Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Нормальный менструальный цикл
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Менструальный цикл - регулярно повторяющиеся индивидуальные циклические изменения в половой системе и организме в целом.
Менструальный цикл - это чрезвычайно сложный процесс, регуляция его осуществляется нейроэндокринной системой. Наиболее выраженные изменения происходят на пяти уровнях репродуктивной системы: в матке, яичниках, передней доле гипофиза, гипоталамусе (главным образом, в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса) и в экстрагипоталамических структурах ЦНС. Функция каждого уровня по механизму положительной или отрицательной обратной связи регулируется вышестоящим.
Ткани матки представляют собой ткани-мишени для половых стероидных гормонов. Клетки тканей матки содержат ядерные и цитоплазматические гормон-рецепторы, последние обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону или тестостерону.
В первую половину менструального цикла, которая в зависимости от общей продолжительности его существует (14±3) дня, эндометрий находится под преобладающим воздействием эстрогенов, обеспечивающих нормальные пролиферативные изменения в железах, строме и сосудах функционального слоя. Вторая половина маточного цикла проходит под гестагенным влиянием и продолжается (14±2) дня. Фаза десквамации, или отторжения, функционального слоя эндометрия наступает вследствие падения титра обоих половых гормонов н продолжается от 3 до 6 дней.
Биосинтез половых стероидов происходит в яичниках. В настоящее время установлено, что эстрадиол продуцируется главным образом в клетках гранулезы; прогестерон - в клетках желтого тела; андрогены - в тека-клетках и строме яичников. Половые органы оказывают воздействие не только на орган-мишень - матку, но и на центральные отделы репродуктивной системы: гипофиз, гипоталамус, другие отделы ЦНС.
В свою очередь, функция яичников находится под регулирующим влиянием передней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны: фолитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), лютропин (лютеинизнрующнй гормон, ЛГ) и пролактин (лютеотропный гормон, ЛТГ). ФСГ и Л Г являются глюкопротендами, пролактин - полипептидом. Функции этих гормонов чрезвычайно широки и сложны. В частности, ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, увеличивает число рецепторов ЛГ в гранулезе, совместно с ЛГ стимулирует синтез эстрогенов и индуцирует овуляцию. Формирование желтого тела осуществляется под влиянием ЛГ. Пролактин принимает участие в синтезе прогестерона желтым телом. Исследования последних лет показали, что секреция ЛГ и ФСГ происходит в пульсирующем режиме, ритм которого зависит от функциональной активности гипофизотропной зоны гипоталамуса. Нервные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса в цирхоральном режиме секретируют гонадотропии-рилизинг-гормон (Гн-РГ), который обеспечивает соответствующий ритм выброса ЛГ: более частый - в I фазу менструального цикла и более редкий - во II фазу. Амплитуда выбросов гонадотропных гормонов главным образом определяется уровнем эстрадиола.
Функция аркуатных ядер не является автономной, во многом она определяется действием нейротрансмиттеров (биогенных аминов и эндогенных опиатов), посредством которых осуществляют свое влияние вышестоящие структуры ЦНС.
Таким образом, менструальный цикл - это сложный многозвеньевой процесс, внешним проявлением которого являются регулярно наступающие кровотечения, связанные с отторжением функционального слоя эндометрия, а сутью - овуляция фолликула и выброс зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению. Нарушение функции любого уровня репродуктивной системы может сопровождаться маточным кровотечением на фоне ановуляции (чаще) или с сохранной овуляцией (реже).
Возрастными границами менструальных функций являются менархе и менопауза. Последние, наряду с началом половой жизни и любой беременностью, нормально разрешившейся или прерванной, относятся к так называемым критическим периодам развития женского организма. В связи с повышенной нагрузкой на организм женщины в эти моменты часты срывы, поломки механизмов регуляции важнейших органов и систем, приводящие к возникновению или обострению ранее скрытых нарушений их работы, развитию тяжелых соматических, эндокринных, гинекологических, психических, инфекционных заболеваний.
