Лечение атопического дерматита у детей

Лекарственное лечение атопического дерматита у детей

Местное лечение атопического дерматита у детей - обязательная и важная часть комплексного лечения атонического дерматита. Оно должно проводиться дифференцированно с учётом патологических изменений кожи.

Цель местного лечения атопического дерматита - не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

Мази и кремы при атопическом дерматите у детей на основе глюкокортикоидов

Местные глюкокортикоиды - средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита. а также препараты стартовой терапии при среднетяжёлой и тяжёлой формах заболевания. В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых местных глюкокортикоидов для лечения атопического дерматита.

Не существует чётких доказательств преимущества нанесения местных глюкокортикоидов 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением, исходя из этого положения, в качестве первого этапа терапии оправдано назначение однократных аппликаций местных глюкокортикоидов для всех пациентов с атопическим дерматитом.

Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих местных глюкокортикоидов у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых местных глюкокортикоидов.

Не рекомендуется разведение официнальных топических местных глюкокортикоидов индифферентными мазями при местном лечении атопического дерматита, так как такое разведение не снижает частоту появления побочных эффектов, что доказано данными рандомизированных контролируемых исследований, но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности местных местных глюкокортикоидов.

При существенном уменьшении выраженности клинических проявлений заболевания местные глюкокортикоиды можно применять интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с питательными средствами для поддержания ремиссии заболевания, но лишь в том случае, если длительная терапия местными глюкокортикоидами оправдана волнообразным течением заболевания. Применение местных комбинированных препаратов глюкокортикоидов и антибиотиков не имеет преимуществ перед местными глюкокортикоидами (при отсутствии инфекционного осложнения).

Риск развития местных побочных эффектов при терапии местными глюкокортикоидами (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии) особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея. складки) ограничивает возможность длительного применения местных глюкокортикоидов при атоническом дерматите. Минимальными побочными эффектами обладают нефторированные МГК с преимущественно внегеномным механизмом действия (мометазон - Элоком) и негалогенизированные МГК (метилпреднизолона ацепонат - Адвантан). Из них мометазон имеет доказанное преимущество по эффективности в сравнении с метилпреднизолоном'.

Ограничено применение местных глюкокортикоидов на чувствительные участки кожи.

В зависимости от способности местные глюкокортикоиды связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А₂ и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учётом концентрации действующего вещества. МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют I-IV классы), объединённые в 4 группы:

• очень сильные (класс IV)
• сильные (класс III);
• средние (класс II):
• слабые (класс I).

Классификация МГК по степени активности (Miller&Munro)

Общие рекомендации для детей по использованию мазей и кремов, содержащие глюкокортикостероиды

• При тяжёлых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса. Для обработки кожи лица и других чувствительных участков кожи (шея. складки) рекомендуется использовать ингибиторы кальциневрина.
• Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях у детей рекомендуют МГК I или II классов.
• Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет.

Кремы и мазы, содержащие глюкокортикостероиды, антибактериальные и противогрибковые вещества

При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение комбинированных с антибиотиками и антигрибковыми препаратами глюкокортикоидов (бетаметазон + гентамицин + клотримазол).

Установлено, что при атопическом дерматите отмечается нарушение барьерной функции кожи. В проведенных в последнее время исследованиях показано, что нарушение барьерной функции эпидермиса отмечается не только при обострении атопического дерматита. но и в период ремиссии, а также на участках кожи, не вовлеченных в патологический процесс. При обострении атопического дерматита, как правило, происходит нарушение целостности рогового слоя, что часто сопровождается клиническими проявлениями вторичного инфицирования. Инфекции кожи при атопическом дерматите (нередко носят тяжелый характер, торпидны к проводимой этиотропной терапии, склонны к рецидивированию. Наиболее частым инфекционным осложнением атопического дерматита является пиодермия, протекающая в виде импетиго,фурункулов, фолликулитов и остиофолликулитов. в тяжелых случаях возможно даже развитие абсцессов. Причем до 90% случаев бактериальной кожной инфекции при обусловлено S. aureus. В случае присоединения или усиления уже существующей вторичной инфекции применяются комбинированные наружные клюкокортикостероиды, которые имеют в своем составе антибактериальные и/или противогрибковые компоненты.

