Острая дыхательная недостаточность

Экстренная помощь при острой дыхательной недостаточности

Острый субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз гортани, нередко возникающий при механической травме, является критическим состоянием, которое при неадекватном оказании экстренной помощи может привести к фатальным последствиям. Как правило, проблемы, возникающие при выполнении того или иного лечебного действия, направленного на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, чаще всего имеют место в условиях, мало приспособленных для оказания экстренной помощи, то есть на догоспитальном этапе.

По данным бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга, за 1995-1997 гг. от механической асфиксии погибли 4474 человека, что составило более 20 % общего количества насильственных смертей. Непосредственно от аспирации инородных тел летальный исход за три года наступил у 252 больных, что составило примерно 6 % общего количества асфиксий, вызванных механическими факторами.

Одной из возможных причин нарушений дыхания у пострадавших с механическими травмами может быть западение языка вследствие коматозного состояния, медикаментозного сна и других причин. Для обеспечения проходимости дыхательных путей в этом случае необходимо выполнение приемов Сафара:

• разгибание головы (выполняется с осторожностью, так как при травме возможно повреждение шейного отдела позвоночника);
• тракция нижней челюсти кпереди и кверху;
• поворот головы.

Если эти простые приемы в полной мере не обеспечивают восстановления проходимости дыхательных путей, то при достаточной глубине анестезии пострадавшему устанавливается орофарингеальный воздуховод с жестким загубником.

Нередко причиной острой дыхательной недостаточности, возникающей при механических повреждениях, является аспираци- онный синдром. Затекание кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево представляет реальную угрозу для жизни пострадавших с шокогенной травмой. К экстренным мерам профилактики аспирации относятся; зондирование желудка, выполнение приема Селика - придание голове пострадавшего возвышенного положения, тщательное удаление содержимого из ротовой полости, и, наконец, быстро выполненная интубация. Последняя позволяет, во-первых, защитить воздухоносные пути от повторного попадания в них содержимого ротовой полости, а во-вторых, создает благоприятные условия для проведения ис-кусственной вентиляции легких и санации трахеобронхиального дерева.

При затекании крови, ликвора и желудочного сока в трахею и бронхи производится их промывание 1 %-ным содовым раствором и, по возможности, полное удаление промывного раствора из легких (санационная бронхоскопия) с последующим введением в трахеобронхиальное дерево антибиотиков и глюкокортикоидных гормонов.

В тех редких случаях, когда интубация трахеи по каким-либо причинам не удается (травматическая деформация хрящей гортани, затруднения в идентификации расположения голосовой щели из-за выраженного отека, анатомических особенностей и т. д.), необходимо прибегать к экстренной коникотрахеостомии, которую в условиях дефицита времени удобнее всего производить с помощью устройства для коникотрахеостомии. Оно представляет собой изогнутую под углом 90 0 тонкостенную канюлю с внутренним диаметром не менее 4 мм и расположенный в ее просвете мандрен, обоюдоострый конец которого выступает за пределы канюли на 8-10 мм.

Как видно, канюли даже небольшого диаметра, использующиеся в детской практике, могут быть пригодны для восстановления проходимости верхних дыхательных путей в ситуациях, которые считаются реанимационными. Обоснованный выбор диаметра канюли имеет решающее значение для обеспечения адекватной спонтанной, а также принудительной вентиляции, и должен быть по возможности минимальным и наименее травматичным для выполнения коникотрахеоцентеза. Универсальный набор для коникотрахеостомии состоит из пяти инструментов разного диаметра (от 2 до 8 мм), помещенных в контейнер, в котором поддерживается абактериальная среда.

Коникотрахеотомы располагаются в контейнере по окружности на специальных опорных площадках, которые выполняют защитные функции и позволяют долгое время сохранять режущие свойства ланцетовидного наконечника мандрена. Контейнер герметично закрывается крышкой с креплением, обеспечивающим стерильность устройства в транспортном состоянии. Надежность этой части устpройства крайне важна и для сохранения целостности инструмента при транспортировке.

