Гестационный пиелонефрит

Оптимальные антимикробные средства эмпирической терапии в I триместре беременности по результатам исследований in vitro и in vivo - ингибиторзащищенные аминопенициллины. Применение ингибитор-защищенных пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы широкого и расширенного спектра, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные бета-лактамазы класса А.

Во II триместре в качестве средств эмпирической терапии рассматривают ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины.

Аминопенициллины не рекомендуется назначать как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности.

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах, аминогликозиды применяются только по жизненным показаниям.

Доказанная тератогенность тетрациклинов, выборочная чувствительность линкосамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) исключают эти антимикробные средства из списка препаратов выбора.

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2–4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала препараты вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3–4 дней необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии, основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма.

Антибактериальная терапия, проводимая в разных триместрах беременности и послеродовом периоде

В I триместре беременности следует отдавать предпочтение природным и полусинтетическим пенициллинам из-за возможного вредного действия препаратов других групп на плод в период его органогенеза. В связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов E. coli к природным пенициллинам рекомендовано применение аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз.

Во II и III триместрах беременности кроме препаратов можно применять цефалоспорины II и III поколения, аминогликозиды, макролиды. Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E. coli.

В послеродовом периоде применяют карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны, монобактамы; при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Хотя для лечения пиелонефрита принята 10–14-дневная терапия, [12] особенно у беременных женщин, новые исследования ставят под сомнение продолжительность терапии. [13] Выбор лечения пиелонефрита у беременных ограничен. Устойчивость к противомикробным препаратам растет с угрожающей скоростью, при этом новых вариантов лечения грамотрицательных бактерий у небеременных и беременных очень мало. [14] Рост числа бактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (ESBL), усугубляет проблему, поскольку противомикробные препараты, такие как цефалоспорины, которые имеют хороший профиль безопасности для беременных женщин, оказываются неэффективными. Антимикробную эффективность оценивали только в четырех рандомизированных контрольных исследованиях с участием беременных женщин, включающих в общей сложности 90, [15] 178, [16] 179, [17] и 101, [18] или 548 женщин. Эти исследования пришли к выводу, что у пациентов без бактериемии пероральный прием цефалексина (500 мг каждые 6 часов) не отличался по эффективности и безопасности от внутривенного (в/в) лечения цефалотином (1 г каждые 6 часов); Цефтриаксон один раз в день внутривенно был столь же эффективен, как и многократные ежедневные дозы цефазолина. Никакой разницы в клиническом ответе не наблюдалось при внутривенном введении ампициллина и гентамицина, внутривенном цефазолине или внутримышечном введении цефтриаксона, тогда как цефуроксим (750 мг каждые 8 ​​часов внутривенно) был более эффективен и лучше переносился, чем цефрадин (1 г каждые 6 часов внутривенно). В обзорной статье сообщается, что 2 недели терапии кажутся приемлемыми для лечения острого пиелонефрита у женщин, а не особенно у беременных; [19] тем не менее, рекомендуются курсы продолжительностью от 10 до 14 дней. [20], [21]

На фоне антибактериальной терапии необходимы инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода проводят соответствующее лечение. В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводят терапию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: антикоагулянты - гепарин натрия подкожно в дозе 10 000 ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное из расчета 10 мл/кг массы больной) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении признаков геморрагического синдрома, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

Показания к консультации других специалистов

Уролог:

• нарушеный пассаж мочи (катетеризация мочеточников);
• при развитии гнойно-деструктивного воспаления - апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки - для проведения оперативного лечения.