Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Препараты
Бензодиазепины
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Термин «бензодиазепины» отражает химическую принадлежность к лекарствам с 5-арил-1,4-бензодиазепиновой структурой, которая появилась в результате объединения бензольного кольца в семичленное диазепиновое. В медицине нашли широкое применение различные бензодиазепины. Хорошо изучены и наиболее широко применяются для нужд анестезиологии во всех странах три лекарства: мидазолам, диазепам и лоразепам.
Бензодиазепины: место в терапии
В клинической анестезиологии и интенсивной терапии бензодиазепинами используются для премедикации, индукции анестезии, ее поддержания, с целью седации при выполнении вмешательств в условиях регионарной и местной анестезии, при проведении различных диагностических манипуляций (например, эндоскопии, эндоваскулярной хирурги), седации в ОРИТ.
Как компонент премедикации бензодиазепинами практически вытеснили из употребления барбитураты и нейролептики благодаря меньшему количеству нежелательных явлений. Для этой цели лекарства назначается внутрь или в/м. Мидазолам отличает возможность его назначения ректально (преимущество у детей); кроме того, внутрь может назначаться не только его таблетированная форма, но и инъекционный раствор. Анксиолитический и седативный эффекты наиболее выражены и наступают быстрее при использовании мидазолама. У лоразепама развитие эффектов наступает медленнее. Следует учитывать, что 10 мг диазепама эквивалентны 1- 2 мг лоразепама или 3-5 мг мидазолама.
Широкое применение бензодиазепинов нашли для обеспечения седации с сохранением сознания во время регионарной и местной анестезии. При этом особенно желательными их свойствами являются анксиолизис, амнезия и повышение судорожного порога для местных анестетиков. Бензодиазепины должны вводиться путем титрования до достижения адекватной седации или дизартрии. Это достигается введением нагрузочной дозы с последующими повторными болюсными введениями либо продолжительной инфузией. Далеко не всегда имеется соответствие между уровнем седации и амнезией (видимость бодрствования и отсутствие воспоминаний об этом), вызываемой всеми бензодиазепинами. Но особенно непредсказуема продолжительность амнезии при использовании лоразепама.
В целом среди других седативно-гипнотических лекарств бензодиазепины обеспечивают наилучшую степень седации и амнезии.
В ОРИТ бензодиазепины используются с целью получения седации с сохраненным сознанием, а также для глубокой седации для синхронизации дыхания пациента с работой респиратора в условиях ОРИТ. Кроме того, бензодиазепины применяются для предотвращения и купирования судорожных и делириозных состояний.
Быстрое развитие эффекта, отсутствие венозных осложнений делают мидазолам предпочтительнее других бензодиазепинов для индукции общей анестезии. Однако по быстроте наступления сна мидазолам уступает гипнотикам из других групп, например тиопенталу натрию и пропофолу. На скорость действия бензодиазепинов влияют используемая доза, скорость введения, качество премедикации, возраст и общий физический статус, а также сочетание с другими лекарствами. Обычно индукционную дозу снижают на 20% и более у пациентов старше 55 лет и больных с высоким риском осложнений (III класс ASA (Американская ассоциация анестезиологов) и выше). Рациональным сочетанием двух или более анестетиков (коиндукцией) достигают уменьшения количества вводимого каждого лекарства. При кратковременных вмешательствах введение индукционных доз бензодиазепинов не вполне оправдано, т.к. это удлиняет время пробуждения.
Бензодиазепины способны в ряде случаев защищать мозг от гипоксии и используются при критических состояниях. Наибольшую эффективность при этом демонстрирует мидазолам, хотя она уступает таковой барбитуратов.
Антагонист бензодиазениновых рецепторов флумазенил используется в практике анестезиологии с терапевтической целью - для устранения эффектов агонистов бензодиазепиновых рецепторов после хирургических вмешательств и диагностических процедур. При этом он активнее устраняет сон, седацию и дыхательную депрессию, нежели амнезию. Вводить лекарства следует в/в методом титрования до получения желаемого эффекта. Важно учитывать, что для более сильных бензодиазепинов потребуются большие дозы. Кроме того, из-за вероятности реседации для продолжительно действующих бензодиазепинов могут потребоваться повторные дозы или инфузионное введение флумазенила. Использование флумазенила для нейтрализации эффектов БД не дает оснований для разрешения пациентам управлять транспортным средством.
Другое применение флумазенила - диагностическое. Он вводится для дифференциальной диагностики возможного отравления бензодиазепинами. При этом, если уменьшения степени седации не происходит, наиболее вероятны другие причины угнетения ЦНС.
При проведении длительной седации с помощью бензодиазепинов флумазенил может применяться для создания «диагностического окна».
