Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия при родах в первом периоде

Если проводится эпидуральная анестезия при родах в первом периоде необходимо провести сенсорную блокаду на уровне Т10-L1. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства для обезболивания родов выполняют на уровне L3.

Продолжительность нормальных родов составляет 12 -14 ч у первородящих и 7-8 ч у повторнородящих женщин. К категории патологических родов относят роды продолжительностью более 18 ч. Быстрыми считают роды продолжительностью от 4 до 6 ч у первородящих и 2-4 ч у повторнородящих. Стремительные роды продолжаются 4 ч и менее у первородящих и 2 ч и менее у повторнородящих женщин

I период родов (период открытия) длится 8-12 ч у первородящих и 5-8 ч у повторнородящих, начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным открытием шейки матки. Фаза медленного открытия шейки матки характеризуется прогрессирующим ее сглаживанием и медленным открытием на 2-4 см. Фаза быстрого открытия характеризуется частыми схватками (каждые 3-5 мин) и быстрым открытием шейки матки до 10 см II период (период изгнания) продолжается с момента полного открытия шейки матки до рождения ребенка - 1-2 ч у первородящих - от 5 мин до 1 ч у повторнородящих женщин II период разделяют на 2 фазы. 1-я фаза – от полного открытия шейки матки до вставления головки; 2-я фаза - от вставления головки плода до его рождения.

III период (послеродовый) начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и оболочек от стенок матки и их рождением.

Боль в I периоде родов обусловлена схватками и открытием шейки матки. Нервные волокна, передающие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на уровне Th10-Th12. Висцеральные афференты, проводящие боль при вступлении родов в активную фазу, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и ее шейки, после чего через подчревное и аортальное сплетения проходят в спинной мозг в составе корешков Th10-L1. Появление боли в промежности свидетельствует о начале изгнания плода и наступлении второго периода родов. Растяжение и сдавление анатомических структур таза и промежности усиливает боль. Чувствительная иннервация промежности осуществляется половым нервом (S2-S4), поэтому боль во II периоде охватывает дерматомы Th10-S4.

МА можно вводить в эпидуральное пространство только при установившейся активной родовой деятельности!

Эпидуральная анестезия при родах начинается при открытии шейки матки на 5-6 см у первородящих и на 4-5 см у повторнородящих после инфузионной преднагрузки, включающей 500-1000 мл растворов, не содержащих декстрозу, и введения тест-дозы (1% лидокаин или 0,25% бупивакаин 7- 3-4 мл) МА для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера.

Преднагрузка: Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в I 500-1000 мл, однократно.

Тест-доза: Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 3-4 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 3-4 мл, однократно ± Эпинефрин эпидурально 15-20мкг, однократно (по показаниям).

В/в введение ЛС может вызвать головокружение, металлический вкус во рту, звон в ушах, покалывание вокруг области рта. У беременных методика введения тест-дозы не всегда позволяет предотвратить введение анестетика в просвет сосуда. Если у роженицы, не получающей бета-адреноблокаторы, введение МА с эпинефрином (15-20 мкг) в течение 30- 60 сек вызывает увеличение ЧСС на 20- 30/мин, катетер (игла) находится в просвете сосуда. Диагностическая ценность этого теста не является абсолютной, т.к. ЧСС может значительно колебаться при схватках. В литературе описано развитие у роженицы брадикардии после в/в введения 15 мкг эпинефрина. Кроме того, доказано, что эта доза эпинефрина уменьшает маточный кровоток (степень уменьшения, по-видимому, зависит от уровня исходной симпатикотонии) и вызывает дистресс у плода/новорожденного. В связи с этим растворы МА, содержащие эпинефрин, чаще применяют только в виде тест-дозы.

Субарахноидальное введение анестетика сопровождается приливом тепла, онемением кожи и слабостью в мышцах нижних конечностей.

Мониторинг жизненных функций проводят ежеминутно в первые 5 мин, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. Введение первой дозы анестетика осуществляют медленно, дробно, по 2-3 мл с интервалом в 30- 60 сек до достижения расчетной дозы: Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 10-12 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10-12 мл, однократно ± I Клонидин эпидурально 50-150 мкг, по показаниям (чаще дробно). Продолжают ЭА по одной из схем: в случае появления боли до начала II периода МА вводят повторно (10-12 мл); проводят постоянную эпидуральную инфузию с введением первоначального объема анестетика в час, но в половинной концентрации (скорость введения корригируют в зависимости от эффективности эпидуральной анестезии при родах).

