипекакуаны или апоморфина для искусственного вызывания рвоты у детей. В нашей стране эти вещества не применяют в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у маленьких детей. Поэтому среди методов очищения ЖКТ наиболее популярно зондовое промывание желудка. Промывание желудка считают целесообразным, если у ребенка есть клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе.

Детей младшего возраста перед промыванием необходимо фиксировать (пеленать). У детей с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии процедуру проводят после предварительной интубации трахеи.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры.

При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд обязательно в первые часы после приема яда. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказанием для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением в желудок обильно смазывают (на всю длину) вазелиновым маслом, подкожно вводят 0,1 мл на каждый год жизни 1% раствора тримеперидина или омнопона. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи не эффективна, а применение с этой целью гидрокарбоната натрия значительно ухудшает состояние ребенка вследствие значительного расширения желудка образованным углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающими ядами не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло (детям до 3 лет - 1 чайная ложка, с 3 до 7 лет - десертная ложка, старше 7 лет - столовая ложка).

При отравлении кристаллами КМnO4 для очищения слизистых губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла (или 3 мл на 1 кг массы тела ребенка), а затем промывать по обычной схеме.

Для адсорбции находящихся в ЖКТ веществ до и после промывания желудка применяют активированный уголь (или другие адсорбенты) из расчета 1 г/кг массы тела детей до 5 лет и 0,5 г/кг - старше 5 лет.

Большое значение при лечении отравлений у детей имеет очищение кишечника. С этой целью применяют слабительные средства - солевые в дозе 0,5 г/кг или при отравлении жирорастворимыми веществами вазелиновое масло (3 мл/кг). Кроме этого для освобождения кишечника используют очистительные клизмы.

Для удаления токсичных веществ из кровеносного русла у детей распространен метод форсированного диуреза Как и у взрослых больных, этот метод показан при большинстве отравлений водорастворимыми ядами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками

В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез представлен в виде пероральной водной нагрузки или внутривенного введения растворов.

При отравлении лёгкой степени пероральную водную нагрузку у детей проводят из расчета 5-6 мл/(кгхч). При отравлении средней степени количество жидкости увеличивают до 7,5 мл/(кгхч). Водную нагрузку осуществляют в течение токсикогенной стадии отравления. Для этого используют растворы глюкозы 5-10%, электролитов, а также питьевую воду, сок, минеральную воду и др. Если ребенок отказывается от приема жидкости, негативно реагирует на персонал и т. д., водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими порциями (по 30-50 мл) вводят необходимое количество жидкости. Если больной поступает в тяжёлом состоянии, форсированный диурез проводится в виде внутривенных инфузий со скоростью 8-10 (до 12) мл/(кгхч). Используют гемодилютанты кратковременного действия (0,9% изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, растворы глюкозы 5-10%). Соотношение вводимых неэлектролитов и электролитов у детей до 1 года - 3 1, от 1 года до 5 лет - 2 1 и старше 5 лет - 11. Если применяемая гемодилюция не дает достаточного увеличения диуреза, то используют диуретики - фуросемид 1-3 мг/кг, маннитол - 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела. При этом необходим контроль содержания электролитов и постоянное введение раствора электролитов внутривенно, в количестве, равном почасовому диурезу.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами, показано ощелачивание плазмы в сочетании с форсированным диурезом.

Прием большого количества препарата, быстрое нарастание симптомов отравления, а также отсутствие положительного эффекта от проведения методов усиления естественных процессов детоксикации служат показанием для применения методов искусственной детоксикации у детей.

Операция замещения крови (ОЗК) - один из наиболее простых, но мало-эффективных методов детоксикации, применяемый в педиатрической практике.

Показания к применению ОЗК у детей, это в основном отравления веществами, вызывающими токсическое поражение крови, - образование метгемоглобина и массивный гемолиз, а также тяжелые отравления лекарственными препаратами при отсутствии возможности использования более интенсивных методов детоксикации - гемосорбции и ГД.

Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положительный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК (ОЦК=70-75 млхкилограмм массы тела).

Оптимально замещение 1 ОЦК Скорость проведения операции должна составлять 25-30% ОЦК в час. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. По показаниям назначают антигистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода. Среди методов искусственной детоксикации наиболее эффективным признают операцию гемосорбции, широко используемую при лечении многих видов отравлений у детей. Основные противопоказания для проведения ГС у детей - снижение АД, особенно при снижении общего периферического сопротивления.