Механизм действия и фармакологические эффекты
Бензодиазепины имеют многие свойства, которые желательны для анестезиологов. На уровне ЦНС они оказывают различные фармакологические эффекты, из которых принципиально важными являются седативный, анксиолитический (уменьшение тревожности), гипнотический, противосудорожный, миорелаксирующий и амнестический (антероградная амнезия).
Все свои фармакологические эффекты бензодиазепинов проявляют путем облегчения действия ГАМК - главного ингибирующего нейротрансмиттера в ЦНС, уравновешивающего влияние активирующих нейротрансмиттеров. Открытие в 1970-х годах бензодиазепинового рецептора во многом объяснило механизм действия бензодиазепинов на ЦНС. Один из двух ГАМК-рецепторов - ГАМКА-рецепторный пентаметрический комплекс представляет собой большую макромолекулу и содержит протеиновые подразделения (альфа, бета и гамма), которые включают различные участки связывания лигандов для ГАМК, бензодиазепинов, барбитуратов, алкоголя. Обнаружены несколько разных субъединиц одного типа (шесть разных а, четыре бета и три гамма) с разной способностью формировать хлоридный канал. Строение рецепторов в различных участках ЦНС может быть различным (например, альфа1, бета и гамма2 или альфа3, бета1 и гамма2), что определяет и разные фармакологические свойства. Для аффинности к БД в рецепторе должна быть у2-субъединица. Имеется определенное структурное соответствие между ГАМКА-рецептором и никотиновым ацетилхолиновым рецептором.
Связываясь со специфическими участками ГАМКА-рецепторного комплекса, расположенными на субсинаптической мембране эффекторного нейрона, бензодиазепины укрепляют связь рецептора с ГАМК, что усиливает открытие каналов для ионов хлора. Усиленное проникновение ионов хлора внутрь клетки приводит к гиперполяризации постсинаптической мембраны и устойчивости нейронов к возбуждению. В отличие от барбитуратов, которые увеличивают продолжительность раскрытия ионных каналов, бензодиазепины повышают частоту их открытия.
Эффект бензодиазепинов во многом зависит от используемой дозы лекарства. Порядок появления центральных эффектов следующий: противосудорожный эффект, анксиолитический, легкая седация, уменьшение концентрации внимания, интеллектуальное торможение, амнезия, глубокая седация, релаксация, сон. Предполагается, что связывание бензодиазепинового рецептора на 20% обеспечивает анксиолизис, захват 30-50% рецептора сопровождается седацией, а для выключения сознания требуется стимуляция > 60% рецептора. Возможно, различие эффектов бензодиазепинов на ЦНС связано с воздействием на различные подтипы рецепторов и/или на различные количества занятых рецепторов.
Не исключается также, что анксиолитический, противосудорожный и миорелаксирующий эффекты реализуются через ГАМКА-рецептор, а гипнотическое действие опосредуется путем изменения потока ионов кальция через потенциал-зависимые каналы. Сон близок к физиологическому с характерными для него ЭЭГ-фазами.
Наибольшая плотность бензодиазепиновых рецепторов представлена в коре мозга, гипоталамусе, мозжечке, гиппокампе, обонятельной луковице, черной субстанции и нижнем бугорке; меньшая плотность обнаружена в полосатом теле, нижней части ствола мозга и спинном мозге. Степень модуляции ГАМК-рецептора ограниченна (так называемый «предельный эффект» бензодиазепинов в отношении угнетения ЦНС), что определяет довольно высокую безопасность применения БД. Преимущественная локализация ГАМКА-рецепторов в ЦНС определяет минимальные эффекты лекарств за ее пределами (минимальные циркуляторные влияния).
Выделяют 3 типа лигандов, воздействующих на бензодиазепиновый рецептор: агонисты, антагонисты и инверсированные агонисты. Действие агонистов (например, диазепама) описано выше. Агонисты и антагонисты связывают одни и те же (или перекрывающиеся) участки рецептора, формируя различные обратимые связи с ним. Антагонисты (например, флумазенил) занимают рецептор, но не обладают собственной активностью и поэтому блокируют действие и агонистов, и инверсированных агонистов. Инверсированные агонисты (например, бета-карболины) снижают тормозящее влияние ГАМК, что приводит к возникновению тревоги и судорог. Существуют также эндогенные агонисты с бензодиазепиноподобными свойствами.
Бензодиазепины различаются по эффективности в отношении каждого фармакологического действия, зависящей от сродства, стереоспецифичности и интенсивности связывания с рецептором. Сила лиганда определяется его сродством с бензодиазепиновый рецептором, а продолжительность эффекта - скоростью удаления лекарства с рецептора По силе своего гипнотического действия бензодиазепинов располагаются в следующем порядке, лоразепам > мидазолам > флунитразепам > диазепам.