При комбинации МА с клонидином анальгетический эффект наступает через 15 мин и длится около 3-5 ч.

Показания к эпидуральной анестезии:

• при неэффективности других методов обезболивания;
• роженицам с гестозом и выраженной АГ;
• беременным с экстрагенитальной патологией;
• роженицам с ДРД;
• беременным с многоплодной беременностью и тазовым предлежанием плода;
• при родоразрешении путем наложения акушерских щипцов.

Преимущества эпидуральной анестезии:

методика эффективна, предсказуема, редко дает осложнения; и пациентка в состоянии сотрудничать с медперсоналом; о постоянная инфузия анестетика через катетер поддерживает комфортное состояние роженицы на протяжении всех родов; и при необходимости операции кесарева сечения обеспечивает адекватный уровень защиты.

Преимущества постоянной инфузии:

• более постоянный уровень аналгезии;
• меньше общая доза местного анестетика;
• меньше риск развития токсической реакции на него.

Недостатки постоянной инфузии:

• дополнительные расходы на инфузионные насосы;
• необходимость разведения МА;
• опасность непреднамеренного удаления катетера из эпидурального пространства и инфузия анестетика не по назначению.

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

• отказ пациентки от этого вида обезболивания,
• анатомические и технические трудности для выполнения манипуляции;
• неврологические заболевания.

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

• отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для мониторинга;
• наличие инфекции в области предполагаемой пункции;
• лечение антикоагулянтами или нарушения свертываемости крови;
• гиповолемия (АД < 90/60 мм рт. ст.), анемия (гемоглобин < 90 г/л), предродовое кровотечение;
• опухоль в месте предполагаемой пункции;
• объемные внутричерепные процессы;
• выраженные аномалии позвоночника.

[7], [8], [9], [10]

Эпидуральная анестезия при родах во втором периоде

Во II периоде эпидуральная анестезия при родах должна распространяться на дерматомы S2-L5. Если эпидуральный катетер не установлен в I периоде родов, выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в положении сидя. Если катетер был установлен, перед введением анестетика роженицу переводят в положение сидя. При необходимости проводят инфузионную нагрузку и вводят тест-дозу МА (3- 4 мл).

Если через 5 мин отсутствуют признаки попадания анестетика в кровь или субарахноидальное пространство, вводят 10-15 мл ЛС со скоростью не более 5 мл за 30 сек:

Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 10-15 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10-15 мл, однократно.

Роженицу переводят в положение лежа с валиком под правой или левой ягодицей, измеряют АД каждые 2 мин в течение 15 мин, затем каждые 5 мин.

Следует помнить, что эпидуральная анестезия при родах является инвазивной процедурой и не лишена нежелательных побочных эффектов и осложнений. Важным компонентом безопасности является осведомленность о возможных осложнениях эпидуральной анестезии всех членов команды (анестезиолога, акушера и неонатолога) и их способность предотвратить или своевременно устранить эти осложнения. Роженица находится в центре этого процесса: она единственная, кто дает информированное согласие на выполнение манипуляции, в связи с чем анестезиолог и акушер (совместно) обязаны предоставить ей объективную информацию о риске. Поскольку в любых послеродовых проблемах можно легко обвинить эпидуральную анестезию, необходимо информировать всех вовлеченных в процесс (врачей и роженицу) о реальном риске и проблемах, только по времени совпадающих с ней.

Прием беременной малых доз ацетилсалициловой кислоты не является противопоказанием для эпидуральной анестезии. Профилактическое применение гепарина прекращают за 6 ч до ЭА, но при этом показатели протромбинового времени и АЧТВ должны быть нормальными. При количестве тромбоцитов более 100 х 103/мл проведение эпидуральной анестезии безопасно без выполнения коагуляционных тестов. При количестве тромбоцитов 100 х 103 - 50 х 103/мл необходим контроль гемостазиограммы на наличие синдрома ДВС, в случае нормальных результатов эпидуральной анестезии не противопоказана. При количестве тромбоцитов 50 х 103/мл эпидуральная анестезия противопоказана. Кроме того, эпидуральная анестезия не показана при наличии рубцов на матке, выраженном сужении таза, гигантском плоде (более 5000 г). Преждевременное отхождение околоплодных вод не является противопоказанием для эпидуральной анестезии, если нет подозрения на инфицирование.