Циклические изменения в эндометрии во время менструального цикла
Первый день менструального кровотечения считается первым днем менструального цикла. После менструации базальный слой эндометрия содержит премордиальные железы и очень тонкий слой стромальных клеток - 1-2 мм. Под влиянием эстрогенов начинается быстрый рост желез и стромы за счет митотического деления клеток. К концу пролиферативной стадии, перед овуляцией, толщина эндометрия составляет 12-14 мм. При УЗИ хорошо видна линейность эндометрия и нередко определяется кровоток методом допплерометрии.
Через 48-72 часа после овуляции увеличенный уровень прогестерона превращает пролиферативную фазу развития эндометрия в секреторную.
В секреторную фазу цикла эндометриальные железы образуют характерные гликоген-содержащие вакуоли. На 6-7 день после овуляции секреторная активность желез эндометрия максимальна. Эта активность продолжается до 10-12 дня после овуляции и затем резко снижается. Зная точно время овуляции, путем биопсии эндометрия можно определить нормально или нет развитие секреторной фазы эндометрия, что имеет большое значение при диагностике некоторых форм бесплодия и невынашивания беременности.
Традиционно это исследование делали на 10-12 день после овуляции (25-26 день менструального цикла). Для того, чтобы поставить диагноз - недостаточность лютеиновой фазы - биопсию эндометрия можно проводить в эти дни цикла. Исследования последних лет показали, что более информативно проводить биопсию на 6-8 день после овуляции - время имплантации. К моменту имплантации в эндометрии происходят очень большие изменения по сравнению с другими днями цикла. Это связано с возникновением так называемого «окна имплантации». Изменения включают: экспрессию специфических гликопротеинов, молекул адгезии, различных цитокинов и энзимов.
Чрезвычайно интересные данные были получены G. Nikas (2000) при исследовании поверхностной морфологии эндометрия методом сканирующей электронной микроскопии. Автором были сделаны последовательные биопсии эндометрия с 48 часовым интервалом у одних и тех же пациентов в естественном цикле, после суперовуляции и в цикле использования циклической гормональной терапии. В пролиферативной фазе цикла поверхность клеток эндометрия варьирует, она либо вытянутая или многоугольная с минимальными вытягиваниями, межклеточные щели едва различимы и микроворсинки реснитчатых клеток редки. К концу пролиферативной фазы количество ворсин возрастает. В секреторную фазу изменения поверхности клеток происходит буквально по часам. На 15-16 день цикла поверхность клеток выпячивается в центральной части, на 17 день эти выпячивания захватывают всю верхушку клетки и микроворсинки увеличиваются, становится длинными, толстыми. На 18-19 день цикла микроворсины уменьшаются путем слияния или исчезновения, клетки как бы покрыты тонкой мембраной, поднимающейся над верхушками клетки. На 20 день цикла ворсинки практически исчезают, верхушки клеток достигают своего максимального выпячивания, между клетками увеличиваются промежутки (явление, называемое в англоязычной литературе «pinopod») - кульминационная точка развития секреторного эндометрия. Именно этот период называется «окном имплантации». На 21 день выпячивания уменьшаются, и на поверхности клетки появляются мелкие ворсинки. Мембраны сморщиваются, клетки начинают уменьшаться. На 22 день число ворсинок возрастает. К 24 дню клетки выглядят куполообразно, с множеством коротких ворсинок. На 26 день начинаются дегенеративные изменения, которые завершаются менструальным кровотечением на 28 день цикла.
Полагают, что появление и развитие «окна имплантации» по времени синхронно с развитием эмбриона в цикле зачатия при нормальном менструальном цикле. При бесплодии и невынашивании беременности ранних сроков развитие «окна имплантации» может «опережать» или «отставать» от развития эмбриона, в связи с этим могут быть нарушения в имплантации и прекращение беременности.
Роль простагландинов в репродуктивной системе
По данным многих исследователей простагландины играют фундаментальную роль в репродуктивной функции человека. Простагландины образуются из свободной арахидоновой кислоты путем гидролиза, причем есть два пути их образования - липоксигеназный (образование лейкотриенов) и циклооксигеназный путь - образование собственно простагландинов.
Первые истинные простагландины PgG2 и PgH„ их период полужизни около 5 минут являются как бы материнскими, из которых в дальнейшем образуется вся семья простагландинов. Наибольшее значение из всех простагландинов в репродуктивной системе придается простагландинам Е и F20tn возможно PgD2.
