Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
Преждевременные роды
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Согласно ВОЗ, преждевременные роды - рождение ребенка с 22-й по 37-ю полную неделю беременности (т.е. 259 дней от дня начала последней менструации). Пусковыми механизмами являются преждевременный разрыв оболочек, инфекция и патология беременности. Диагноз устанавливают на основании клинических данных.
Лечение включает постельный режим, назначение токолитиков (если беременность пролонгируется) и глюкокортикоидов (если гестационныи возраст менее 34 недель). Назначают антистрептококковые антибиотики, не дожидаясь отрицательных результатов посевов. Преждевременные роды могут быть вызваны преждевременным разрывом оболочек, хориоамнионитом или восходящей маточной инфекцией; наиболее частой причиной таких инфекций являются стрептококки группы В. Преждевременные роды могут начаться при многоплодной беременности, преэклампсии или эклампсии, плацентарных нарушениях, пиелонефрите или при некоторых болезнях, передающихся половым путем; часто причина неизвестна. Чтобы подтвердить причины, выявленные при клинических исследованиях, выполняют посевы из цервикального канала,.
В нашей стране преждевременными родами принято считать рождение ребенка с 28-й по 37-ю неделю беременности (с 196-го до 259-го дня от начала последней менструации). Самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а данные ребенка в случае смерти не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов, что обусловливает определенные различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.
Код по МКБ-10
Преждевременные роды, определяемые как рождение до гестационной недели (ГН) 37+0, являются центральной проблемой в акушерстве и единственным наиболее важным фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности. В 2011 году 9% всех детей, родившихся в Германии, родились до окончания 37-й ГН. Этот показатель высок по сравнению с большинством других европейских стран (Рис); он оставался стабильным в течение последних 10 лет, однако уровень крайне преждевременных родов, т.е. родов до 28 лет беременности, увеличился на 65%. Хотя причины такого развития еще не до конца ясны, оно в значительной степени объясняется известными демографическими факторами, такими как тенденция к увеличению возраста матери во время беременности и растущая распространенность сахарного диабета. [1]
Частота преждевременных родов составляет 7–10% от всех родов, причем, по данным американских авторов, 9–10% детей рождаются до 37-й недели, 6% - до 36-й недели, 2–3% - до 33-й недели. Причинами перинатальной смертности в 50–70% случаев служат осложнения, обусловленные преждевременными родами [4, 53]. В течение последних 30 лет частота рождения недоношенных детей остается стабильной, однако отмечают улучшение прогноза для новорожденных в связи с развитием неонатальной медицины.
В зарубежной литературе выделяют группы новорожденных:
- с массой тела от 2500 до 1500 г - low birth weight infants (LВW);
- с массой тела менее 1500 г - very low birth weight infants (VLВW);
- с экстремально низкой массой тела, которые составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и характеризуются наиболее высокой смертностью.
По данным американских авторов, 50% неонатальных потерь регистрируют среди новорожденных с массой менее 2500 г, составляющих всего 1,5% от всех родившихся детей. Согласно данным британских авторов, выживаемость детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, благодаря успехам неонатальной службы составляет около 85%, однако 25% из них имеют тяжелые неврологические нарушения, 30% - расстройства слуха и зрения, 40–60% испытывают трудности в процессе обучения и образования.
К факторам риска преждевременных родов относят низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков (особенно кокаина), данные акушерского анамнеза - наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает риск их возникновения при последующей беременности в 4 раза, 2 преждевременных родов - в 6 раз.
Осложнения, способствующие развитию преждевременных родов:
- внутриутробная инфекция (хориоамнионит);
- преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- отслойка нормальной или низко расположенной плаценты;
- факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);
- пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);
- инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);
- хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости;
- травмы;
- экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы у беременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л);
- наркомания, интенсивное курение.
Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией, причем среди детей, рожденных до 30 нед беременности, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев.
Самопроизвольные преждевременные роды
В плане тактики ведения родов важно различать самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40–50%), и преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30–40%).
Индуцированные преждевременные роды (20%)
Возникают в ситуациях, требующих завершения беременности по показаниям со стороны здоровья матери или плода. Показания со стороны матери связаны:
- с тяжелой экстрагенитальной патологией, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья женщины;
- с осложнениями беременности: тяжелым течением гестоза, гепатозом, полиорганной недостаточностью и т.д.
Показания со стороны плода:
- пороки развития плода, несовместимые с жизнью;
- антенатальная гибель плода;
- прогрессивное ухудшение состояния плода по данным КТГ, допплерометрии, требующее родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
Целью диагностического обследования является выявление состояний, предрасполагающих к преждевременным родам (восходящая инфекция, плацентарная недостаточность, изменения околоплодных вод и др.), а также объективная оценка степени уже начавшихся преждевременных родов (характеристика схваток, влияние схваток на шейку матки, преждевременный разрыв плодных оболочек). Кроме того, необходимо оценить состояние плода, чтобы определить, есть ли необходимость в родах.
