Лекарства, применяемые в родах

Лекарства, стимулирующие роды

[5], [6], [7], [8], [9]

Окситоцин

Увеличивает амплитуду и частоту сокращений миометрия. При болюс-ном в/в введении в дозе, превышающей 5-10 ЕД, вызывает снижение ОПСС на 50%, увеличение ЧСС на 30%, уменьшение АДср. на 30%, что может усугублять снижение АД, обусловленное применением растворов МА, клофелина и других гипотензивных средств. Длительное введение окситоцина необходимо проводить при помощи инфузомата, т.к. бесконтрольное введение кристаллоидов в качестве растворителя приводит к увеличению преднагрузки на миокард и интерстициальной гипергидратации, которая часто является главной причиной гипоксии матери и плода. Следует отметить, что введение экзогенного окситоцина подавляет в организме женщины продукцию эндогенного гормона. В связи с этим, начав инфузию лекарствами, прерывать ее не следует, т.к. это приводит к полному прекращению родовой деятельности. При в/в введении окситоцина нередко наблюдается значительное увеличение тонуса матки, что ведет к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, патологическим дыхательным движениям плода вследствие гипоксии, угнетению синтеза сурфактанта, увеличению частоты родовой травмы, уменьшению рН пуповинной крови новорожденного.

Изменение ЧСС плода в ответ на (стандартный стрессовый) окситоциновый тест дает информацию о резервах плацентарного кровообращения.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Метилэргометрин

В малых дозах увеличивает силу и частоту маточных сокращений, сопровождающихся нормальной релаксацией миометрия. При увеличении дозы развивается длительное тоническое сокращение миометрия. В/в введение метилэргометрина может вызвать генерализованный спазм сосудов (увеличение ОПСС), уменьшение венозной емкости и повышение АД, в результате чего повышается гидростатическое давление в капиллярах (в т.ч. и в легочных). Перечисленные изменения могут провоцировать развитие эклампсии и отека легких у больных с тяжелой формой преэклампсии. В связи с этим лекарства используют только для остановки послеродового кровотечения.

Препараты кальция

Кальция хлорид и кальция глюконат являются утеротониками. В малых дозах (в/в 2-6 мл 10% раствора) их применяют (в сочетании с пропранололом) для устранения ДРД, в терапевтических дозах - для ускорения сокращения матки и уменьшения объема кровопотери при кесаревом сечении (после извлечения плода) и в послеродовом периоде.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Простагландины

Динопрост (ПГ F2a) назначают для возбуждения и стимуляции сократительной активности миометрия в различные сроки беременности (родоускорение, искусственное прерывание беременности). Динопрост может вызывать преходящую АГ, выраженный бронхоспазм, особенно у беременных с сопутствующей бронхиальной астмой, усиление моторики ЖКТ, тошноту. Динопрост увеличивает СВ, учащает ритм сердца, повышает проницаемость сосудов. В Европе и Северной Америке в/в введение динопроста используют только для прерывания беременности.

Динопростон (ПГЕ2) применяют для стимуляции родовой деятельности. ЛС вызывает усиление ритмичных сокращений миометрия беременной матки, увеличение ее тонуса и расслабление шейки. Динопростон снижает АД вследствие уменьшения ОПСС, что сопровождается компенсаторной тахикардией. В отличие от динопроста динопростон расширяет легочные сосуды и бронхи, но проницаемость капилляров, как и динопрост, увеличивает. У 90% беременных применение лекарств сопровождается гипертермией, сохраняющейся в течение 40-90 мин после прекращения инфузии. При введении динопростона со скоростью 10 мкг/мин и более возможно развитие тошноты, рвоты и тремора.

Механизм действия мизопростола (ПГЕ2) аналогичен динопростону.

ПГ противопоказаны беременным с рубцом на матке, клинически узким тазом, глаукомой и тяжелой соматической патологией: органическими заболеваниями сердца, ГБ, язвенной болезнью, сахарным диабетом, эпилепсией и др.; при их в/в введении возможно развитие флебитов.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Токолитики

Бета2-адреномиметики (тербуталин, сальбутамол, фенотерол, гексопреналин). Эти

Лекарства используют для задержки и остановки преждевременных родов. Абсолютно селективных бета2-адреномиметиков нет, все они в той или иной степени стимулируют и бета2-рецепторы миокарда. На фоне увеличения СВ на 25-50% к III триместру беременности, стимуляция бета-адренорецепторов дополнительно увеличивает СВ до 300%, что в 70% случаев ведет к транзиторным изменениям ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (признаки ишемии миокарда). При парентеральном введении токолитиков необходим мониторинг пульсоксиметрии (отсутствие цианоза вследствие малого количества восстановленного гемоглобина).

