Предоперационная подготовка и послеоперационные период гинекологических больных

Осложнения в послеоперационном периоде

Наиболее грозным послеоперационным осложнением является кровотечение. Оно может возникнуть при соскальзывании лигатуры с сосуда, из сосуда, который не был лигирован во время операции, при гнойном расплавлении стенки сосуда, а также из мелких сосудов при нарушении свертывающей и противосвертывающей систем крови. Клиническая картина внутреннего кровотечения характеризуется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, одышкой, коллаптоидным состоянием, частым малым пульсом, снижением артериального давления. Для уточнения диагноза внутреннего кровотечения необходимо влагалищное исследование. Если в брюшной полости имеется жидкая кровь, то обычно определяется выбухание заднего влагалищного свода. В случае возникновения забрюшинного кровотечения пальпируется гематома (чаще всего между листками широких связок матки). При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости или притупление звука над гематомой. Уточнить диагноз возможно при проведении УЗИ и МРТ органов брюшной полости, на которых выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Наличие внутреннего кровотечения является показанием к повторному чревосечению для перевязки кровоточащих сосудов. Кровотечение с образованием гематомы может быть из сосудов передней брюшной стенки: В этом случае показаны лигирование кровоточащего сосуда и удаление сгустков крови. При кровотечении после влагалищных операций поставить диагноз легче, поскольку имеется наружное кровотечение. Для остановки его производят лигирование сосудов или тампонаду влагалища.

Шок и коллапс являются тяжелыми осложнениями послеоперационного периода. Шок возникает после длительных и травматичных операций, сопровождавшихся массивной кровопотерей. В патогенезе его развития ведущая роль принадлежит нарушениям гемодинамики и всех жизненно важных функций организма. Клинически шок проявляется в угнетении психики, апатии при сохранении сознания, малом частом пульсе, бледности кожных покровов, появлении холодного пота, снижении температуры и артериального давления; может наблюдаться олигурия или анурия. Одновременно нарушается обмен веществ, возникает ацидоз, увеличивается количество эритроцитов, уменьшается объем крови.

Коллапс обусловлен первичным поражением сосудистой системы и сопровождается сначала нарушением гемодинамики, а затем изменениями в центральной нервной системе. Коллапс характеризуется следующими клиническими симптомами: потерей сознания, обшей слабостью, резкой бледностью, цианозом, холодным потом, частым и малым, иногда аритмичным пульсом, частым поверхностным дыханием, снижением артериального давления.

Лечение при шоке и коллапсе должно быть начато немедленно. Больную необходимо перевести в положение Тренделенбурга (угол наклона около 15°). Основной метод лечения - струйное переливание кровезамещаюших жидкостей для стабилизации гемодинамики. Из кровезамещаюших жидкостей лучше вводить низкомолекулярные, солевые растворы, раствор гидроксиэтилированного крахмала, так как они дольше удерживаются в сосудистом русле и стабилизируют артериальное давление. Одновременно рекомендуется вводить кортикостероиды. Для улучшения сердечной деятельности применяют сердечные гликозиды. При явлениях декомпенсированного ацидоза рекомендуется внутривенное введение гидрокарбоната натрия.

Анурия - серьезное осложнение послеоперационного периода. Причинами ее могут быть шок и коллапс, сопровождающиеся снижением артериального даачения и рефлекторным спазмом почечных сосудов, резкая анемизация больной, переливание крови, несовместимой по резус-фактору или системе АВО, септическая инфекция. ранение или перевязка мочеточников. Лечение анурии определяется ее этиологией и должно быть начато немедленно.

Послеоперационные пневмонии наблюдаются после длительных операций, при задержке в бронхах мокроты, аспирации желудочного содержимого, ателектазе и застойных явлениях в легких, а также инфаркте легкого. Пневмонии наиболее часто возникают у лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, у ослабленных больных пожилого и старческого возраста. В лечении послеоперационных пневмоний важную роль играет правильное назначение антибиотиков (соответственно чувствительности к ним микробной флоры). Показано применение антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.) в индивидуально подобранной дозировке.