По данным Moncada S. тромбоксан не является истинным простагландином, в отличие от простациклина, но они являются антагонистами: действия одного направлено против действия другого, но в норме между ними должен быть баланс.
Тромбоксан А2- мощный вазоконстриктор, Рд12-вазодилятатор. В тромбоцитах, в легких, селезенке синтезируется тромбоксан, в то время как в сердце, желудке, в сосудах синтезируется простациклин. В легких также синтезируетсяв норме простациклин, а под влиянием стимуляции и тромбоксана.
Тромбоксан А2- стимулятор адгезии и агрегации тромбоцитов. В эндотелии синтезируемый простациклин ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, препятствуя образованию тромбов. При повреждении сосудов баланс нарушается и происходит тромбирование поврежденного участка, но при этом определенный уровень простациклина регистрируется. Метаболизм простагландинов происходит в легких, почках и печени. Метаболизм простагландинов Е и FM в основном происходит в легких. Вследствие короткого времени полужизни простагландинов они действуют аутокринным/паракринным путем в месте образования.
По данным Olson D.M. ингибитором синтеза простагландина являются глюкокортикоиды. Они вызывают синтез белков липокортинов (или аннексинов), которые блокируют действие фосфолипаз.
Ингибитором синтеза простагландинов является аспирин, индометацин. Ингибирование осуществляется через циклооксигеназные энзимы. Особенностью действия аспирина является его длительный эффект на тромбоциты, на их срок жизни (8-10 дней). В малых дозах аспирин блокирует синтез тромбоксана только в тромбоцитах, а в больших дозах продукцию простациклина в стенке сосудов.
Простагландин F2альфа принимает участие в регрессии желтого тела в том случае если не наступила беременность. Механизм лютеолиза происходит двумя путями: первый путь - быстрый - действие против ЛГ в связи с потерей рецепторов ЛГ в желтом теле яичника, это происходит только в интактных клетках и является результатом действия медиаторов, которые блокируют рецепторы ЛГ и активацию аденилатциклазы. Медленный ответ - за счет непрямого действия пролактина на ЛГ рецепторы.
Имеются данные о роли эстрогенов - повышение эстрогенов ведет к снижению прогестерона и увеличению простагландина F.
Вне беременности в эндометрии имеется определенный уровень простагландинов, принимающих участие в отторжении эндометрия во время менструации. При беременности благодаря повышенному содержанию прогестерона клетки эндометрия продуцируют секреторный компонент, который снижает синтез простагландина после имплантации, и таким образом, способствует сохранению беременности.
Простагландины играют важную роль в поддержании кровообращения плода, поддерживая вазодилятацию ductus arteriosus. После рождения существуют механизмы, по-видимому, в легких, которые после родов ведут к закрытию ductus arteriosus. Если не происходит закрытия протока, то применение ингибитора синтеза простагландинов - индометацина способствует закрытию протока более чем У 40% недоношенных новорожденных. Простагландины играют ключевую роль в размягчении шейки матки и вызывании родов.
Какими параметрами характеризуется нормальный менструальный цикл?
Прежде всего:
- сроками менархе (своевременное, преждевременное, запоздалое);
- регулярностью (отсчет цикла идет с 1-го дня очередных месячных до начала следующих);
- продолжительностью цикла, которая у большинства здоровых женщин составляет 21-35 дней;
- длительностью кровотечения, в норме колеблющейся от 3 до 7 дней;
- объемом менструальной кровопотери - 60-150 мл;
- болезненностью месячных;
- датой последних месячных.
Любое отклонение в ту или иную сторону каждого из параметров может свидетельствовать о формирующемся нарушении. Вместе с тем, эти параметры являются только внешней, количественной стороной менструального цикла и не всегда характеризуют качественную - способность к наступлению и сохранению беременности. Сходные параметры менструального цикла могут иметь как женщины способные к беременности, так и бесплодные. Внутренними, скрытыми параметрами менструального цикла, отражающими качественную сторону его, и выявляемыми, прежде всего с помощью специальных методов обследования, являются: наличие овуляции и, следовательно, 2-й фазы цикла и полноценность последней.