Лекарства необходимо вводить при помощи инфузомата (точность дозирования и уменьшение объема, часто неучитываемого, переливаемых растворов). Антидиуретический эффект ведет к реабсорбции натрия и воды (ограничить прием натрия), уменьшается КОДпл. (при КОДпл. «12 мм рт. ст. велика вероятность развития отека легких). К третьему часу инфузии токолитиков максимально повышается уровень глюкозы и инсулина, что ведет к гипокалиемии и кетонемии. Накопление перечисленных метаболитов может закончиться развитием гиперосмолярного синдрома. У родившихся детей необходим контроль гликемии в течение суток. Частота отека легких при терапии бета-адреномиметиками - до 4%. Сочетанное применение бета-адреномиметиков и ГКС значительно повышает риск его развития.

Профилактика перечисленных осложнений:

• назначение бета-адреномиметиков по строгим показаниям;
• ограничение (всей!) вводимой жидкости до 1,5-2,5 л/сут;
• введение ЛС через инфузомат;
• начинать инфузию или пероральный прием ЛС с минимальных доз, по возможности в сочетании с антагонистами кальция, MgS04 и прогестероном, позволяющими уменьшить их дозу.

Хороший терапевтический эффект оказывает в/в введение блокатора окисления жирных кислот триметилгидразиния пропионата дигидрата. ЛС вводят непосредственно перед проведением токолиза. За счет его сенсибилизирующего действия на бета-адренорецепторы возрастает их сродство с вводимыми бета-адреномиметиками. Это позволяет для достижения необходимого токолитического эффекта сократить дозу бета-адреномиметиков в 2 раза, что устраняет развитие их побочных эффектов: триметилгидразиния пропионата дигидрат, 10% р-р, в/в 5 мл, однократно; проводить анестезию спустя 2 ч после прекращения инфузии или 12 ч после последнего приема таблетированной формы ЛС, отдавать предпочтение регионарным методам.

Магния сульфат

ЛС наиболее часто применяют для лечения преэклампсии и эклампсии, оно также весьма эффективно в качестве токолитика. Ионы магния при назначении магния сульфата в больших дозах являются антагонистами ионов кальция, что способствует уменьшению их внутриклеточной агрессии. ЛС обладает противосудорожным и седативным действием, гипотензивный эффект незначительный. Магния сульфат вызывает бронхо- и вазодилатацию, увеличивает кровоток в матке и почках, повышает синтез простациклина эндотелием, снижает активность ренина плазмы и уровень ангиотензин-превращающего фермента, уменьшает агрегацию тромбоцитов. ЛС может снижать маточную активность, вариабельность базальной ЧСС плода (кардио-токограмма), вызывать нейромышечную и респираторную депрессию у новорожденного (недоношенного).

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Индометацин

Обладает токолитической активностью, т.к. ингибирует синтез ПГ, стимулирующих сократительную активность матки и продукцию прогестерона.

Вазопрессорные лекарства

Идеальный акушерский вазопрессор должен повышать АД роженицы без уменьшения маточно-плацентарного кровотока, оказывать преимущественно бета-адреностимулирующее и ограниченное альфа-адреностимулирующее действие.

Эфедрин - ЛС выбора при артериальной гипотонии у беременных.

Альфа-адреномиметики (фенилэфрин) и средства, стимулирующие а- и бета-адренорецепторы (эпинефрин и норэпинефрин) повышают АД роженицы в ущерб маточно-плацентарному кровотоку. Однако есть данные, что фенилэфрин, применяемый в малых дозах, не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Его применяют тогда, когда эфедрин неэффективен или противопоказан. Допамин назначают по строгим показаниям, когда благоприятное воздействие для матери превышает потенциальный риск для плода.

Противопоказания: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, т.к. в этом случае не происходит улучшения показателей гемодинамики вследствие наличия препятствия наполнению желудочков и/или оттоку из них.

Инфузионно-трансфузионная терапия

При неосложненном кесаревом сечении до разреза матки объем инфузии составляет не менее 400-600 мл, общий объем - 1200-2000 мл (коллоиды и кристаллоиды).

Ниже представлен протокол инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечениях в акушерстве, в котором определен ее качественный состав (табл. 23.3). В связи с тем, что геморрагический шок - это СПОН, развивающийся вследствие своевременно не восполненной кровопотери, время начала и скорость инфузии должны быть оптимальными: стабильно поддерживающими показатели гемодинамики и минутный диурез на безопасном уровне.

Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазменных факторов свертывания крови. Если кровотечение приводит к развитию/обострению ДВС-синдрома и ситуация позволила оценить коагуля-ционный, антикоагуляционный и фибринолитический потенциалы крови, выявив нормальную (субнормальную) коагуляцию, уменьшение показателей физиологических антикоагулянтов и фибринолиза, показано переливание супернаталтной фракции СЗП (СЗП, из которой удален криопреципитат). При лечении ДВС-синдрома эффективной дозой СЗП является 15-30 мл/кг. В случае необходимости активации AT III (I и II степени синдрома) в емкость с размороженной плазмсй добавляют гепарин:

Свежезамороженная плазма в/в 15- 30 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.

