Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хирургические вмешательства на женских половых органах
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хирургические вмешательства на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями – трансабдоминальным (брюшностеночным) или трансвагинальным.
Методы хирургических доступов в гинекологии
Трансабдоминальный (брюшностеночный) | Транвагинальний (влагалищный) | |
лапаротомня | лапароцентез | |
|
нижнесрединная поперечная надлобковая (по Пфанненштилю) поперечная интерилиакальная (по Черни) |
лапароскопия открытая лапароскопия |
передняя кольпотомия задняя кольпотомия гистероскопия |
Существует экстраперитонеальный доступ к нижнему сегменту матки, выполняемый при производстве операции кесарева сечения с высокой степенью риска возникновения гнойно-септических осложнений.
[Нижнесрединная лапаротомия
Разрез проходит по средней линии от лона по направлению к пупку. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают слева в обход пупка.
После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки хирург накладывает зажимы на кровоточащие сосуды и перевязывает или, что более рационально, коагулирует их. После обнажения апоневроза его рассекают скальпелем в продольном направлении длиной 1 см, затем полностью на всю длину разреза – ножницами. Прямые мышцы разводятся пальцами вдоль всего разреза или рассекается одно из влагалищ прямой мышцы.
Затем вскрывают поперечную фасцию и отводят предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину, которую вскрывают между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. После рассечения брюшины на всю длину разреза отграничивают брюшную полость.
После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от петель кишечника и сальника введением в брюшную полость салфетки (полотенца), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.
После окончания операции на рассеченную брюшную стенку послойно накладывают швы. Брюшину зашивают непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, начиная от верхнего угла.
Этим же или отдельными швами сопоставляют правую и левую прямые мышцы.
Зашиванию апоневроза при продольных разрезах придается особое значение, так как от тщательности его зависит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Апоневроз восстанавливается отдельными швами синтетическими нерассасывающимися нитями. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами рассасывающимся шовным материалом. На кожу накладывают отдельные шелковые швы.
Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)
Производят рассечение брюшной стенки по надлобковой кожной складке. После обнажения апоневроз рассекают посредине в поперечном направлении скальпелем таким образом, чтобы вправо и влево от средней линии разрез не превышал 2 см. Далее тупым путем отсепаровывают сначала вправо, а затем влево апоневроз от подлежащих прямых мышц. Продлевать рассечение апоневроза вправо и влево следует полулунным разрезом, направление которого должно быть крутым, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. По средней линии апоневроз следует отсекать только острым путем. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2–3 см от пупочного кольца.
Прямые мышцы разъединяют тупым или острым путем, затем вскрывают поперечную фасцию и обнажают париетальную брюшину. Вскрытие брюшной полости и отграничение производят так же, как и при нижнем срединном чревосечении.
При выполнении разреза по Пфанненштилю необходимо помнить об анатомии и расположении поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, которые находятся в зоне вмешательства и требуют особенно тщательного гемостаза, лучше с прошиванием и лигированием.
Восстановление передней брюшной стенки производят следующим образом. Брюшину зашивают так же, как при нижнем срединном чревосечении, на прямые мышцы накладывают непрерывный обвивной или узловатые швы, причем во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций. прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными швами рассасывающимся шовным материалом. Кожу восстанавливают наложением внутрикожного непрерывного шва или отдельных шелковых швов.
Правильно выполненный разрез по Пфанненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными: он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи и эвентрация кишечника не наблюдаются. В настоящее время этот вид чревосечения в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях.
Чревосечение этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойных воспалительных процессов с выраженными рубцово-спаечными изменениями. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.
Лапаротомия по Черни (поперечное интерилиакальное чревосечение)
Преимущество этого разреза перед разрезом по Пфанненштилю сводится к тому, что он позволяет осуществить широкий доступ к органам малого таза даже при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки.
Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки производят поперечно на 4-6 см выше лона. В таком же направлении рассекают апоневроз, причем края его закругляют кнаружи. С обеих сторон пересекают и лигируют надчревные нижние артерии, затем пересекают обе прямые мышцы. После вскрытия поперечной фасции брюшину вскрывают в поперечном направлении. Разрез зашивают следующим образом:
- брюшину восстанавливают непрерывным швом рассасывающимися шовным материалом справа налево;
- на прямые мышцы накладывают отдельные П-образные швы рассасывающимся шовным материалом;
- зашивание апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю.
Осложнения при чревосечениях и их профилактика
При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря. Профилактикой этого осложнения могут служить обязательное выведение мочи перед операцией и тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины.
Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника. Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом. Сосуды занимают наружные две трети лакуны, внутренняя треть носит название бедренного кольца, выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами. Профилактикой этих осложнений является разрез, выполненный всегда выше паховой связки.
Одним из осложнений поперечных разрезов является образование гематом. Очень опасно недостаточное лигирование нижней надчревной артерии или ранение ее ветвей, особенно при разрезе по Черни. В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления. В связи с этим объем гематом может быть весьма значительным. Только правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз сосудов с прошиванием и лигированием их позволяют избежать этого осложнения.
Осложнения, возникающие в ходе гинекологических операций
Характер осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения гинекологических больных, определяется:
- видом операции;
- величиной опухоли, ее локализацией;
- особенностью кровоснабжения анатомических областей, в пределах которых производится вмешательство.
При выполнении полостных операций по поводу опухолей матки и придатков могут возникать травмы мочеточников, которые перекрещиваются с маточными артериями в основании широкой связки; мочевого пузыря, при его отсепаровке, особенно при расположении миоматозных узлов на передней поверхности матки; гематомы параметриев при неадекватно выполненном гемостазе в ходе операций.
В послеоперационном периоде могут развиться внутренние кровотечения при соскальзывании лигатуры с крупных сосудов в раннем послеоперационном периоде; пузырно-влагалищные, мочеточнико-влагалишные свищи при травме указанных органов мочевой системы или попадании их в шов, особенно синтетическими нерассасывающимися нитями. Выраженный спаечный процесс малого таза и брюшной полости может стать условием нанесения раны кишки при разъединении спаек и сращений.
В ходе влагалищных операций существует опасность ранения мочевого пузыря и стенки прямой кишки, а также развития в послеоперационном периоде гематомы стенки влагалища и/или промежности при плохо проведенном во время выполнения вмешательства гемостазе.
Появившиеся в последние годы новые медицинские технологии позволяют выполнять полостные гинекологические операции с использованием эндовидеотехники. Этапы выполнения лапароскопических операций в гинекологической практике принципиально совпадают с таковыми у операций, выполняемых лапаротомическим доступом.