Зубная боль

Зубная боль почти всегда означает одонтогенную проблему (кариес → пульпит → периодонтит / абсцесс). Но иногда причина не в зубе: гайморит, дисфункция ВНЧС, невралгии (например, тройничная), мигрень, невралгия языкоглоточного нерва, а также перикоронарит восьмёрок. Правильный диагноз важнее «сильного» обезболивания: если источник - пульпа/корень, нужна стоматологическая помощь (дренаж/эндодонтия/удаление), а не только таблетки. Руководства подчёркивают: устранение причины - ключ к купированию боли и профилактике осложнений. [1]

Классические подсказки по типу боли: острая «стреляющая» на холод и сладкое с быстрым отходом - чаще обратимый пульпит; длительная ночная распирающая на тепло - типично для симптоматического (необратимого) пульпита; чёткая болезненность при накусывании/пальпации - симптоматика апикального периодонтита. При распирании, «выбухании» десны, привкусе гноя - думайте об абсцессе. Эти клинико-диагностические паттерны направляют тактику (эндодонтия/дренаж/экстракция). [2]

Ещё один частый сценарий - боль после удаления/манипуляций. Здесь решают НПВП ± парацетамол и местные меры; опиоиды в большинстве случаев не нужны. Актуальные гайды и сравнительные исследования подтверждают приоритет не-опиоидных схем для послеоперационной стоматологической боли. [3]

«Красные флаги»: когда срочно сегодня

Обращайтесь немедленно (стоматолог/неотложная помощь), если:

• сильная пульсирующая боль с диффузным отёком щеки/десны, лихорадкой, общим недомоганием - подозрение на одонтогенную инфекцию/абсцесс, требующий дренирования и/или эндодонтии (одних таблеток мало);
• отёк распространяется на дно полости рта/шею, трудно открыть рот/глотать/дышать - риск флегмоны (синдром Людвига);
• травма зуба (вывих, перелом, подвижность) - чем раньше помощь, тем выше шанс сохранить зуб. Эти ситуации требуют интервенции, а антибиотики рассматривают только при системных признаках/распространении. [4]

Если боли мешают спать, усиливаются и «не отпускают» анальгетиками, а добраться до врача нельзя прямо сейчас - используйте безопасную анальгетическую схему (ниже) и не откладывайте запись: зубные инфекции не «рассасываются». Политика бережного назначения антибиотиков в стоматологии прямо предупреждает: без удаления источника (пульпы/гноя) риск ухудшения остаётся. [5]

Чем обезболивать: что лучше работает

Первая линия для взрослых и подростков - НПВП (ибупрофен/напроксен) ± парацетамол. Современные руководства ADA (2024) и новые обзоры сходятся: НПВП в монорежиме или в комбинации с парацетамолом эффективнее и безопаснее опиоидов при острой стоматологической боли (после удаления, при «временном» купировании зубной боли до лечения). Комбинация ибупрофен + парацетамол даёт большее снижение боли, чем один парацетамол. [6]

Примеры (если нет противопоказаний): ибупрофен 400-600 мг каждые 6-8 ч и/или парацетамол 500-1000 мг с интервалами по инструкции; не превышать суточные дозы и не принимать два НПВП одновременно. Опиоиды (в т. ч. «слабые» вроде кодеина/трамадола) не рекомендуются рутинно - только как краткий «резерв», если первые линии недоступны/непереносимы. [7]

Важно: анальгетики - мост к лечению, а не замена. Если боль вызвана пульпитом/абсцессом, поможет только вмешательство (эндодонтия, дренаж, удаление). [8]

Антибиотики: когда действительно нужны (и когда - нет)

Не назначают при изолированном пульпите/локальном периодонтите без признаков системной инфекции - это бесполезно и повышает риск резистентности. Основа - эндодонтическая обработка, дренаж или экстракция. Это позиция AAE и руководств по антимикробной политике. [9]