Роды через естественные родовые пути после операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки в настоящее время не являются противопоказанием к РА. Мнение о том, что РА может маскировать боль, обусловленную разрывом матки по рубцу, признано несостоятельным, т.к. такой разрыв часто происходит безболезненно даже в отсутствие анестезии. Наиболее достоверным симптомом разрыва матки является не боль, а изменения тонуса и характера сокращений матки.

[11], [12], [13]

Проблемы эпидуральной анестезии в родах

• трудность (невозможность) катетеризации эпидурального пространства возникает в 10% случаев;
• пункция вены происходит примерно в 3% случаев. Случайное внутрисосудистое введение МА может привести к опасным осложнениям, включая судороги и остановку сердца. За исключением, возможно, допплеровской ЭхоКГ, все методы идентификации пункции сосуда (см. выше) часто дают ложно-положительный или ложноотрицательный результаты. Применение МА малой концентрации и медленная скорость введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого их введения до того, как разовьются катастрофические последствия;
• пункция твердой мозговой оболочки происходит приблизительно в 1% случаев. Около 20% этих осложнений в момент выполнения манипуляции не распознаются, опасность - тотальный спинальный блок; непреднамеренное попадание иглы или катетера в просвет сосуда или субарахноидальное пространство возможно даже в том случае, когда при аспирационной пробе не получают кровь или цереброспинальную жидкость;
• неполный блок получают в 1% случаев, он обусловлен недостаточной дозой анестетика, односторонним его распространением, субдуральным введением катетера, наличием спаек в эпидуральном пространстве;
• повторные манипуляции производят приблизительно в 5% случаев. Причины - попадание в вену, смещение катетера, неполный блок, пункция твердой мозговой оболочки;
• токсическое действие острой или кумулятивной передозировки МА встречается редко, если используется бупивакаин. Ранние признаки - головокружение и покалывания вокруг рта. Были сообщения о развитии судорог и остановки кровообращения;
• артериальная гипотония развивается примерно в 5% случаев, наиболее вероятная причина - вегетативная блокада на фоне синдрома АКК;
• чрезмерный моторный блок является нежелательным эффектом эпидуральной анестезии в родах, его развитие зависит от дозы анестетика;
• развитие инфекции встречается редко, если соблюдаются правила асептики. Однако единичные сообщения об эпидуральных абсцессах подчеркивают необходимость постнатального наблюдения:
• задержка мочи во время родов возможна и без применения эпидуральной анестезии;
• тошнота и рвота не являются спутниками эпидуральной анестезии;
• боль в спине, вопреки распространенному мнению, не является осложнением эпидуральной анестезии;
• дистресс новорожденных не является следствием правильно проведенной эпидуральной анестезии, улучшающей плацентарный кровоток;
• затянувшиеся роды/увеличение риска оперативного родоразрешения. Правильно выполненная эпидуральная анестезия не увеличивает риск оперативного родоразрешения. Доказано, что ранняя эпидуральная анестезия (при открытии шейки матки на 3 см) не увеличивает частоту кесарева сечения или инструментального родоразрешения;
• неврологические осложнения чаще обусловлены акушерскими причинами. Неврологический дефицит, связанный с эпидуральной анестезией включает сдавление спинного мозга гематомой или абсцессом (могут возникать у рожениц спонтанно и без проведения эпидуральной анестезии), повреждение спинного мозга или нерва иглой или введенным воздухом, нейротоксичность ЛС, умышленно или случайно введенных в эпидуральное пространство.

Внимательная оценка состояния женщины до и после проведения эпидуральной анестезии, тщательное выполнение манипуляции являются ключевыми моментами в профилактике и своевременной правильной диагностике осложнений. Отсутствие или неадекватность информированного согласия беременной на проведение эпидуральной анестезии при родах являются частыми причинами жалоб.