Большинство бензодиазепинов в отличие от всех других седативно-гипнотических средств имеют специфический рецепторный антагонист - флумазенил. Он относится к группе имидобензодиазепинов. При структурном сходстве с основными бензодиазепинами фенильная группа у флумазенила замещена карбонильной.
Как конкурентный антагонист, флумазенил не вытесняет агонист из рецептора, а занимает рецептор в момент отделения от него агониста. В связи с тем что период связи лиганда с рецептором длится до нескольких секунд, происходит динамическое обновление связи рецептора с агонистом или антагонистом. Рецептор занимает тот лиганд, который имеет большее сродство с рецептором и чья концентрация выше. Аффинность флумазенила к бензодиазепиновому рецептору чрезвычайно высока и превышает таковую для агонистов, особенно диазепама. Концентрация лекарства в зоне рецептора определяется используемой дозой и скоростью его элиминации.
Влияние на мозговой кровоток
Степень уменьшения МК, метаболического ПМОа и снижение внутричерепного давления зависят от дозы бензодиазепина и уступают таковой для барбитуратов. Несмотря на легкое повышение РаСО2, бензодиазепины в индукционных дозах вызывают уменьшение МК, но соотношение МК и ПМО2 не изменяется.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Электроэнцефалографическая картина
Электроэнцефалографическая картина при бензодиазепиновой анестезии характеризуется появлением ритмической бета-активности. Не отмечается толерантность к эффектам бензодиазепинов на ЭЭГ. В отличие от барбитуратов и пропофола, мидазолам не вызывает изоэлектрической ЭЭГ.
При введении БД уменьшается амплитуда корковых ССВП, происходит укорочение латентности раннего потенциала и удлинение пиковой латентности. Мидазолам также уменьшает амплитуду пиков среднелатентных СВП мозга. Другими критериями глубины бензодиазепиновой анестезии могут служить регистрация BIS и индекса AAI™ ARX (усовершенствованный вариант обработки СВП).
Бензодиазепины в редких случаях провоцируют тошноту и рвоту. Приписываемое им некоторыми авторами антиэметическое действие невелико и скорее обусловлено эффектом седации.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Влияние на сердечно-сосудистую систему
При изолированном использовании бензодиазепинов оказывают умеренное влияние на сердечно-сосудистую систему. И у здоровых субъектов, и у пациентов с заболеваниями сердца преобладающими изменениями гемодинамики является некоторое уменьшение АД вследствие снижения ОПСС. ЧСС, СВ и давление наполнения желудочков изменяются в меньшей степени.
Кроме того, по достижении равновесной концентрации лекарства в плазме дальнейшего снижения АД не происходит. Предполагается, что такое относительно мягкое действие на гемодинамику связано с сохранением защитных рефлекторных механизмов, хотя барорефлекс изменяется. Влияние на кровяное давление зависит от дозы лекарства и наиболее выражено у мидазолама. Но при этом даже в высоких дозах и у кардиохирургических пациентов гипотензия не бывает чрезмерной. Снижая пред- и постнагрузку у пациентов с застойной сердечной недостаточностью бензодиазепина могут даже увеличить СВ.
Ситуация меняется при комбинации бензодиазепинов с опиоидами. В этом случае снижение АД более значительное, чем для каждого лекарства, благодаря выраженному аддитивному эффекту. Не исключается, что подобный синергизм обусловлен снижением тонуса симпатической нервной системы. Более значимое угнетение гемодинамики наблюдается у пациентов с гиповолемией.
Бензодиазепины обладают незначительными анальгетическими свойствами и не предотвращают реакцию на травматичные манипуляции, в частности на интубацию трахеи. Наиболее оправдано в подобных этапах дополнительное использование опиоидов.
Влияние на дыхательную систему
Бензодиазепины оказывают на дыхание центральное действие и так же, как и большинство в/в анестетиков, повышают пороговый уровень углекислоты для стимуляции дыхательного центра. Результатом является уменьшение дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД). Скорость развития депрессии дыхания и степень ее выраженности выше у мидазолама. Кроме того, более быстрое введение лекарства приводит к более быстрому развитию угнетения дыхания. Депрессия дыхания более выражена и длится дольше у пациентов с ХОБЛ. Лоразепам в меньшей степени, чем мидазолам и диазепам, угнетает дыхание, но в комбинации с опиоидами все бензодиазепины оказывают синергичное подавляющее действие на дыхательную систему. Бензодиазепины подавляют глотательный рефлекс и рефлекторную активность верхних дыхательных путей. Как и другие гипнотики, бензодиазепины могут вызывать остановку дыхания. Вероятность апноэ зависит от используемой дозы бензодиазепина и комбинации с другими лекарствами (опиоидами). Кроме того, частота и выраженность дыхательной депрессии увеличиваются при истощающих заболеваниях и у пациентов старческого возраста. Имеются данные о легком синергичном влиянии на дыхание мидазолама и местных анестетиков, введенных субарахноидально.