B качестве антибактериальных в последние годы в России начали применяться препараты, содержащие антибиотик широкого спектра. - фузидовую кислоту (ФК). ФК обладает бактериостатической. а в очень высоких дозах и бактерицидной активностью преимущественно против грамположительных бактерий. Наибольшей активностью ФК обладает против S. aureus и S. epidermidis, включая метициллинорезистентные штаммы (methicillin - resistant S. aureus - MRSA). При атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией. ФК применяют как системно, так и местно. в основном в составе комбинированных топических препаратов. Комбинированная топическая терапия ФК в сочетании с бетаметазоном (Фуцикорт) или ФК в сочетании с гидрокортизоном (Фуцидин Г) позволяет достигнуть быстрого и стойкого положительного терапевтического эффекта в лечении осложненных форм атопического дерматита, а также уменьшения колонизации кожи S. aureus по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами.

[1], [2], [3], [4]

Ингибиторы кальциневрина

Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимус (1% крем) и такролимус. Пимекролимус - нестероидный препарат, клеточно-селективный ингибитор продукции провоспалительных цитокинов. Подавляет синтез воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами и тучными клетками (ИЛ-2. ИЛ-4, ИЛ-10, у-ИФН) путём угнетения транскрипции генов провоспалительных цитокинов. Подавляет высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, что приводит к предотвращению зуда, покраснения и отёка. Обеспечивает длительный контроль над заболеванием при применении в начале периода обострения. Доказана эффективность пимекролимуса при атопическом дерматите. Доказано, что применение пимекролимуса безопасно, эффективно уменьшает тяжесть симптомов атопического дерматита у детей с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания. Препарат предотвращает прогрессирование болезни, снижает частоту и тяжесть обострений, уменьшает потребность в применении МГК. Пимекролимусу свойственна низкая системная абсорбция; он не вызывает атрофии кожи. Может применяться у пациентов с 3 мес на всех участках тела и особенно на чувствительных участках (лицо. шея. кожные складки) без ограничений по площади применения.

Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют минимизировать экспозицию естественного солнечного света и искусственных источников облучения, а в солнечные дни использовать солнцезащитные средства после нанесения препарата на кожу.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Препараты дёгтя

Используют для лечения атопического дерматита у детей, в некоторых случаях они могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Однако медленное развитие их противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект ограничивают широкое применение. Следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дёгтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дёгтя.

Местные средства с антибактериальными и противогрибковыми свойствами

Топические антибактериальные и противогрибковые средства эффективны у пациентов с атопическим дерматитом, осложненным бактериальной или грибковой инфекциями кожи. Во избежание распространения грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например. мометазон + гентамицин, бетаметазон + гентамицин + клотримазол).

Антисептики применяют в комплексной терапии атопического дерматита. однако доказательств их эффективности, подтверждённых рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.

Увлажняющие (смягчающие) средства лечебной косметики

Увлажняющие и смягчающие средства входят в современный стандарт терапии атопического дерматита, так как они восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают ГКС-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания. Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, как на фоне применения МГК и ингибиторов кальциневрина. так и в период ремиссии атопического дерматита, когда отсутствуют симптомы заболевания. Эти средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд.

Мази и кремы более эффективно восстанавливают повреждённый гидро-липидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч. поэтому аппликации питательных и увлажняющих средств должны быть частыми. Каждые 3-4 нед необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии.

К питательным и увлажняющим средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики.

Средства дерматологической косметики для ухода за сухой и атопичной кожей

Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными считаются современные средства лечебной дерматологической косметики. Наиболее распространенными являются программы нескольких специализированных дерматологических лабораторий: Биодерма (программа Атодерм), программа лаборатории Урьяж, Дюкре (программа А-Дерма), Авен (программа для атопичной кожи).

