Воспалительные свищи: причины, симптомы, диагностика, лечение

Придатково-кишечные свищи

Симптомы

Для состояния предперфорации абсцесса в дистальные отделы кишечника характерны следующие симптомы:

• постоянные боли, иррадиирующие в прямую кишку, поясницу, пупок, нижние конечности;
• болезненная перистальтика;
• жидкий стул, иногда с примесью слизи, что иногда трактуется как проявление дисбактериоза на фоне массивной антибактериальной терапии;
• тенезмы;
• резкая болезненность и «напряженность» гнойного образования при бимануальном и ректовагинальном исследовании.

В случае перфорации абсцесса в кишечник у больных появляются тенезмы и обильное выделение слизи из прямой кишки, затем - обильные, зловонные, жидкие, гнойные выделения из прямой кишки, что сопровождается улучшением общего состояния больной. Нередко это расценивается как выздоровление и больная выписывается из стационара. Однако необходимо помнить, что даже при наличии свища не происходит полного опорожнения гнойного образования придатков матки. Воспалительное образование сохраняется, свищевой ход, всегда извилистый, довольно быстро обтурируется, что ведет к очередному рецидиву воспаления.

Характерным признаком функционирующего свища является ремиттирующее течение с периодическим обострением воспалительной реакции и выделения гноя с калом.

Диагностика

Обязательно проведение прямокишечно-влагалищного исследования, при этом необходимо определить возможное пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки, а также оценить состояние слизистой над ним (подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна), - эти признаки отражают факт и степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки. Следует отметить, что пальпаторно невозможно установить место возможной перфорации, так как подобные перфорации происходят преимущественно в нижней трети сигмовидной кишки и ректосигмоидальном углу. При наличии функционирующего придатково-кишечного свища и пальпации придаткового образования при ректальном исследовании обнаруживается примесь или значительное количество гноевидного отделяемого.

Наиболее информативными методами диагностики придатково-кишечных свищей являются УЗИ и компьютерная томография.

На угрозу формирования придатково-кишечных свищей могут указывать следующие эхографические признаки:

1. деструкция капсулы воспалительного образования в месте прилегания кишечника (при контрастировании последнего);
2. пониженная эхогенность клетчатки в зоне поражения;
3. тубоовариальное образование тесно спаяно с прилежащим отделом кишечника - капсула абсцесса и контрастиро-ванная стенка кишечника не смещаются относительно друг друга при наполнении и опорожнении.

Эхопризнаки, позволяющие предположить существование придатково-кишечных свищей:

1. в структуре воспалительного образования имеются участки, где стенка кишки примыкает к капсуле абсцесса без четкой границы, и «разделить» их на эхограмме даже при контрастировании невозможно;
2. пониженная эхогенность клетчатки в зоне поражения;
3. в структуре ГВЗПМ имеются пузырьки газа (косвенное свидетельство сообшения с кишечником или присутствия анаэробного возбудителя, что всегда сопровождается выраженной деструкцией тканей).

В ряде случаев визуализируется непосредственно свищевой ход - исходящая непосредственно из абсцесса эхонегативная структура «извитой» формы с плотными эхопозитивными стенками.

Компьютерная томография позволяет уточнить локализацию фистул воспалительной этиологии, стадию их формирования, определить степень вовлечения в процесс органов малого таза, а также глубину происходящих в них деструктивных и воспалительных изменений.

Об угрозе перфорации тазовых абсцессов в дистальные отделы кишечника или формировании придатково-кишечных свищей могут говорить следующие КТ-признаки:

• в структуре тубоовариального образования имеются участки, где стенка кишки примыкает к капсуле без четкой границы;
• разделить с помощью КТ границу стенки кишки и образования невозможно, имеется резкая инфильтрация клетчатки в зоне поражения; наблюдается усиление изображения в стенке кишечника, соответствующее плотности детрита, что косвенно указывает на разрушение стенки до слизистой оболочки.

Информативность метода КТ в диагностике придатково-кишечных свищей составляет 93,75%.

Повышению эффективности диагностики генитальных свищей способствует проведение фистулографии при КТ. Введение контрастного препарата в процессе эндоскопии (колоноскопии, цистоскопии) позволяет уточнить характер генитального свища или свищей (его ход, протяженность) у всех больных.

Колоноскопия показана больным с клиническими признаками предперфорации и перфорации в дистальные отделы кишечника, а также при получении аналогичных данных в ходе эхографии с дополнительным контрастированием прямой кишки или КТ.

При угрозе перфорации абсцесса в стенку кишки, а также при неполных свищах слизистая оболочка кишечника в месте прилегания абсцесса отечна, сглажена, сосуды ее расширены, при попытке смещения малоподвижна или неподвижна. При функционирующих свищах на измененной слизистой определяется фистула в виде воронкообразного втяжения с выделяющимся из нее гноем.

Предварительное окрашивание слизистой кишечника метиленовым синим (с помощью клизмы) позволяет легче выявить измененный участок слизистой.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего гнойные тубоовариальные образования, осложненные свищами, приходится дифференцировать с болезнью Крона и злокачественными новообразованиями кишечника.