Влияние на желудочно-кишечный тракт
Бензодиазепины не оказывают неблагоприятного влияния на ЖКТ, в т.ч. при приеме внутрь и при ректальном введении (мидазолам). Они не вызывают индукцию ферментов печени.
Есть данные о снижении ночной секреции желудочного сока и замедлении моторики кишечника на фоне приема диазепама и мидазолама, но эти проявления вероятны при длительном приеме лекарства. В редких случаях при приеме бензодиазепина внутрь могут наблюдаться тошнота, рвота, икота, сухость во рту.
Влияние на эндокринный ответ
Есть данные о том, что бензодиазепины уменьшают уровень катехоламинов (кортизола). Это свойство не одинаково у всех бензодиазепинов. Считают, что повышенная способность алпразолама подавлять секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола способствует его выраженной эффективности в лечении депрессивных синдромов.
[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Влияние на нейромышечную передачу
Бензодиазепины не обладают прямым влиянием на нейромышечную передачу. Их миорелаксирующее действие осуществляется на уровне вставочных нейронов спинного мозга, а не на периферии. Однако выраженность вызываемой бензодиазепинами миорелаксации недостаточна для выполнения хирургических вмешательств. Бензодиазепины не определяют режим введения релаксантов, хотя могут в некоторой степени потенцировать их действие. В экспериментах на животных высокие дозы бензодиазепина подавляли проведение импульсов по нервно-мышечному соединению.
[44], [45], [46], [47], [48], [49]
Другие эффекты
Бензодиазепины повышают первичный судорожный порог (важно при использовании местных анестетиков) и способны в некоторой степени защищать мозг от гипоксии.
Толерантность
Продолжительное назначение бензодиазепинов вызывает снижение их эффективности. Механизм развития толерантности понятен не полностью, но предполагается, что продолжительная экспозиция бензодиазепинов является причиной снижения связывания с ГАМКА-рецептором. Это объясняет потребность в использовании повышенных доз бензодиазепинов для анестезии пациентов, которые принимали их длительно.
Выраженная толерантность к бензодиазепинам типична для наркоманов. Можно ожидать ее появления у больных с ожогами, которым проводятся частые перевязки в условиях анестезии. В целом толерантность к бензодиазепинам менее вероятна, чем к барбитуратам.
Фармакокинетика
В соответствии с длительностью элиминации из организма бензодиазепины подразделяются на 3 группы. К лекарствам с длительным Т1/2 (> 24 ч) относятся хлордиазепоксид, диазепам, медазепам, нитразепам, феназепам, флуразепам, алпразолам. Среднюю продолжительность элиминации (Т1/2(3 от 5 до 24 ч) имеют оксазепам, лоразепам, флунитразепам. Наиболее короткий Т1/2 (< 5 ч) имеют мидазолам, триазолам и темазепам.
Бензодиазепины могут вводиться внутрь, ректально, в/м или в/в.
Все бензодиазепины являются жирорастворимыми соединениями. При приеме внутрь таблетированных форм они хорошо и полностью всасываются, преимущественно в двенадцатиперстной кишке. Их биодоступность составляет 70-90%. Мидазолам в виде инъекционного раствора хорошо всасывается из ЖКТ при приеме внутрь, что имеет значение в детской практике. Мидазолам быстро всасывается и при ректальном введении и в течение 30 мин достигает максимальной плазменной концентрации. Его биодоступность при этом пути введения приближается к 50%.
За исключением лоразепама и мидазолама, всасываемость бензодиазепинов из мышечной ткани неполная и неравномерная и из-за необходимости использовать растворитель связана с развитием местных реакций при в/м введении.
В практике анестезиологии и интенсивной терапии предпочтителен в/в путь введения бензодиазепина. Диазепам и лоразепам в воде нерастворимы. В качестве растворителя используется пропиленгликоль, который ответственен за местные реакции при введении лекарства. Имидазольное кольцо мидазолама придает ему стабильность в растворе, быстрый метаболизм, наибольшую жирорастворимость, а также растворимость в воде при низком рН. Мидазолам специально приготовляется в кислотном буфере с рН 3,5, т.к. раскрытие имидазольного кольца зависит от рН: при рН < 4 кольцо открыто и ЛС водорастворимо, при рН > 4 (физиологические значения) кольцо закрывается и ЛС становится жирорастворимым. Водорастворимость мидазолама не требует использования органического растворителя, вызывающего боль при в/в введении и препятствующего всасыванию при в/м инъекции. В системном кровотоке бензодиазепины, за исключением флумазенила, выраженно связываются с белками плазмы (80-99%). Молекулы бензодиазепина относительно малы и обладают высокой жирорастворимостью при физиологическом рН. Это объясняет достаточно высокий объем распределения и их быстрый эффект на ЦНС. Максимальные концентрации лекарства (Стах) в системном кровотоке достигаются через 1-2 ч. Благодаря большей растворимости в жирах при в/в введении мидазолам и диазепам имеют более быстрое начало действия, чем лоразепам. Но скорость установления равновесной концентрации мидазолама в эффекторной зоне головного мозга значительно уступает таковому у тиопентала натрия и пропофола. Начало и продолжительность действия одиночной болюсной дозы бензодиазепина зависят от их растворимости в жирах.