Указанные программы основаны на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов.

Ежедневный уход за кожей при атопическом дерматите у детей

Третьей важной задачей местного лечения атопического дерматита у детей является правильный ежедневный уход за кожей (очищение, увлажнение), что позволяет уменьшить патологические изменения в эпидермисе, восстановить его функции и предупредить обострения, что также повышает эффективность лечения и способствует увеличению продолжительности ремиссии.

Важно отметить, что прежняя устаревшая установка дерматологов, запрещающая купание детей при атопическом дерматите, и особенно при обострении заболевания, является неправильной. Наоборот, ежедневное купание (использование ванн предпочтительнее душа) активно гидратирует и очищает кожу, обеспечивая лучший доступ лекраственных препаратов и улучшая функции эпидермиса.

Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные (32-35 °С) ванны продолжительностью 10 мин с мягкой моющей основой (рН 5,5), не содержащей щелочи [например, шампунь серии Фридерм рН-баланс, который может также использоваться как гель для душа или пена для ванны (необходима 10-минутная экспозиция)).

С этой же целью рекомендуется использовать средства лечебной дерматологической косметики - мыла, муссы, гели. Они имеют мягкую моющую основу без щелочи, эффективно очищают и одновременно смягчают, питают и увлажняют кожу, не раздражая её.

При очищении кожи не следует её растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая досуха.

Улучшить состояние кожи, уменьшить раздражение, восстановить структуру и функции поврежденного эпителия при атопическом дерматите может помочь Д-Пантенол.

Д-Пантенол можно использовать с первых дней жизни ребенка на любом участке кожных покровов. Д-Пантенол помогает сохранить естественный защитный слой кожи и способствует быстрому заживлению поврежденной кожи.

Д-Пантенол насыщает кожу необходимым для активизации обмена веществ декспантенолом. производным пантотеновой кислоты (водорастворимый витамин группы В), что нормализует клеточный метаболизм, стимулирует регенерацию кожи, увеличивает прочность коллагеновых волокон.

Оптимальная молекулярная масса, гидрофильность и низкая полярность делают возможным проникновение Д-Пантенола во все слои кожи.

Таким образом, Д-Пантенол способствует нормализации клеточного обмена, обеспечивая клетки кожи энергией и питательными веществами. оказывает регенерирующее, противовоспалительное действие на кожу. уменьшает раздражение, питает и смягчает кожу, помогает устранить сухость и шелушение.

Для наружной терапии атопического дерматита у детей, ежедневного ухода за кожей более комфортен крем Д-Пантенол. Он имеет легкую текстуру, быстро впитывается, не оставляя следов.

Для защиты нежной кожи зоны подгузников у малышей, а также для лечения уже появившихся опрелостей больше подойдет мазь Д-Пантенол, создающая надежный барьер от влаги.

[11], [12], [13], [14], [15]

Системное лечение атопического дерматита у детей

Антигистаминные препараты - наиболее часто используемая группа препаратов для лечения атопического дерматита во всём мире. Современные рекомендации назначения данной группы препаратов сводятся к следующим общим положениям:

• как седативные. так и неседативные препараты (1-е и 2-е поколение) должны рассматриваться в качестве средств базисной терапии атопического дерматита у детей;
• антигистаминные препараты должны применяться при атопическом дерматите как средство борьбы с зудом (так как зуд при атопическом дерматите - один из патогенетических механизмов, поддерживающих воспаление);
• антигистаминные препараты можно применять как постоянно в течение дня, так и только перед сном, что зависит от индивидуального течения болезни у каждого пациента.