Как распознать преждевременные роды?
[13]
Целью всех вмешательств является не просто продление беременности как таковой, а, скорее, предоставление новорожденному ребенку наилучших шансов на выживание с как можно меньшим количеством осложнений. Таким образом, в зависимости от конкретной клинической ситуации методом выбора может быть либо продление беременности, либо рождение ребенка.
Однако, как правило, важной задачей является продление беременности не менее чем на 48 часов, чтобы беременную можно было перевести в перинатальный центр высокого уровня и вызвать созревание легких плода глюкокортикоидами. Было продемонстрировано, что эти две меры улучшают выживаемость детей, родившихся до 34-го срока беременности.
Преждевременные роды лечат следующими мерами:
- торможение сокращений матки лекарственными средствами — токолизис (показания и противопоказания см. в рамке )
- введение глюкокортикоидов для стимуляции созревания легких плода
- лечение местной или системной инфекции антибиотиками
- избегание физических нагрузок — постельный режим и госпитализация.
Читайте более подробно: Преждевременные роды - Лечение
Первичная профилактика
Цель первичной профилактики – снизить общую распространенность преждевременных родов за счет улучшения здоровья матери в целом и исключения факторов риска до или во время беременности. [14]
Отказ от курения сам по себе значительно снижает риск преждевременных родов. С другой стороны, матери с недостаточным весом или ожирением, с индексом массы тела (ИМТ) выше 35, имеют значительно более высокий риск преждевременных родов. Матери должны пользоваться консультациями по вопросам питания. Женщинам, выполняющим стрессовую работу, врачи могут рекомендовать снизить рабочую нагрузку или даже временно прекратить работу, чтобы снизить риск преждевременных родов.
Целью вторичной профилактики является раннее выявление беременных женщин с повышенным риском преждевременных родов, чтобы помочь этим женщинам доносить беременность до срока.
Основные факторы риска
- Плохое питание и неполноценное питание.
- Многоплодная беременность.
- Возраст матери.
- Неблагоприятная жизненная ситуация.
- Преждевременные роды или выкидыши в прошлом.
Меры вторичной профилактики
Самостоятельное измерение рН влагалища
Как первоначально описал Э. Салинг, значение рН влагалища можно использовать в качестве маркера бактериального вагиноза, что, в свою очередь, повышает риск преждевременных родов в 2,4 раза. [15] Если рН повышен, назначаются антибиотики.
Измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ
Полезность трансвагинального измерения длины шейки матки для оценки риска преждевременных родов была хорошо задокументирована в структурированном анализе 14 исследований, в которых приняли участие в общей сложности 2258 беременных женщин. [16] Принятое пороговое значение длины шейки матки составляет ≤ 25 до 24 лет беременности. Прогностическая ценность отрицательного теста высока (92%); это означает, что беременных женщин, у которых обнаружено отсутствие укороченной шейки матки, можно успокоить и избежать ненужных терапевтических мер.
Серкляж и полное закрытие родовых путей
Цервикальный серкляж — широко выполняемая операция по стабилизации и механическому закрытию цервикального канала, как бы кисетным швом. Профилактическое раннее полное закрытие родовых путей, как описано Сейлингом, предназначено для предотвращения восходящей инфекции, но его польза не была документально подтверждена в проспективных рандомизированных исследованиях. Немецкие и зарубежные акушерские общества не издали каких-либо обязательных рекомендаций по показаниям и/или технике любого из этих двух вмешательств. Метаанализ показал, что, по крайней мере, для определенной группы беременных женщин высокого риска, у которых в прошлом были преждевременные роды и у которых сейчас укорочена шейка матки, перинатальная заболеваемость и смертность могут быть значительно снижены. [17]
Цель вторичной профилактики - ...это раннее выявление беременных женщин с повышенным риском преждевременных родов, чтобы помочь этим женщинам доносить беременность до срока.
Добавки прогестерона
Самым важным достижением последнего десятилетия стало введение добавок прогестерона для предотвращения преждевременных родов. Вероятность преждевременных родов может быть снижена более чем на 30% как у женщин, имевших в анамнезе преждевременные роды, [18] так и у тех, у кого шейка матки в настоящее время укорочена. [19]
Прогестерон также можно успешно использовать для вторичной профилактики после токолиза, хотя при беременности двойней не было продемонстрировано никакой пользы. Имеющиеся данные подтверждают рекомендацию о том, что все беременные женщины, у которых в анамнезе имеется повышенный риск или текущая бессимптомная истмико-цервикальная недостаточность, должны получать добавки прогестерона до конца 34-й ГВ.
Использованная литература