Влияние внутреннего диаметра на величину давления газовой смеси на вдохе

Техника прокола конической связки или межкольцевого промежутка проста, а вся манипуляция занимает считанные секунды. Последовательность действий такова: после обработки места пункции антисептическим раствором трахея фиксируется между I и II пальцами левой руки. Затем делается насечка на коже в продольном направлении длиной около 4-5 мм и строго по средней линии производится пункция трахеи перфоратором мандрена, введенного в канюлю (инструмент в собранном состоянии). После проникновения кончика перфоратора в просвет трахеи появляется ощущение «провала» и затем по мере продвижения инструмента, когда «заходная» часть мандрена и канюли оказываются в просвете трахеи, мандрен извлекается.

Контролем правильного положения канюли является появление звука, вызываемого потоком воздуха при извлечении мандрена из нее. Далее канюля продвигается (уже без мандрена с перфоратором) до упора фланца в поверхность шеи, после чего она фиксируется бинтом или липким пластырем.

Набор коникотрахеотомов расширяет возможности оказывающего помощь, позволяя увеличивать вентиляционное отверстие путем последовательного использования устройств разного диаметра, применяя коникотомы каждого последующего размера в качестве дилататора.

Использование устройства при остро возникшей непроходимости верхних дыхательных путей имеет существенные преимущества перед операцией трахеостомии, особенно в условиях, неприспособленных для ее выполнения (догоспитальный этап).

[4], [5], [6], [7], [8]

Поддержка дыхания у больных с восстановленной проходимостью дыхательных путей

Выбор способа респираторной терапии больных с восстановленной проходимостью верхних дыхательных путей, страдающих гипоксической гипоксией, зависит от многих факторов, главными из которых являются:

• степень нарушений дыхания;
• наличие других видов повреждений;
• условия оказания экстренной помощи;
• квалификация медицинского персонала;
• оснащенность дыхательной аппаратурой.

Наряду с традиционными способами коррекции гипоксической гипоксии может быть использована высокочастотная вентиляция (ВЧ ИВЛ). Внедрение ее в практику оказания экстренной медицинской помощи позволило существенно повысить эффективность реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, то есть в условиях, наиболее сложных и наимение приспособленных для оказания квалифицированной помощи.

Существенным препятствием в распространении этого вида искусственной вентиляции легких является отсутствие серийно выпускаемых аппаратов, к конструкции которых предъявляются требования, учитывающие условия работы и объем оказания помощи на догоспитальном этапе. Аппарат должен быть простым в эксплуатации, достаточно компактным, иметь универсальный источник питания и небольшой расход кислорода.

Результаты газового анализа артериальной крови свидетельствуют о нормализации напряжения углекислого газа и существенно большем увеличении напряжения кислорода (более чем в 1,5 раза) при ВЧ ИВЛ по сравнению с традиционным способом. Исходя из этого, перспективы применения метода ВЧ ИВЛ при оказании экстренной помощи на догоспитальном этапе состоят в адекватном устранении гипоксемии и тем самым создании благоприятных условий для восстановления и нормализации функции сердца при проведении реанимационных мероприятий.

Коррекция нарушений дыхания при торакальной травме

Наиболее тяжелыми компонентами торакальной травмы (по их клиническому течению) являются ушибы и разрывы легких, которые нередко сопровождаются пневмо- и гемотораксом. Напряженный пневмоторакс особенно опасен для жизни в связи с повышением внутриплеврального давления, приводящего не только к сдавлению легкого, но и к смещению органов средостения с последующим стремительным развитием легочно-сердечной недостаточности.

При необходимости перевода пострадавшего на искусственное аппаратное дыхание (по жизненным показаниям) и наличии у него напряженного пневмоторакса первоочередной мерой экстренной помощи по методу Белау является дренирование плевральной полости во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии иглой с клапаном или пластиковой трубкой, свободный конец которой погружается в сосуд с жидкостью. Процедура дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе должна производиться вне зависимости от характера вентиляции, но неизменно перед или одновременно с началом ИВЛ.