Современные антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты 1-го поколения

Антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют Н1-рецепторы. Для достижения нужного антигистаминного эффекта необходимы высокие концентрации этих препаратов в крови, что требует назначения их в больших дозах. Важно отметить, что эти препараты обладают выраженным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду Н1-рецепторов и центральных м-холинорецепторов центральной нервной системы (ЦНС), что обусловливает их нежелательный седативный эффект. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость больных, ухудшает когнитивные функции у детей (концентрацию внимания, память и способность к обучению). Именно поэтому они не должны использоваться постоянно и длительно и могут применяться только при обострении атопического дерматита короткими курсами на ночь для уменьшения зуда. Кроме того, из-за м-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании атопического дерматита с бронхиальной астмой или аллергическим ринитом.

[16], [17], [18], [19], [20]

Антигистаминные препараты 2-го поколения

Данные препараты избирательно действуют на H1-рецепторы, не обладают м-холинолитическим действием. Их значимым достоинством является отсутствие седативного эффекта и влияния на когнитивные функции. Поэтому они являются препаратами выбора при лечении атопического дерматита, в том числе у детей с респираторной аллергией (бронхиальная астма и аллергический ринит). Их можно использовать длительно для устранения не только ночного, но и дневного зуда. Существенным отличием антигистаминных препаратов 2-го поколения является наличие у них не только избирательного Н1 блокирующего действия, но и противовоспалительного эффекта.

Эффективность при атопическом дерматите кетотифена и пероральных форм кромоглициевой кислоты в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.

[21], [22]

Антибактериальное лечение атопического дерматита у детей

Кожа пациентов с атопическим дерматитом в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована Staphylococcus aureus. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации. При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита. Системное назначение антибиотиков может быть оправданным у пациентов с подтверждённой тяжёлой бактериальной инфекцией кожи, сопровождающейся высокой температурой, интоксикацией, нарушением общего состояния и плохим самочувствием больного. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.

[23], [24], [25], [26]

Иммуносупрессивная терапия

Применяется при особенно тяжёлом течении атопического дерматита и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Вопрос о назначении иммуносупрессивной терапии решает аллерголог-иммунолог.

Циклоспорин и азатиоприн

Данные препараты эффективны для лечения тяжёлых форм атопического дерматита, но высокая токсичность и многочисленные побочные эффекты ограничивают их применение. Короткие курсы циклоспорина обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (приём препарата в течение 1 года). Начальная доза циклоспорина 2,5 мг/кг разделяется на 2 приёма в сутки и принимается внутрь. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки.

[27], [28], [29], [30],

Системные глюкокортикоиды

Системные глюкокортикоиды используются для купирования тяжёлых обострений атопического дерматита короткими курсами. Однако побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения у детей, поэтому системное применение глюкокортикоидов не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность данного метода лечения, отсутствуют, несмотря на его длительное применение.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

При атопическом дерматите этот метод лечения не применяют, однако он может быть эффективен при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Альтернативные методы лечения атопического дерматита

Нет никаких данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии, рефлексотерапии, фитотерапии, биологически активных добавок и др. в лечении атопического дерматита.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Немедикаментозное лечение атопического дерматита у детей

Диета при атопическом дерматите у детей

Диета при атопическом дерматите у детей играет ключевую роль в лечении и первичной профилактике атопического дерматита, особенно у детей грудного и раннего возраста. Исключение из рациона причинно-значимых пищевых аллергенов может существенно улучшить состояние и качество жизни детей, прогноз и исход заболевания.

Наиболее частой причиной развития атопического дерматита у детей первого года жизни является аллергия к белкам коровьего молока (79-89%). Естественное вскармливание обеспечивает оптимальные условия для нормального роста и развития ребёнка, но даже у 10-15% детей, находящихся на грудном вскармливании, отмечается «молочная» аллергия. В подобных ситуациях используются соевые смеси: Алсой (Нестле, Швейцария), Нутрилак соя (Нутритек, Россия), Фрисосой (Фризленд, Голландия), и др.