Гепарин в свежезамороженную плазму 0,1-0,25 ЕД/мл плазмы, периодичность введения определяется клинической целесообразностью. Трансфузию эритроцитарной массы проводят при снижении гемоглобина < 80 г/л и Ht < 25% (объективная оценка возможна только при учете инфузионной и физиологической гемодилюции, как правило, это конец первых суток после кровотечения). В связи с этим для решения вопроса об объеме, скорости и качественном составе инфузионно-трансфузионной терапии во время и в первые часы после кровотечения необходим комплексный мониторинг показателей гемоглобина, гематокрита и ВСК, объема кровопотери, минутного диуреза, Sa02 и аускультативной картины над легкими.

Показанием для трансфузии тромбоцитарной массы является уменьшение количества тромбоцитов < 70 х 103/мл.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг.

Основная цель коррекции коллоидно-осмотического состояния при геморрагическом шоке - предупреждение снижения КОДпл. ниже 15 мм рт. ст. и увеличения дискримента осмоляльности более 40 мосм/кг.

Массивная кровопотеря диктует необходимость продленной ИВЛ.

Растворы декстрозы интраоперационно применяют только после извлечения плода или у беременных с риском развития гипогликемии (риск развития гипогликемии у плода/новорожденного).

Наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой сисетмы и органов дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.

Коррекция нарушений: преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром

Преэклампсия - это генерализованное повреждение эндотелия (ССВР), сопровождающееся СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации Всемирной организации здравоохранения преэклампсия - это состояние, при котором после 20 недель беременности развиваются АГ, отеки и протеинурия. Гипертонию, возникшую до 20 недель беременности и ранее, считают хронической (чаще это ГБ). Гипертония, развившаяся позже, является проявлением гестоза и характеризуется генерализованным повреждением эндотелия. Протеинурия и/или отеки, появившиеся в срок до 20 недель беременности, чаще являются следствием хронической АГ или заболеваний почек. Однако около 20% женщин с преэклампсией и эклампсией имеют САД < 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст.

Эклампсия - это СПОН, характеризующийся однократным или многократным появлением судорог (не имеющих отношения к другим мозговым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода. Основной причиной развития судорог является ишемия мозга, обусловленная дисфункцией сосудистой стенки. Отек мозга у беременных с эклампсией выявляют редко, чаще он ят-рогенного (нерациональная инфузионно-трансфузионная терапия) или вторичного (аноксия во время судорог) происхождения.

Для того чтобы диагностика АГ была объективной, а лечение оптимальным, необходимо строгое соблюдение правил измерения АД. АД должно измеряться в покое троекратно с интервалом в 1 мин (средняя цифра близка к истинной) на верхних и нижних конечностях (диагностика АКК) в положении на левом боку. Необходим правильный подбор манжеты и регистрация ДАД.

Протеинурией называют потерю 300 мг белка в суточной моче или более 1 г/л в любой порции.

Отеки встречаются у 80% здоровых беременных и часто обусловлены синдромом АКК (поэтому необходима комплексная оценка).

Акушерам хорошо известна безотечная форма преэклампсии, крайне неблагоприятная в прогностическом плане. В связи с этим необходима оценка дополнительных критериев, к которым относят тромбоцитопению, нарушения зрения и функции почек (уменьшение фильтрации, преренальная олигурия), появление неврологической симптоматики.

Уменьшение количества тромбоцитов до150х103/мли менее выявляют у 30% беременных с преэклампсией. 15% беременных женщин с тяжелой преэклампсией (часто с развитием HELLP-синдрома) имеют выраженную тромбоцитопению - 100 х 103/мл и менее.

Нарушение ауторегуляции и проходимости сосудов головного мозга (дисфункция САС и повреждение эндотелия) приводит к его ишемии, что служит причиной зрительных расстройств (диплопия, фотофобия и т.д.) и появления неврологической симптоматики. У 80% беременных с эклампсией головная боль предшествовала развитию эклампсии. Неврологическая симптоматика может быть проявлением гипогликемии, нередко осложняющей преэклампсию.

HELLP-синдром - это форма тяжелой преэклампсии и вариант СПОН (с частым развитием ДВС), развивающийся преимущественно у многорожавших женщин, характеризующийся высокой материнской (до 75%) и перинатальной (79 : 1000) летальностью. Ранние признаки синдрома - тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные изменения появляются задолго до описанных жалоб. Важным является определение активности ЛДГ, отражающей степень повреждения гепатоцитов и выраженности гемолиза. Соотношение АЛТ и ACT при HELLP-синдроме составляет около 0,55. Следует отметить, что в отличие от тяжелой преэклампсии при HELLP-синдроме основные лабораторные изменения достигают максимума через 24-48 ч после родов. Развитие синдрома может сопровождаться грозными осложнениями: ДВС (21%), отслойкой плаценты (16%), ОПН (7,5%), отеком легких (6%), образованием подкапсульных гематом и разрывом печени, отслойкой сетчатки (0,9%).

[39], [40], [41], [42], [43], [44]