Подобно началу действия, продолжительность эффекта также связана с жирорастворимостью и концентрацией лекарства в плазме. Связывание бензодиазепина с белками плазмы параллельно их растворимости в жирах, т.е. высокая жирорастворимость увеличивает связывание с белками. Высокая степень связывания с белками ограничивает эффективность гемодиализа при передозировке диазепама.
Длительный Т1/2 в фазе элиминации диазепама объясняется его большим объемом распределения и медленной экстракцией в печени. Более короткий по сравнению с диазепамом Т1/2 бета лоразепама объясняется его меньшей жирорастворимостью и меньшим объемом распределения. Несмотря на высокую жирорастворимость и большой объем распределения, мидазолам имеет самый короткий Т1/2 бета т.к. он с большей, чем у других бензодиазепинов, скоростью экстрагируется печенью.
Т1/2 бензодиазепина у детей (кроме младенцев) несколько короче. У пожилых и пациентов с нарушением функции печени (в т.ч. застойного характера) Т1/2 может значительно увеличиваться. Особенно существенно увеличение Т1/2 (до 6 раз даже для мидазолама) при высоких равновесных концентрациях бензодиазепина, создаваемых при постоянной инфузии с целью седации. Объем распределения повышен у пациентов с ожирением.
В начале ИК концентрация бензодиазепина в плазме снижается, а после окончания - увеличивается. Подобные изменения связаны е перераспределением состава жидкости из аппарата в ткани, изменением доли не связанной с белком фракции лекарства. В результате Т1/2 бензодиазепина после процедуры ИК удлиняется.
Элиминация бензодиазепинов во многом зависит от скорости биотрансформации, которая происходит в печени. Бензодиазепины метаболируются двумя главными путями: микросомальным окислением (N-деалкилирование, или алифатическое гидроксилирование) или связыванием (конъюгацией) с образованием более водорастворимых глюкуронидов. Преобладание одного из путей биотрансформации клинически важно, поскольку окислительные процессы могут изменяться под влиянием внешних факторов (например, возраста, заболеваний печени, действием других лекарств), а конъюгация от этих факторов менее зависима.
Благодаря наличию имидазольного кольца мидазолам окисляется быстрее других и имеет более значительный печеночный клиренс по сравнению с диазепамом. Возраст уменьшает, а курение увеличивает печеночный клиренс диазепама. Для мидазолама эти факторы не существенны, зато его клиренс увеличивается при злоупотреблении алкоголем. Угнетение функции окислительных ферментов (например, циметидином) уменьшает клиренс диазепама, но не влияет на превращение лоразепама. Печеночный клиренс мидазолама в 5 раз выше, чем лоразепама, и в 10 раз выше, чем диазепама. Печеночный клиренс мидазолама угнетается фентанилом, т.к. его метаболизм также связан с участием изоферментов системы цитохрома Р450. Следует учитывать, что на активность ферментов влияют многие факторы, в т.ч. гипоксия, медиаторы воспаления, поэтому элиминация мидазолама у пациентов в ОРИТ становится слабо прогнозируемой. Имеются также данные о генетических расовых особенностях метаболизма бензодиазепина, в частности снижении печеночного клиренса диазепама у азиатов.
Метаболиты бензодиазепинов имеют различную фармакологическую активность и могут обусловливать продолжительный эффект при длительном применении. Лоразепам образует пять метаболитов, из которых только основной связывается с глюкуронидом, метаболически не активен и быстро выводится с мочой. Диазепам имеет три активных метаболита: десметилдиазепам, оксазепам и темазепам. Десметилдиазепам метаболизируется значительно дольше оксазепама и темазепама и лишь незначительно уступает силе диазепама. Его Т1/2 равен 80-100 часам, благодаря чему он определяет общую продолжительность действия диазепама. При приеме внутрь до 90% диазепама выводится почками в виде глюкуронидов, до 10% - с калом и только около 2% экскретируется с мочой в неизмененном виде. Флунитразепам окисляется до трех активных метаболитов, основным из которых является деметилфлунитразепам. Основной метаболит мидазолама альфа-гидроксиметилмидазолам (альфа-гидроксимидазолам) обладает 20-30% активностью предшественника. Он быстро конъюгируется и на 60-80% выводится с мочой в пределах суток. Два других метаболита обнаруживаются в незначительных количествах. У пациентов с нормальной функцией почек и печени значение метаболитов мидазолама невелико.
