Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
ВИЧ-инфекция у беременных
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - антропонозная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Возбудитель относится к семейству ретровирусов (Retroviridae), подсемейству медленных вирусов (Lentivirus).
Эпидемиология
ВИЧ-инфекция среди беременных женщин стала глобальной проблемой общественного здравоохранения, имеющей серьезные медицинские, экономические и социальные последствия. Согласно глобальным оценкам, в 2019 году с ВИЧ жили 19,2 миллиона женщин, что составляет 52% всех взрослых, живущих с этой инфекцией. ВИЧ-инфекция во время беременности стала ведущей причиной смертности среди женщин репродуктивного возраста. [1] Хотя беременность сама по себе практически не способствует прогрессированию ВИЧ у бессимптомных женщин или женщин, находящихся на ранней стадии инфекции, 4 она представляет существенный риск для младенцев, семей и медицинских работников. [2]
При отсутствии антиретровирусной терапии (АРТ) или профилактики риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет примерно 15–20% в Европе, 15–30% в США (США) и 25–35% в Африке (Рабочая группа по ПМР ВИЧ, 1995 г., Volmink et al., 2007 г.). Хотя эти показатели передачи улучшились с введением антиретровирусной терапии для профилактики передачи вируса от матери ребенку (PMTCT), лишь меньшинство женщин получают PMTCT (ВОЗ, 2008).
Патогенез
Инфицирование ВИЧ может происходить следующими путями:
- половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах);
- инъекционным (при введении наркотиков общими иглами и шприцами);
- инструментальным (при использовании необеззараженного медицинского инструментария: эндоскопов, хирургических инструментов, гинекологических зеркал, стоматологических боров, а также перчаток и т.д.);
- гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов);
- трансплантационным (при пересадке донорских органов, искусственной инсеминации спермой донора, пребывающего в периоде серонегативного «окна»);
- профессиональным (заражение медицинских работников через поврежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфицированных);
- перинатальным (вертикальным - передача от матери ребенку во время беременности и родов, горизонтальным - во время кормления грудью, а также передача ВИЧ от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).
Основные пути распространения инфекции в мире - половой, инъекционный и перинатальный.
Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:
- антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
- интранатально (во время родов);
- постнатально (в период грудного вскармливания).
Внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10–15-недельных абортусов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов. Свидетельством внутриутробной передачи (начиная с 8 нед беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в плодных пробах и плацентарной ткани; выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу его до рождения; факт очень раннего развития заболевания некоторых инфицированных новорожденных, позволяющий предположить, что они приобрели инфекцию внутриутробно. При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается, а при инфицировании в более поздние сроки пролонгируется. Внутриутробное инфицирование происходит преимущественно в поздние сроки беременности, незадолго до родов.
Однако наиболее часто ВИЧ передается во время родов. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, и проявлений инфекции ВИЧ при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не выявлен в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% от всех случаев инфицирования детей.
Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются около 600– 800 тыс. новорожденных, общее число детей с ВИЧ/СПИДом превысило 3 млн, около 500 тыс. детей ежегодно умирают от ВИЧ/СПИДа.
Уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ колеблется:
- от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и отсутствии других мер профилактики;
- от 2 до 10% в развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.
Причина, по которой вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда, - сложность и многообразие факторов, способствующих передаче вируса от матери ребенку. Это различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов.
Безусловно, имеет значение общее состояние здоровья матери. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования возрастает при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечают высокий уровень виремии - более 10 000 копий в 1 мкл. Показано, что свыше половины женщин передали инфекцию при уровне вирусной нагрузки более 50 000 копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) и заболеваний, передающихся половым путем.
Определенное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлен целый ряд подтипов ВИЧ-1 с различными географическими зонами распространения. При инфицировании ВИЧ-2 частота вертикальной трансмиссии значительно ниже.
Важное значение придают состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждения клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением частоты передачи ВИЧ и наличием хориоамнионита, плацентарной недостаточности, а также в случае преждевременной отслойки плаценты и кровотечения.
Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: инфицирование недоношенных детей выше. ВИЧ-инфекция может быть причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования. В родах недоношенный ребенок также подвержен большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного - дополнительный фактор риска.
Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, мониторинг с использованием инвазивных методов в родах увеличивают вероятность передачи вируса.
[Где болит?
Формы
Классификация ВИЧ-инфекции
Согласно классификации В.И. Покровского (создана в 1989 г., модифицирована в 2001 г.), выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции:
- Стадия инкубации - период от момента заражения до появления признаков острой инфекции и/или выработки антител.
- Стадия ранней ВИЧ-инфекции - первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Варианты течения:
- бессимптомная сероконверсия;
- острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений.
- Субклиническая стадия - происходит медленное прогрессирование иммунодефицита с постепенным снижением уровня CD4-лимфоцитов, умеренной репликацией вируса и незначительной лимфоаденопатией.