При развитии аллергии к белкам сои, а также при тяжёлых формах пищевой аллергии рекомендуются гипоаллергенные смеси с высокой степенью гидролиза белков: Альфаре (Нестле), Нутрамиген и Прегестимил (Мид Джонсон) и др.

При аллергии на глютен - белок злаковых продуктов (пшеница, рожь, овёс), встречающейся у 20-25% детей с атопическим дерматитом, рекомендуется использовать безглютеновые гипоаллергенные каши промышленного производства на основе гречи, риса, кукурузы (производители: Истра-Нутриция, Ремедиа, Хайнц, Хумана и др.).

Не рекомендуется использовать в питании при атопическом дерматите у детей (особенно первых лет жизни) продукты с высокой аллергизирующей активностью. Введение каждого нового продукта должно проводиться под строгим наблюдением педиатра.

Исключают из рациона больных детей продукты, содержащие пищевые красители, консерванты, эмульгаторы; острые, солёные и жареные блюда, бульоны, майонезы; ограничивают продукты с высокой сенсибилизирующей активностью.

NB! Исключение какого-либо продукта из рациона детей следует проводить при его доказанной непереносимости. При определении переносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов целесообразно учитывать вероятность перекрёстной аллергии. Так, у детей с аллергией на белки коровьего молока может наблюдаться аллергия на говядину и некоторые ферментные препараты, приготовленные из слизистой оболочки желудка, поджелудочной железы крупного рогатого скота; при аллергии к плесневым грибам нередко отмечается гиперчувствительность к содержащим дрожжи пищевым продуктам: кефиру, выпечке, квасу, плесневым сортам сыра (Рокфор, Бри, Дор-блю и др.), антибиотикам пенициллинового ряда и т.д.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Фототерапия

УФ-облучение применяют у пациентов с 12 лет с распространёнными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартному лечению.

Биорезонансная терапия

Рандомизированные контролируемые исследования эффективности этого метода воздействия не проводились.

[51], [52], [53]

Психотерапия

Лечение атопического дерматита у детей может проводится с использованием групповых психотерапевтических воздействий, где проводится обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

Показания к госпитализации

• Обострение атопического дерматита, сопровождающееся нарушением общего состояния.
• Распространённый кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием.
• Рецидивирующие кожные инфекции.

Обучение пациента

Пациента следует обучить:

• правилам ухода за кожей;
• правильному использованию питательных и увлажняющих средств, местных глюкокортикостеров и других препаратов;
• ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней среды.

Общие рекомендации для больного атопическим дерматитом:

• Гипоаллергенный режим, диета.
• Максимально ограничить контакты с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.
• Обеспечить оптимальную влажность воздуха помещения (50-60%).
• Сохранить комфортную температуру воздуха.
• Использовать кондиционер в помещении в жаркую погоду.
• Исключить использование синтетических тканей, одежды из шерсти, предпочтение отдавать хлопчатобумажным тканям, шелку, льну.
• Обеспечить спокойную обстановку в школе и дома.
• Коротко стричь ногти.
• В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках.
• Не запрещать купания, не использовать горячую воду для душа и/или ванны; водные процедуры должны быть кратковременными (5-10 мин) с использованием тёплой воды.
• Принимать душ и наносить увлажняющий крем после плавания в бассейне.
• Использовать специальные средства для ухода за кожей при атопическом дерматите.
• Использовать для стирки жидкие, а не порошковые моющие средства.
• Свести к минимуму контакты с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами.
• Использовать солнцезащитные кремы, не вызывающие контактного раздражения кожи, в солнечную погоду.
• Полностью выполнять назначения лечащего врача.

Пациентам не следует:

• использовать спиртсодержащие средства гигиены;
• использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача;
• участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой;
• слишком часто принимать водные процедуры;
• во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жёсткие, чем мочалка из махровой ткани.

Атопический дерматит оказывает существенное влияние на качество жизни детей. По степени негативного влияния на качество жизни атопический дерматит превосходит псориаз и сравним с такими серьёзными состояниями, как дебют сахарного диабета.