Показания к системным антибиотикам: распространённая инфекция с лихорадкой/целлюлитом, лимфаденит, тризм, угроза глубоких шейных пространств или невозможность немедленного вмешательства при локальном абсцессе (временная мера до очного лечения). Выбор схем зависит от региона; часто используют амоксициллин (± клавуланат) или альтернативы при аллергии, с пересмотром после санации очага. Руководство ADA (2019) даёт понятные «кресельные» алгоритмы, какие схемы и когда оправданы. [10]

Профилактика антибиотиками перед стоматологическими вмешательствами нужна редко (узкая группа пациентов с определёнными кардио-рисками/эндопротезами по индивидуальным показаниям). Для большинства - не требуется. Уточняйте по актуальным рекомендациям (ADA/AHA/AAPD). [11]

Что сделает стоматолог: быстрые сценарии

Симптоматический необратимый пульпит. Наилучшее купирование - эндодонтическое лечение (пульпэктомия/обработка каналов) или извлечение нерва с последующим лечением канала; антибиотики не нужны. Пока добираетесь - НПВП ± парацетамол. [12]

Острый апикальный периодонтит/локальный абсцесс. Дренирование (через канал/разрез) + эндодонтия или удаление. Антибиотик - только при системных признаках или невозможности немедленного дренирования. [13]

Боль после удаления зуба. Схема боли - НПВП ± парацетамол, инструкции по уходу (холод первые 24 ч, затем тепло по переносимости, не полоскать энергично первые сутки, не курить), контроль «сухой лунки» (алвеолит) при сохраняющейся боли на 3-5-й день. Необходимость опиоидов - редкость. [14]

Домашняя помощь до визита (если нет «флагов»)

• Ибупрофен/парацетамол по схеме сверху; строго соблюдайте дозировки.
• Холод на щёку (10-15 минут через ткань несколько раз в день) при отёке/после удаления; не грейте «болезненный» зуб при подозрении на инфекцию.
• Полоскания тёплой солёной водой (½ ч. л. соли на стакан) 3-4 р/сут (не в первые 24 ч после удаления).
• Гигиена: мягкая щётка, фтор-паста, аккуратная чистка и флосс - даже если дёсны кровят.
• Чего не делать: класть аспирин на десну (химический ожог), «прокалывать» припухлость, принимать чужие антибиотики «на всякий случай». Эти действия вредны и не лечат причину. [15]

Частые не-зубные причины боли

Если зубы интактны, а боль «маскируется» под зубную: подумайте о гайморите верхнечелюстных пазух (диффузная боль верхних моляров, заложенность), дисфункции ВНЧС (ноющая, усиливается при жевании/утром), невралгиях (короткие «удары тока» с триггерами), миофасциальной боли жевательных мышц. В сомнительных случаях стоматолог работает в связке с ЛОР/неврологом/стоматологом-гнатологом. [16]

Особые группы

Дети/подростки. Те же принципы: НПВП ± парацетамол - первая линия; опиоиды избегают. Антибиотики - не «на боль», а при показаниях и после или до вмешательства, если немедленно оно недоступно. [17]

Беременность. Обезболивание - парацетамол как первая линия; НПВП после 20 недель избегают (предупреждение FDA). Диагностика (включая рентген) и лечение (в т. ч. анестезия лидокаином ± адреналин) - безопасны при необходимости, откладывать опасно. Подробный разбор см. в отдельной статье; здесь - базовые принципы. [18]

Профилактика «зубной» боли

• Осмотры каждые 6-12 месяцев, профессиональная гигиена.
• Фторсодержащая паста, нить/ёршики ежедневно.
• Меньше «частых подслащённых перекусов» и сладких напитков - не столько «сколько», сколько как часто.
• Индивидуальная профилактика для «сложных» зубов (герметики фиссур, локальные фтор-лаки). Эти меры снижают риск кариеса и, как следствие, острой боли и неотложек. (ADA.) [19]