- Стадия вторичных заболеваний - продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-лимфоцитов и истощению их популяции, развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических), инфекционных и/или онкологических заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии IVА, IVБ, IVВ.
- Терминальная стадия - вторичные заболевания приобретают необратимое течение, проводимая терапия не дает результатов, пациенты погибают в течение нескольких месяцев. У взрослых время от инфицирования до появления клинических проявлений заболевания обычно составляет 2–4 нед, однако описаны случаи более длительного инкубационного периода - до 10 мес.
Сероконверсия - появление антител к ВИЧ - происходит в течение 3–12 нед после заражения.
Длительность стадии первичных клинических проявлений составляет 5–44 сут (у 50% пациентов 1–2 нед).
Следующий за стадией первичных клинических проявлений латентный период может длиться многие годы (от 2 до 20 лет и более).
По определению Центра по контролю за заболеваемостью США, диагноз СПИДа устанавливают у пациентов, имеющих антитела к ВИЧ, с количеством CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и наличием одного из СПИД-индикаторных заболеваний. Из СПИД-индикаторных заболеваний в нашей стране наиболее часто встречают:
- туберкулез;
- кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких;
- цитомегаловирусную инфекцию;
- саркому Капоши;
- пневмоцистную пневмонию;
- токсоплазмоз.
Высокоактивная антиретровирусная терапия может остановить естественное прогрессирование инфекции. Благодаря улучшению иммунного статуса предупреждают развитие или излечивают оппортунистические инфекции, увеличивают продолжительность жизни пациентов. Однако не все больные, получающие антиретровирусную терапию, отвечают на лечение: у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.
Инфицирование ВИЧ может происходить следующими путями:
- половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах);
- инъекционным (при введении наркотиков общими иглами и шприцами);
- инструментальным (при использовании необеззараженного медицинского инструментария: эндоскопов, хирургических инструментов, гинекологических зеркал, стоматологических боров, а также перчаток и т.д.);
- гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов);
- трансплантационным (при пересадке донорских органов, искусственной инсеминации спермой донора, пребывающего в периоде серонегативного «окна»);
- профессиональным (заражение медицинских работников через поврежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфицированных);
- перинатальным (вертикальным - передача от матери ребенку во время беременности и родов, горизонтальным - во время кормления грудью, а также передача ВИЧ от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).
Диагностика ВИЧ-инфекции у беременных
Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа:
- установление собственно факта зараженности ВИЧ;
- определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.
Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.
Лабораторные исследования
- Иммуноферментный анализ - скрининговый тест, выявляющий в сыворотке крови антитела к ВИЧ, проводят при добровольном тестировании, в комплексе с диагностическим обследованием пациентов, а также по клиническим показаниям. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для постановки подтверждающего теста.
- Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 нед с момента заражения.
- У 90–95% пациентов антитела появляются в течение 3 мес.
- У 5–9% пациентов - через 6 мес.
- У 0,5–1% пациентов - в более поздние сроки.
- Необходимо помнить, что отрицательный результат иммуноферментного анализа наблюдают у недавно зараженного человека, пребывающего в так называемом периоде «окна», но уже источника инфекции.
- Иммунный блотинг - метод для проверки специфичности результатов иммуноферментного анализа. Принцип метода состоит в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положительного результата и при отрицательном результате этого теста человека считают здоровым.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции. Позволяет определить вирусную нагрузку - количество копий рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в сыворотке крови.
Показатель вирусной нагрузки используют для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. Значимым изменением концентрации РНК ВИЧ считают разницу не менее чем в 3 раза. При эффективной антиретровирусной терапии уже к 4–8-й неделе отмечают снижение уровня РНК ВИЧ в 3–5 раз. К 12–16-й неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым.
ПЦР успешно применяют для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, поскольку до 18 мес жизни у детей циркулируют материнские антитела, определяемые методом иммуноферментного анализа.
Преимущество ПЦР состоит в том, что она позволяет обнаружить вирус в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антител может не быть.
Помимо специфических методов диагностики применяют иммунологические методы, позволяющие определить стадию заболевания на основании:
- общего количества лимфоцитов;
- количества Т-хелперов (CD4);
- количества Т-супрессоров (CD8);
- иммунорегуляторного индекса - соотношения CD4/CD8.
У большинства здоровых взрослых людей минимальное число CD4-лим-фоцитов составляет около 1400 в 1 мкл.
- Уменьшение количества Т-хелперов до 500 в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их может быть менее 200.
- Содержание Т-хелперов - важный прогностический признак: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 мес у больных с количеством CD4-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл составляет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл - 70%.
- Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение содержания Т-хелперов через 1 мес после начала терапии считают критерием ее эффективности.
- Коэффициент CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8–2,2, его снижение свидетельствует об иммуносупрессии.
При установлении диагноза ВИЧ-инфекции обязательно указывают стадию заболевания и дают подробную расшифровку вторичных заболеваний.
Согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи, тестирование беременных осуществляют первый раз при постановке на учет по беременности (при первом обращении), второй раз - в срок беременности 30–32 нед. В некоторых родовспомогательных учреждениях при поступлении женщины на роды проводят третье тестирование.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Двукратное исследование при помощи иммуноферментного анализа с последующим подтверждением результата в иммуноблотинге позволяет установить диагноз ВИЧ-инфекции практически со 100% достоверностью.
К кому обратиться?
Лечение ВИЧ-инфекции у беременных
Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией - продление жизни с максимальным сохранением ее качества.
Основные принципы лечения
- Создание охранительного психологического режима.
- Своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний.
- Тщательный подбор необходимого минимума лекарственных средств.
- Ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний. Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют препараты следующих групп:
- ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;
- ингибиторы протеазы ВИЧ;
- препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической антивирусной активностью.
Особенности антиретровирусной терапии при беременности
Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:
- антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции;
- химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ.
Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении необходимо соблюдать принцип о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода.
Химиопрофилактику перинатальной передачи инфекции проводят в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов.
В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери представляет собой и профилактику заражения плода.
Варианты лечения в зависимости от ВИЧ-статуса женщины
- При выявлении ВИЧ-инфекции в ранние сроки беременности (I триместр), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. Поэтому в таких случаях целесообразно предложить женщине прервать беременность.
Показания к антиретровирусной терапии определяют с учетом:
- стадии ВИЧ-инфекции;
- уровня CD4-лимфоцитов;
- количества вирусных копий;
- срока беременности.
При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:
- в стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
- в стадии III и IVА при количестве CD4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
- в стадии IVВ независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки.
Если лечение проводят в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид - препараты, наименее опасные для плода в эти сроки.
Из ингибиторов протеазы предпочтение отдают нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.
При наступлении беременности на фоне уже проводимого лечения его рекомендуют продолжать, если ВИЧ-инфекция находится в стадиях IIБ, IIВ, IVБ и IVВ.
При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия препаратов, применяемых в ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.
При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуют заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин - диданозином.
Интенсивность терапии определяют исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода.
При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4-лимфоцитов составляет не менее 200 в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13 нед беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.
Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных препаратов следует прекратить до наступления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна, в связи с тем что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.
Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов разработано несколько схем химиопрофилактики:
- Схема с зидовудином: химиопрофилактику начинают при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена в более поздние сроки, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза):
- зидовудин внутрь по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности;
- при непереносимости - фосфазид по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности.
- Схема с невирапином: таблетка 0,02 г однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращают до завершения родов).
Схема с внутривенным введением зидовудина: в форме раствора для внутривенного введения назначают при начале родовой деятельности. В течение 1-го часа вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если необходимо) - из расчета 0,001 г/(кг×ч) до завершения родов.
Схема с невирапином более проста в применении и дешева. Кроме того, добавление нового препарата - невирапина способствует преодолению резистентности к зидовудину, которая может развиться при длительном его применении в период беременности. Схему с внутривенным введением зидовудина рекомендуют применять преимущественно у пациенток, не получавших препарат в период беременности, а также у пациенток, ранее получавших невирапин.
Кроме того, предложены так называемые резервные схемы. Их рекомендуют при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем.
Схема с пероральным введением зидовудина: 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 ч до родоразрешения.
Схема с фосфазидом: перорально 0,6 г при начале родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 ч. Если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить.
Оценка эффективности лечения
Критерий эффективности химиопрофилактики - предотвращение инфицирования ребенка.
Химиопрофилактика позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3–4 раза. Тем не менее полностью обезопасить его от передачи ВИЧ в настоящее время невозможно.
При проведении химиопрофилактики необходимы контрольные обследования, цель которых:
- оценить, как соблюдается беременной режим приема препаратов;
- оценить безопасность (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);
- оценить течение ВИЧ-инфекции;
- выявить показания к назначению антиретровирусной терапии.
Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе - через 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают консультирование пациентки и физикальное обследование. При каждом контрольном обследовании необходимо проводить анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют уровень CD4-лимфоцитов.
Через 4 и 12 нед химиопрофилактики и за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют вирусную нагрузку. При уровне CD4-лимфоцитов ниже 300 в 1 мл или вирусной нагрузке более 30 000 копий в 1 мл рекомендуют повторить эти исследования через 2 нед и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию. Ее необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.
Побочные эффекты лечения
Не доказана безопасность для плода при применении большинства антиретровирусных препаратов в первые 13 нед беременности.
Отсутствие токсического влияния на плод в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.
Экспериментальные исследования на животных показали, что индинавир, эфавиренз потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичен для плода эфавиренз.
Наиболее частые из серьезных осложнений терапии зидовудином - анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения,
Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие эфавиренз и индинавир. Если лечение уже проводят этими препаратами, их необходимо заменить аналогами.
Прогноз
До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11–13 лет. Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как отдельные лица живут 15 лет и более с момента заражения.
Использованная литература