Выраженные расстройства дыхания характерны и для открытого пневмоторакса. В этом случае тяжесть течения травмы обусловливается быстро нарастающей гипоксемией, развивающейся вследствие нарушений газообмена, главным образом, в коллабированном легком. Перепад внутриплеврального давления, который возникает во время акта дыхания, приводит к флотации средостения и перемещению воздуха из спавшегося легкого в функционирующее на вдохе и в обратном направлении - на выдохе.

Возникающие в этих случаях нарушения требуют экстренного дренирования плевральной полости двумя дренажами во втором и шестом межреберьях, соответственно - по среднеключичной и заднеподмышечной линиям, с последующей активной аспирацией до полного расправления коллабированного легкого и проведения респираторной терапии.

Частой причиной развития посттравматической дыхательной недостаточности при закрытой травме груди являются множественные переломы ребер и грудины. Нарушения каркасности грудной клетки приводят к существенным изменениям биомеханики акта дыхания, ограничению подвижности грудной клетки, а вследствие этого - к расстройствам газообмена, проявляющимся в быстро нарастающей гипоксемии. Именно поэтому восстановление нарушенной каркасности грудной клетки является одним из важнейших лечебных мероприятий, направленных на коррекцию расстройств газообмена и нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Одним из эффективных способов устранения реберного клапана является экстрамедуллярный остеосинтез.

[9], [10]

Эпидуральная и ретроплевральная анестезия у пострадавших с торакальной травмой

Тяжесть состояния пострадавших с торакальной травмой усугубляется выраженным болевым синдромом, существенно нарушающим вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Особенно трудно переносимы боли, возникающие у пострадавших с множественными переломами ребер и повреждениями плевры.

Для купирования болевого синдрома традиционно используются различные анальгетические средства и их комбинации с седативными препаратами, а также различные виды блокад. При переломах 1-2 ребра целесообразно использовать межреберные блокады, а у пострадавших с множественными переломами ребер - эпидуральные блокады, которые обеспечивают эффективное обезболивание и способствуют нормализации вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Однако анестезия, выполненная в раннем периоде травматической болезни (на фоне инфузионной терапии и стабилизации гемодинамических показателей), не может считаться безопасной в связи с вероятным развитием артериальной гипотензии, причиной которой может быть относительная гиповолемия, даже в тех случаях, когда доза местного анестетика подбирается строго индивидуально с учетом тяжести состояния больного.

Хорошим терапевтическим эффектом в этих условиях обладает ретроплевральная анестезия (РПА). Как и при эпидуральной анестезии, анестетик, введенный в ретроплевральное пространство, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинного мозга, а также на симпатические ганглии, оказывая тем самым благоприятное влияние на функцию внешнего дыхания, причем существенно не изменяя показателей системной гемодинамики.

Активное внедрение в практику интенсивной терапии этого вида проводниковой анестезии определялось не только ее хорошим анальгетическим эффектом и достаточно простой техникой выполнения, но и минимальным количеством осложнений, опасность возникновения которых бывает весьма существенной у пострадавших с шоком.

Использование ретроплевральной анестезии, как метода обезболивания при закрытой сочетанной травме груди, имеет очевидный клинический эффект, который состоит в менее выраженной, но вполне достаточной анальгезии и более мягком гемодинамическом действии по сравнению с эпидуральной блокадой, что, несомненно, свидетельствует о приоритетности этого метода при лечении пострадавших с шокогенной травмой.

В клинических ситуациях, при которых (несмотря на восстановление каркасности грудной клетки, полноценное обезболивание и рациональную оксигенотерапию) продолжают нарастать явления дыхательной недостаточности, следует прибегать к продленной искусственной вентиляции легких как неизбежному средству стабилизации реберного каркаса.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]