В последние годы для лечения отравлений диализирующими веществами у детей более часто стали применять ГД с использованием аппарата «искусственная почка». Показания для его применения не отличаются от таковых для взрослых. Кроме этого абсолютным показанием к ГД служит анурическая фаза ОПН, возникшая в результате отравления.

Для повышения общего эффекта детоксикации возможно сочетанное использование вышеперечисленных методов.

В схеме лечения острых отравлений лекарственными средствами у детей специфическая антидотная фармакотерапия проводится по тем же правилам, что и у взрослых, а именно - дифференцированно в зависимости от стадии и тяжести заболевания. В токсикогенной стадии отравления проведение антидотной терапии основано на общепринятых показаниях со строгим соблюдением возрастной дозировки лекарственных препаратов.

Инфузионная терапия и другие симптоматические мероприятия также не имеют характерных особенностей, кроме очевидных поправок на возраст больного и массу тела. Лечение детей с острыми отравлениями следует проводить в реанимационных отделениях педиатрического профиля.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Особенности интенсивной терапии острых отравлений в пожилом возрасте

В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных воз-можностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, которые оказывают заметное влияние на исход заболевания и характер проводимой интенсивной терапии.

Для больных пожилого и старческого возраста характерно медленное и вялое развитие основных патологических синдромов острых отравлений, частое присоединение интеркуррентных заболеваний и обострение хронических. Например, пневмония у таких больных наблюдается в 2 раза чаще, чем у молодых, а острая сердечно-сосудистая недостаточность в соматогенной стадии отравлений («вторичный соматогенный коллапс») - более чем в 3 раза. Соответственно медленнее протекает период выздоровления, чаще отмечается переход в хроническое течение заболевания (при химических ожогах пищевода и желудка, токсической дистрофии печени и нефропатии).

Вместе с тем у лиц пожилого и старческого возраста острые стрессовые состояния в ответ на химическую травму возникают реже и в более поздние сроки. Например, развитие экзотоксического шока при отравлении прижигающими жидкостями отмечают только у 10,2% больных старшего возраста (по сравнению с 17,6% у молодых).

Особое внимание следует уделять снижению толерантности больных пожилого возраста к различным токсичным веществам, о чём свидетельствует резкое снижение критического и необратимого уровней токсичных веществ в крови, причем в такой степени, что в возрасте старше 70 лет они снижаются в 10 и более раз, а пороговые уровни концентрации в крови многих ядов уже мало отличаются от критических.

Поэтому выбор методов лечения этих больных требует строго индивидуального подхода. В первую очередь это касается объема проводимой инфузионной терапии. Перегрузка жидкостью сердечно-сосудистой системы у пожилых больных весьма опасна в связи с быстрым развитием гипергидратации, OЛ, полостных и периферических отёков и других признаков недостаточности кровообращения. Это вызвано снижением сократительной способности миокарда, снижением фильтрационной функции почек и т. д. Вследствие этого у них необходимо проводить более тщательный контроль основных показателей центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного и осмотического состояния, содержания основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела.

Инфузионную терапию в первые 2-3 ч после отравления проводят со скоростью 5-6 мл/мин, затем при возрастании диуреза и снижении ЦВД она может быть увеличена до 15-20 мл/мин с таким расчетом, чтобы ЦВД оставалось в пределах 80-90 мм. вод. ст.

При выборе диуретиков предпочтение отдают фуросемиду, который вводят дробными дозами по 50-80 мг 3-4 раза с интервалом в 1 ч, что позволяет сохранить стабильный почасовой (300-500 мл/ч) и суточный диурез (4-5 л). В состав применяемого раствора электролитов необходимо ввести глюкозокалиевую смесь и калия и магния аспарагинат.

Из методов внепочечного очищения организма у пожилых людей наиболее приемлемы кишечный лаваж, вено-венозная ГФ, а также ПД, который не вызывает заметных нарушений гемодинамики при правильном его техническом выполнении. Объем одновременно вводимого в брюшную полость диализирующего раствора не должен превышать 1,0-1,5 л, а больным в коматозном состоянии необходимо в течение всего периода операции проводить искусственное аппаратное дыхание. Для предотвращения задержки жидкости в брюшной полости повышают содержание глюкозы (на 20-30%) в диализирующей жидкости.

Все другие виды искусственной детоксикации применяются как методы выбора при значительно меньшей (примерно в 10 раз) концентрации ядов в крови.

Проведение лекарственной терапии у пожилых больных требует особой осторожности и учета индивидуальной переносимости препаратов.

[8], [9],