В связи с тем что изменение концентрации бензодиазепина в крови не соответствует кинетике первого порядка, при инфузионном способе их введения необходимо руководствоваться контекст-чувствительным Т1/2. Из рисунка понятно, что кумуляция диазепама такова, что после непродолжительной инфузии Т1/2 кратно увеличивается. Время прекращения эффекта может быть приблизительно предсказано только при инфузии мидазолама.
В последнее время изучаются возможности клинического применения двух агонистов бензодиазепиновых рецепторов - RO 48-6791 и RO 48-8684, которые имеют большие объем распределения и клиренс по сравнению с мидазоламом. Поэтому восстановление после анестезии происходит быстрее (примерно в 2 раза). Появление подобных лекарств приблизит бензодиазепины к пропофолу по скорости развития и окончания действия. В более отдаленной перспективе - создание бензодиазепинов, быстро метаболизируемых эстеразами крови.
Специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил способен растворяться и в жирах, и в воде, что позволяет выпускать его в виде водного раствора. Возможно, относительно низкая связь с белками плазмы способствует быстрому началу действия флумазенила. Флумазенил имеет наиболее короткий Т1/2 и самый высокий клиренс. Эта особенность фармакокинетики объясняет возможность реседации при относительно высокой дозе введенного агониста с большим T1/2- T1/2 более вариабелен у детей старше 1 года (от 20 до 75 мин), но в целом короче, чем у взрослых.
Флумазенил почти целиком метаболизируется в печени. Детали метаболизма еще недостаточно изучены. Считается, что метаболиты флумазенила (N-десметилфлумазенил, N-десметифлумазениловая кислота и флумазениловая кислота) образуют соответствующие глюкурониды, которые выводятся с мочой. Есть также данные о конечном метаболизме флумазенила до фармакологически нейтральной угольной кислоты. Суммарный клиренс флумазенила приближается к скорости печеночного кровотока. Его метаболизм и элиминация замедляются у пациентов с нарушением функции печени. Агонисты и антагонисты бензодиазепиновых рецепторов не влияют на фармакокинетику друг друга.
Зависимость от бензодиазепинов и синдром отмены
Бензодиазепины даже в терапевтических дозах могут вызывать зависимость, что подтверждается появлением физических и психологических симптомов после снижения дозы или отмены лекарства. Симптомы зависимости могут формироваться через 6 месяцев и более употребления обычно назначаемых слабых бензодиазепинов. Выраженность проявлений зависимости и синдрома отмены значительно уступают таковым у других психотропных лекарств (например, у опиоидов и барбитуратов).
Симптомы отмены обычно проявляются раздражительностью, бессонницей, тремором, потерей аппетита, потливостью, спутанностью сознания. Сроки развития синдрома отмены соответствуют длительности Т1/2 лекарства. Обычно симптомы отмены появляются в течение 1-2 дней для короткодействующих и в течение 2-5 дней (иногда до нескольких недель) для длительно действующих лекарств. У пациентов с эпилепсией резкая отмена бензодиазепина может привести к приступам судорог.
Фармакологические эффекты флумазенила
Флумазенил обладает слабыми фармакологическими эффектами на ЦНС. Он не влияет на ЭЭГ и метаболизм в мозге. Порядок устранения эффектов бензодиазепина обратный порядку их наступления. Снотворное и седативное действие бензодиазепина после в/в введения устраняется быстро (в течение 1-2 мин).
Флумазенил не вызывает депрессии дыхания, не влияет на кровообращение даже в высоких дозах и у пациентов с ИБС. Чрезвычайно важно, что он не вызывает гипердинамии (как, например, налоксон) и не увеличивает уровень катехоламинов. Его воздействие на рецепторы бензодиазепинов селективно, поэтому он не устраняет аналгезию и депрессию дыхания, вызванные опиоидами, не изменяет МАК летучих анестетиков, не влияет на эффекты барбитуратов и этанола.
Противопоказанияк применению бензодиазепинов
Противопоказаниями к использованию бензодиазепинов являются индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к компонентам лекарственной формы, в частности к пропиленгликолю. В анестезиологии большинство противопоказаний относительны. Ими являются миастения, тяжелая печеночно-почечная недостаточность, I триместр беременности, кормление грудью, закрытоугольная глаукома.