Таким образом, нормальный менструальный цикл - регулярный, овуляторный и, следовательно, двухфазный с полноценной 2-й фазой.
[Что беспокоит?
Исследование менструальной функции
При проведении обследования гинекологических больных, особенно имеющих различные формы нарушения менструального цикла, необходимо уделять внимание тем факторам, которые могут влиять на становление и проявление нарушении менструальной функции.
- Возраст.
- Общий анамнез: условия труда, профессиональные вредности. наследственность, соматическое и психическое развитие, перенесенные заболевания и операции.
- Гинекологический анамнез. Менструальная функция: менархе, длительность установления, регулярность, продолжительность цикла и менструации, объем кровопотери, болевой синдром, дата последней менструации. Репродуктивная функция: количество беременностей (роды, аборты, выкидыши, внематочная беременность), осложнения во время и после них. Гинекологические заболевания и операции.
- Анамнез заболевания: когда начались нарушения цикла, в чем они выражаются, проводилось ли обследование и лечение.
- Объективное обследование: рост, масса тела, телосложение, генетические стигмы (врожденные уродства, крыловидные складки на шеe, родимые пятна и др.), состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пальпация живота. Характер оволосения. Пальпация щитовидной железы, молочных желез (размеры, форма, консистенция, наличие и характер отделяемого из сосков).
- Гинекологический осмотр: строение половых органов, клитора; у девственниц измерение длины влагалища маточным зондом и ректальное исследование; влагалищное исследование (состояние слизистой оболочки и характер отделяемого, форма шейки матки, симптом «зрачка», величина и состояние матки, придатков и яичников).
Тесты функциональной диагностики деятельности яичников
Базальная (ректальная) термометрия (РТ). При двухфазном цикле температура повышается выше 37,0° С во 2-й половине цикла, при однофазном - монотонно низкая.
Критерии нормального менструального цикла:
- Двухфазный характер на протяжении менструального цикла.
- В 1-ю фазу уровень ректальной температуры ниже 37,0° С.
- В сроки овуляции уровень ее может снижаться на 0,2-0,3° С.
- Сроки овуляции строго в середине цикла или на 1-2 дня позже.
- Быстрый подъем ректальной температуры после овуляции выше 37,0° С (за 1-3 дня).
- Разница в температуре по фазам цикла до 0,4-0,6° С.
- Продолжительность 2-й фазы не более 14 дней (в 28-30-дневном цикле).
- Продолжительность подъема ректальной температуры выше 37,0° С во 2-ю фазу не менее 9 дней (в 28-30-дневном цикле).
- Быстрое падение ректальной температуры ниже 37,0° С накануне менструации.
Если первичный анализ ректальной температуры позволяет оценить степень нарушения менструального цикла (полноценный цикл - недостаточность 2-й фазы - недостаточность 1-й и 2-й фаз - ановуляторный цикл), то картина изменения графика ректальной температуры в ходе проводимой гормональной терапии может служить целям Динамического контроля эффективности лечения и подбору оптимальной дозы и сроков применения препарата.
Исследование цервикальной слизи. В динамике менструального цикла исследуются такие параметры, как характер симптома «папоротника», феномен натяжения цервикальной слизи, симптом «зрачка», оцениваемые количественно в виде шеечного индекса (цервикального числа). Эти симптомы максимально выражены в середине цикла, накануне сроков овуляции.
Кольпоцитодиагностика - цитологическое исследование влагалищных мазков. Динамика изменения кольпоцитолотических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.
Гистологическое исследование эндометрия (полученного путем биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки) проводится при сохраненном цикле в 1-й день менструации; при аменорее - в любой день, дисфункциональном кровотечении - лучше в начале кровотечения (сохранен эндометрий).
Определение уровней гормонов в сыворотке крови. Кровь берется из вены утром, натощак. Определение уровней лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов необходимо при аменорее или длительной задержке месячных для дифференциальной диагностики центральной и яичниковой формы нарушения цикла. При сохраненном цикле данное исследование выполняют па 3-6-й день менструального цикла.