Парез кишечника, возникающий со 2-3-х суток послеоперационного периода, и кишечная непроходимость, развивающаяся на 4-5-й день, характеризуются схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула. В дальнейшем перистальтика прекращается, пульс учащается, повышается температура и общее состояние больной ухудшается. При рентгеноскопии брюшной полости в вертикальном положении больной определяют газовые пузыри с горизонтальными уровнями жидкости под ними (чаши Клойбера). Дгш проведения терапии пареза кишечника рекомендуется проводить дренирование и промывание желудка, введение прозерина внутримышечно. Для стимуляции перистальтики кишечника делают гипертонические, а при необходимости сифонные клизмы. При подтверждении диагноза механической кишечной непроходимости показана операция.

Послеоперационный перитонит развивается вследствие инфицирования брюшной полости и характеризуется ригидностью и болезненностью передней брюшной стенки, выраженными симптомами раздражения брюшины, частым пульсом, высокой температурой, тошнотой, рвотой и тяжелым общим состоянием больной. В настоящее время характерно стертое течение перитонита: сохраняется относительно удовлетворительное состояние больной, отсутствуют или слабо выражены симптомы раздражения брюшины, нет тошноты и рвоты. Может выслушиваться перистальтика кишечника, бывает самостоятельный стул. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ. Лечение перитонита оперативное - релапаротомия, удаление очага инфекции и широкое дренирование брюшной полости. Важными компонентами лечения являются антибактериальная, десенсибилизирующая, антикоагулянтная и общеукрепляющая терапия. При тяжелых гнойных перитонитах проводят перитонеальный диализ.

Тромбозы и тромбофлебиты в послеоперационном периоде чаше всего возникают в венах нижних конечностей и таза. Развитию этих осложнений способствует ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенный ранее тромбофлебит, сердечно сосудистая недостаточность. Признаками тромбоза являются боли в конечностях, отек, повышение температуры, болезненность при пальпации по ходу сосудов. При лечении тромбоза необходимы полный покой, возвышенное положение конечности, назначение антибиотиков и анти коагулянтов прямого и непрямого действия.

Нагноение операционной раны наблюдается чаще у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований половых органов и гнойных процессов придатков матки. При развитии инфекции в области операционной раны появляются боли, инфильтрация тканей. гиперемия кожи, повышается температура. В таких случаях следует снять несколько швов, чтобы создать условия для оттока отделяемого, обработать рану перекисью водорода, ввести дренаж, смоченный 10% раствором натрия хлорида. Ежедневно необходимо делать перевязки и туалет раны.

Редким осложнением является полное расхождение краев раны и выпадение петель кишечника - эвентрация. При наложении вторичных швов по поводу эвентрации в брюшную полость вводят дренажи для оттока содержимого и введения антибиотиков.

[9], [10], [11],

Профилактика инфекционных осложнений

Послеоперационные раневые инфекции ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационных нагноений, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является антибиотикопрофилактика. Рациональное проведение антибиотикопрофилактики в определенных ситуациях позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до 1,5-5%. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при хирургических операциях не вызывает сомнения.

Антибиотикопрофилактика, в отличие от антибиотикотерапии, подразумевает назначение антибактериального средства при отсутствии активного инфекционного процесса и высоком риске развития инфекции с целью предупреждения ее развития. Профилактическим применением антибиотиков является их назначение до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции.

В зависимости от риска развития послеоперационных инфекционных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на 4 категории.

Характеристика типов операций

Антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях профилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекциях представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного, а также при наличии у больной факторов риска развития послеоперационных инфекций к которым относятся:

• возраст свыше 70 лет;
• нарушения питания (ожирение или гипотрофия);
• цирроз печени;
• почечная недостаточность, сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• алкоголизм или наркомания;
• злокачественные новообразования;
• врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния;
• лечение кортикостероидами или цитостатиками;
• антибиотикотерапия до операции;
• гемотрансфузии;
• кровопотеря;
• - длительность операции свыше 4 часов;
• - длительная госпитализация до операции.