Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
СРАР - спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В настоящее время существуют различные устройства и аппараты, с помощью которых можно создавать избыточное давление в дыхательных путях как в течение всего дыхательного цикла, так и в отдельные его фазы. При осуществлении спонтанного дыхания с постоянно положительным давлением (СРАР) неизбежно возникают колебания давления, но оно всегда остается выше атмосферного. Этот метод широко используют в неонатологии, так как не требует интубации трахеи, хорошо переносится новорождёнными и не только улучшает лёгочный газообмен, но и стимулирует дыхательный центр.
[Показания к применению СРАР
Показанием к применению СРАР считают артериальную гипоксемию (раО2 <50 мм рт ст, при фракционной концентрации кислорода (FiО2 >0,5), связанную с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и внутрилёгочным шунтированием, а также с центральным или обструктивным апноэ у новорожденных Обязательное условие - удовлетворительный уровень альвеолярной вентиляции (раСО2 <60-65 мм рт ст и pH >7,25). Поэтому СРАР обычно эффективно при следующих состояниях:
- легкие и среднетяжелые формы ОРДС новорожденных,
- транзиторное тахипноэ новорождённых,
- центральное и обструктивное апноэ новорожденных,
- отучение от ИВЛ,
- профилактика и лечение дыхательной недостаточности после экстубации.
Методика проведения свввтавного дыхания с постоянно положительвым давлением в дыхательных путях
СРАР можно проводить, подключая устройства, регулирующие давление, к интубационной трубке, носовым или назофарингеальным катетерам.
Для СРАР у новорожденных детей обычно используют двойные носовые канюли. Их легко фиксировать, они мало беспокоят ребёнка и обеспечивают удовлетворительную герметичность. Поскольку ребенок дышит через естественные дыхательные пути, то кондиционирование дыхательной смеси обычно не требуется. Главный недостаток этого способа - травмирование слизистой носа. Примерно каждые 2 ч необходимо очищать канюли и санировать носовые ходы Для предотвращения скопления воздуха в желудке требуется введение желудочного зонда.
В качестве одиночного назофарингеального катетера можно использовать обычную интубационную трубку. Стабильность в поддержании давления при этом способе еще меньше, чем при использовании канюль. При попадании мокроты в катетер резко возрастает аэродинамическое сопротивление и работа дыхания.
Через интубационную трубку СРАР обычно осуществляют при отучении больного от ИВЛ. Это наиболее надежный способ поддержания давления, кондиционирования дыхательной смеси и мониторного контроля вентиляции, поскольку задействованы все возможности респиратора. Возможно сочетание СРАР и вспомогательной вентиляции или других методов респираторной поддержки Недостатки этого способа связаны с необходимостью эндотрахеальной интубации.
При проведении СРАР у детей обычно используют давление от 3 до 8 см. вод. ст. Такое давление в большинстве случаев обеспечивает стабильность легочных объемов, не вызывая выраженной гиперинфляции нормально функционирующих альвеол. Стартовые величины давления:
- 4-5 см вод ст при лечении новорождённых с массой <1500 г,
- 5-6 см вод ст при лечении ОРДС у новорожденных с массой >1500 г,
- 3-4 см вод ст при отучении от ИВЛ или после экстубации.
Концентрацию кислорода в дыхательной смеси обычно устанавливают на уровне 40-50%. При возникновении дискомфорта допустимо назначение седативных средств, кроме случаев, когда метод применяют для борьбы с центральным апноэ.
Через 20-30 мин после начала проведения СРАР и стабилизации состояния больного необходимо исследовать газовый состав крови. Если при удовлетворительной вентиляции сохраняется гипоксемия, следует увеличить давление в дыхательных путях на 2 см. вод. ст. Однако не стоит рутинно использовать давление выше +8 см. вод. ст., так как это обычно не даёт ощутимого прироста раО2, но может привести к значительному падению СВ.
Приемлемым считают такое давление, при котором нормализуются ритм и частота дыхания, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки, а ра02 стабилизируется в диапазоне 50-70 мм рт ст (раО2 - 90-95%) при отсутствии респираторного ацидоза.
В дальнейшем, при улучшении состояния ребенка, постепенно (по 5%) уменьшают концентрацию кислорода, доводя ее до нетоксического уровня (40%). Затем так же медленно (по 1-2 см. вод. ст.), под контролем газового состава крови, снижают давление в дыхательных путях. Когда удается довести давление до 3 см. вод. ст., проведение СРАР прекращают. Оксигенацию продолжают в палатке, устанавливая концентрацию кислорода на 10% выше, чем при СРАР.
Если, несмотря на проведение СРАР при давлении +8 см вод ст и концентрации кислорода выше 60%, сохраняется гипоксемия (раО2 <50 мм рт ст), нарастает гиповентиляция и ацидоз (раСО2 >60 мм рт ст и pH <7,25) или усиливается сердечно-сосудистая недостаточность, необходимо перевести ребенка на ИВЛ.
Противопоказания к применению СРАР
- врожденные пороки развития (диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ, атрезия хоан),
- респираторный ацидоз (раС02 >60 мм рт ст и pH <7,25),
- тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность,
- приступы апноэ, сопровождающиеся брадикардией и не поддающиеся лечению метилксантинами.
Опасности и осложнения
- Применение СРАР увеличивает риск возникновения и прогрессирования синдромов утечки воздуха из легких (интерстициальной эмфиземы, пневмоторакса) Кроме того, избыточный уровень давления может вызвать гиперинфляцию лёгких и снижение растяжимости.
- Повышение внутригрудного давления может привести к заметному снижению венозного возврата и СВ. Эти эффекты наиболее выражены у больных с гиповолемией.
- Большинство способов проведения СРАР создает предпосылки для попадания и накопления воздуха в желудке. При отсутствии декомпрессии возможна не только рвота и аспирация, но и разрыв полого органа.
- Флюктуации МК у новорожденных в результате изменения гемодинамики и газового состава крови могут создавать предпосылки для развития перивен- трикулярных кровоизлияний.
Физиологические эффекты повышенного давления
- препятствует раннему экспираторному закрытию дыхательных путей и способствует расправлению гиповентилируемых альвеол, что приводит к увеличению функциональной остаточной емкости легких,
- улучшает вентиляционно-перфузионные отношения, уменьшает внутрилёгочный венозно-артериальный сброс и в результате повышает раО2,
- увеличивая исходно низкие лёгочные объёмы, повышает растяжимость легочной ткани, поэтому при правильно подобранном давлении в дыхательных путях уменьшается работа дыхания,
- стимулирует дыхательный центр через барорецепторы легких, в результате чего дыхание становится более ритмичным и глубоким, уменьшается его частота.