Определение уровня пролактина (ПРЛ) обязательно для исключения часто встречающейся гиперпролактинемической недостаточности яичников. При сохраненном цикле забор крови целесообразен в сроки его наибольшего подъема, после фазы расцвета желтого тела, - на 25-27-й день цикла (в конце подъема ректальной температуры во 2-ю фазу); при олиго- и аменорее - на фоне длительной задержки. При выявлении гиперпролактинемии для исключения гипотиреоидного генеза ее следующим этапом является определение гормональных параметров щитовидной железы - ТТГ (тиреотропного гормона), ТЗ (трийодтиронина), Т4 (тироксина), антител к тиреоглобулину (AT к ТГ) и тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО). Кровь на эти гормоны берется в любой день цикла.
Уровни эстрадиола (E1) определяются как в 1-ю, так и во 2-ю фазы цикла, для оценки степени эстрогенной насыщенности перед лечением стимуляторами овуляции или исключения гиперэстрогении. Дня оценки полноценности 2-й фазы цикла необходимо повторное измерение уровня прогестерона на 19-21-й и 24-26-й день цикла.
Уровни тестостерона (Т), кортизола (К), адренокортикотропного гормона (АКТГ), ДЭА (дегидроэпиандростерон), Ал (андростендион) в рамках дифференциальной диагностики различных форм гиперандрогении исследуют чаше на 5-7-й день цикла.
Дополнительными гормональными тестами для оценки уровня поражения в системе регуляции половой функции служат функциональные пробы с гормонами (гестагенами, эстрогенами и гестагенами, стимуляторами овуляции, ЛГ-РГ, ТРГ, дексаметазоном и др.).
В качестве современных методов дополнительного лабораторного исследования больных с различными нарушениями менструального цикла применяют:
Рентгенологическое исследование черепа - при нарушенном менструальном цикле с целью исключения опухоли гипофиза.
Компьютерную и магнитно-резонансную томографию - для диагностики микроаденом гипофиза, выявления опухолей яичников и надпочечников.
Исследование полей зрения (в двух цветах) - для исключения супраселлярного роста опухоли гипофиза.
Определение кариотипа - при первичной аменорее для исключения генетических аномалий.
Инструментальные методы исследования
УЗИ органов малого таза на 5-7-й день цикла позволяет установить размеры и структуру матки, размеры яичников, выявить начальные стадии развития миомы матки, дифференцировать истинные опухоли яичников и их кистозное увеличение. Метод позволяет проводить мониторинг роста фолликула, наличие и сроки овуляции. Исследование в конце цикла дает возможность диагностировать гиперпластические изменения эндометрия (толщина более 10-12 мм).
УЗИ щитовидной железы позволяет оценить размеры последней, наличие узловых и кистозных образований, выявить признаки, характерные для хронического тиреоидита. Наличие узлов и кист служит показанием для пункционной биопсии. Вопрос о дальнейшей тактике ведения решается совместно с эндокринологом.
Исследование молочных желез является обязательным методом обследования больных с нарушением менструального цикла. Клиническое обследование включает осмотр и пальпацию желез, регионарных лимфатических узлов, контроль лактореи, а также УЗИ. Маммография выполняется женщинам старше 35 лет, более молодым - только по показаниям, при выявлении узловых или кистозных изменений желез при УЗИ. Обследование проводится на 5-7-й день при сохраненном цикле, при аменорее - в любые дни. Активность лактореи более выражена к концу цикла.
Гистеросальпингография (ГСГ) показана для исключения пороков развития матки, маточных синехий, опухолевых узлов, гипоплазии матки. Проводят ее в 1-ю половину сохраненного цикла при отсутствии признаков инфекции, изменений в анализах крови, мочи, влагалищных мазках.
Эндоскопические методы обследования
Лапароскопия показана при нарушениях менструального цикла, особенно в сочетании с бесплодием, когда имеется подозрение на наличие органических изменений органов малого таза или в случае неэффективности длительной гормональной терапии, а также при необходимости производства биопсии яичников.
Гистероскопия показана при нарушениях менструального цикла, бесплодии, мено- и метроррагиях, подозрении на наличие внутриматочной патологии по данным УЗИ и гистеросальпингографии (ГСГ).