Противопоказанием к назначению антагониста бензадиазениновых рецепторов служит повышенная чувствительность к флумазенилу. Хотя нет убедительных подтверждений возникновения реакций отмены при его введении, флумазенил не рекомендуется применять в ситуациях, когда бензодиазепины используются при потенциально угрожающих жизни состояниях (например, эпилепсии, внутричерепной гипертензии, черепно-мозговой травме). Осторожно его следует применять в случаях смешанной передозировки препарата, когда бензодиазепины «прикрывают» токсическое действие других средств (например, циклических антидепрессантов).
Фактором, заметно ограничивающим использование флумазенила, является его дороговизна. Доступность лекарства может увеличить частоту использования бензодиазепинов, хотя не повлияет на их безопасность.
Переносимость и побочные эффекты
В целом бензодиазепины являются относительно безопасными лекарствами, например, по сравнению с барбитуратами. Наилучшей переносимостью отличается мидазолам.
Спектр и выраженность побочных эффектов бензодиазепинов зависит от цели, длительности использования и способов введения. При постоянном приеме типичны сонливость и утомляемость. При использовании бензодиазепинов с целью седации, индукции или поддержания анестезии они могут вызывать депрессию дыхания, выраженную и продолжительную послеоперационную амнезию, седацию. Эти остаточные эффекты могут быть устранены флумазенилом. Депрессия дыхания устраняется респираторной поддержкой и/или введением флумазенила. Депрессия кровообращения редко требует специфических мероприятий.
Значимыми побочными эффектами диазепама и лоразепама являются раздражение вен и отсроченный тромбофлебит, что связано с плохой водорастворимостью лекарства и использованием растворителей. По той же причине нельзя вводить нерастворимые в воде бензодиазепинов в артерию. По выраженности местнораздражающего действия бензодиазепинов располагаются в следующем порядке:
диазепам > лоразепам > флунитразепам > мидазолам. Уменьшить выраженность этого побочного эффекта можно путем достаточного разведения лекарства, введением препарата в крупные вены или снижением скорости введения лекарственного средства. Введение в состав лекарственной формы диазепама в качестве растворителя жировой эмульсии также снижает его раздражающее действие. Случайное внутриартериальное введение (в частности, флунитразепама) может привести к некрозу.
Важным преимуществом использования бензодиазепинов (особенно мидазолама) является малая вероятность аллергических реакций.
В редких случаях при применении бензодиазепинов возможны парадоксальные реакции (возбуждение, чрезмерная активность, агрессивность, судорожная готовность, галлюцинации, бессонница).
Бензодиазепины не оказывают эмбриотоксического, тератогенного или мутагенного воздействия. Все остальные токсические эффекты связаны с передозировкой.
Безопасность флумазенила превышает таковую ЛС-агонистов. Он хорошо переносится всеми возрастными группами пациентов, не обладает местнораздражающим действием. В дозах, в 10 раз превышающих рекомендуемые для клинического использования, он не вызывает агонистического эффекта. Флумазенил не вызывает токсических реакций у животных, хотя воздействие на плод человека не установлено.
Взаимодействие
Бензодиазепины взаимодействуют с различными группами лекарств, которые используются как для обеспечения операции, так и с целью терапии основного и сопутствующих заболеваний.
Благоприятные сочетания
Совместное применение бензодиазепинов и других лекарств для анестезии во многом благоприятно, т.к. их синергизм позволяет уменьшать количество каждого лекарства в отдельности, а значит, уменьшить и их побочные эффекты. Кроме того, возможна существенная экономия дорогостоящих препаратов без ухудшения качества анестезии.
Зачастую использование диазепама для премедикации не обеспечивает желаемого эффекта. Поэтому его целесообразно комбинировать с другими лекарствами. Качество же премедикации во многом определяет количество вводимых индукционных агентов, а значит, и вероятность развития побочных эффектов.
Бензодиазепины сокращают потребность в опиоидах, барбитуратах, пропофоле. Они нивелируют неблагоприятные эффекты кетамина (психомиметические), гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) и этомидата (миоклонии). Все это служит основанием для использования рациональных сочетаний указанных лекарств для проведения конндукции. На этапе поддержания анестезии подобные комбинации обеспечивают большую стабильность анестезии и также позволяют сократить время пробуждения. Мидазолам снижает МАК летучих анестетиков (в частности, галотана на 30%).
Сочетания, требующие особого внимания
Седативно-гипнотическое действие бензодиазепинов усиливается на фоне совместного применения лекарств, вызывающих угнетение ЦНС (других снотворных, седативных, противосудорожных лекарств, нейролептиков, антидепрессантов). Наркотические анальгетики и алкоголь, кроме того, усиливают депрессию дыхания и кровообращения (более выраженное снижение ОПСС и АД).
Элиминацию большинства бензодиазепинов и их активных метаболитов удлиняют некоторые ингибиторы ферментов печени (эритромицин, циметидин, омепразол, верапамил, дилтиазем, итраконазол, кетоконазол, флуконазол). При этом циметидин не изменяет метаболизм мидазолама, а другие препараты из указанных групп (например, ранитидин, нитрендипин) или циклоспорин не угнетают активности изоферментов цитохрома Р450. Вальпроат натрия вытесняет мидазолам из связи с белками плазмы и тем самым может усилить его эффекты. Аналептики, психостимуляторы и рифампицин могут уменьшать активность диазепама, ускоряя его метаболизм. Скополамин усиливает седацию и провоцирует галлюцинации при сочетании с лоразепамом.
Нежелательные сочетания
Диазепам нельзя смешивать в шприце с другими лекарствами (образует осадок). По той же причине мидазолам несовместим с щелочными растворами.
Предостережения
Несмотря на широкие границы безопасности бензодиазепинов, необходимо соблюдать определенные меры предосторожности, связанные со следующими факторами:
- возраст. Чувствительность пожилых пациентов к бензодиазепинам, как и к большинству других лекарств, выше, чем у молодых. Это объясняется большей чувствительностью рецепторов ЦНС, возрастными изменениями фармакокинетики бензодиазепинов (изменение связывания с белками, снижение печеночного кровотока, метаболизма и экскреции). Дозы бензодиазепинов для премедикации и анестезии поэтому должны быть значительно снижены. Возрастные изменения меньше влияют на глюкуронизацию, чем на окислительный путь метаболизма бензодиазепинов. Поэтому у пожилых предпочтительнее использовать мидазолам и лоразепам, подвергающиеся в печени глюкуронизации, а не диазепам, метаболизирующийся путем окисления. При назначении премедикации важно учитывать, что мидазолам у пожилых может быстро вызывать угнетение дыхания;
- длительность вмешательства. Различная продолжительность действия бензодиазепинов предполагает дифференцированный подход к их выбору при кратковременных вмешательствах (выбор в пользу мидазолама, особенно при диагностических процедурах) и заведомо длительных операциях (любые бензодиазепины), в т.ч. при предполагаемой продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- сопутствующие заболевания органов дыхания. Угнетение дыхания при назначении бензодиазепинов пациентам с ХОБЛ более выражено по степени и продолжительности, особенно при сочетанном применении с опиоидами. Требует осторожности назначение бензодиазепинов в составе премедикации у пациентов с синдромом ночного апноэ;
- сопутствующие заболевания печени. В силу того, что бензодиазепины практически полностью биотрансформируются в печени, выраженное нарушение функции микросомальных ферментных систем и снижение печеночного кровотока (например, при циррозе) замедляет метаболизм лекарства (окисление, но не глюкуронизацию). Кроме того, увеличиваются доля свободной фракции бензодиазепинов в плазме объем распределения лекарства. Т1/2 диазепама может увеличиваться в 5 раз. Усиливается и пролонгируется в основном седативный эффект бензодиазепинов. Следует также учитывать, что если однократное болюсное введение бензодиазепинов не сопровождается значимыми изменениями фармакокинетики, то при повторных введениях или продолжительной инфузии эти фармакокинетические изменения могут проявиться клинически. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, возможно развитие толерантности к бензодиазепинам и появление парадоксальных реакций возбуждения. Напротив, у лиц, находящихся в состоянии опьянения, наиболее вероятно усиление эффекта препарата;
- заболевания почек, сопровождающиеся гиперпротеинурией, повышают свободную фракциию бензодиазепинов и таким образом могут усиливать их эффект. Это является основанием для титрования дозы лекарства до желаемого эффекта. При почечной недостаточности длительное использование бензодиазепинов, как правило, приводит к кумуляции препарата и их активных метаболитов. Поэтому с увеличением продолжительности седации общая вводимая доза должна быть уменьшена и режим дозирования должен быть изменен. На Т1/2, объем распределения и почечный клиренс мидазолама почечная недостаточность не влияет;
- обезболивание в родах, влияние на плод. Мидазолам и флунитразепам проникают через плаценту, а также в малых количествах обнаруживаются в материнском молоке. Поэтому не рекомендуется их применение в I триместре беременности и использование в высоких дозах во время родов, а также во время кормления грудью;
- внутричерепная патология. Угнетение дыхания под действием бензодиазепинов с развитием гиперкапнии приводит к расширению сосудов головного мозга и повышению ВЧД, чего не рекомендуется допускать у пациентов с внутричерепными объемными образованиями;
- анестезия в амбулаторных условиях.
При использовании бензодиазепинов для анестезии в условиях поликлиники следует внимательно оценивать критерии безопасной выписки и рекомендовать пациентам воздержаться от управления транспортным средством.
Внимание!
Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата "Бензодиазепины " переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.
Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.