Болезнь Крона, или гранулематозный энтероколит, - хроническое неспецифическое сегментарное воспалительное поражение кишечника с преимущественной локализацией процесса в терминальном отделе подвздошной кишки. Патологический процесс начинается в подслизистом слое кишки, переходя последовательно на мышечный и серозный слои. Развивается воспалительный отек кишечной стенки, образуются гранулемы. Просвет кишки суживается, причем нередко образуются свищи, в первую очередь с яичниками, маточной трубой, мочевым пузырем. Все это может вызвать вторичное инфицирование и поражение придатков матки.

Течение заболевания волнообразное. По данным эндоскопии, выделяют три фазы: инфильтративную, фазу трещин, фазу рубцевания, или ремиссии. Одна фаза переходит в другую вяло, течение самой болезни имеет «тлеющий» характер. В некоторых случаях процесс стихает или вовсе прекращается на одном участке кишки и возникает в отделах, расположенных дистальнее. Размеры пораженных кишечных сегментов колеблются в пределах 6-18 см. В клинике заболевания превалируют умеренные боли в животе и левой гипогастральной области, частый, но оформленный мягкий стул, не содержащий примеси слизи и гноя даже в разгар болезни. Всегда отмечаются длительное лихорадочное течение с подъемом температуры тела до 38-38,5°С, общая слабость, бледность кожных покровов, похудание, иногда императивные позывы на дефекацию и нарушение всех видов обмена, особенно белкового. Пальпация живота болезненна, иногда через переднюю брюшную стенку определяется опухолевидное образование, представляющее собой воспалительный инфильтрат или конгломерат утолщенных петель кишечника.

При рентгенологическом исследовании отмечаются сужение пораженного участка кишки (симптом «шнура»), утолщение складок слизистой оболочки, сглаживание ее рельефа. Пораженный участок кишки принимает вид ригидной трубки. Рельеф слизистой оболочки типа булыжной мостовой характерен для больных с тяжелым и длительным течением болезни Крона. Просвет кишки в этих случаях деформирован за счет полиповидных образований, деструктивного процесса, глубоких и широких трещин.

Оперативное лечение при болезни Крона является крайней мерой, дает высокий процент осложнений и летальных исходов. В связи с этим для исключения болезни Крона необходимо проведение эндоскопического исследования с обязательной биопсией. Для дифференциальной диагностики имеет значение отсутствие гнойного содержимого в материале, полученном при пункции образования.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний придатков матки и рака сигмовидной кишки. Частота рака сигмовидной кишки, протекающего под видом воспалительного образования придатков, по нашим данным, составляет 0,7%. Злокачественный процесс в сигмовидной кишке протекает преимущественно с эндофитным, инфильтрирующим ростом, чаще это скиррозный рак. Ко времени проведения дифференциальной диагностики с опухолевидным образованием придатков матки рак сигмовидной кишки, как правило, достигает уже II, а иногда и III стадии, т.е. имеющаяся опухоль имеет достаточно большие размеры.

При раке сигмовидной кишки боли могут быть связаны с явлениями частичной непроходимости или нарушением функции кишечника. На первых этапах нарушение функции связано не с механическим препятствием, а с сопутствующими спастическими явлениями, возникающими на почве воспаления брыжейки и обусловленными этими патологическими рефлексами.

Лихорадочное состояние при раке сигмовидной кишки с продолжительными подъемами температуры до 38-39°С чаще всего бывает вызвано изъязвлением слизистой оболочки кишки, распадом и некрозом тканей в этом отделе. При злокачественном поражении сигмовидной кишки патологические выделения в виде слизи, иногда с примесью гноя, встречаются довольно часто. Характерным является скопление каловых масс с последующим обильным их отхождением и появлением жидкого стула.

При осмотре в левой подвздошной области определяется неподвижное болезненное опухолевидное образование без четких границ и контуров, размеры которого могут варьировать, но в основном не превышают 10 см в диаметре. Ведущим методом диагностики рака сигмовидной кишки до настоящего времени остается рентгенологическое исследование кишечника - ирригоскопия.

Прямыми рентгенологическими признаками злокачественной опухоли сигмовидной кишки являются краевой или центральный дефект наполнения, сужение просвета кишки, изменение рельефа слизистой оболочки, дополнительная тень в просвете кишки. К косвенным признакам относят спазм кишки и отсутствие гаустрации на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного отрезка, неполную эвакуацию контрастного вещества после дефекации.

Большое значение в правильной диагностике рака сигмовидной кишки приобретают ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Биопсия является завершающим этапом обследования больной. Разумеется, положительный ответ, свидетельствующий о наличии злокачественного процесса, является окончательным в постановке диагноза. Однако отрицательные данные биопсии, особенно при инфильтративном росте опухоли, не могут явиться достаточным основанием для исключения рака сигмы.

Лечение

Больным с придатково-кишечными свищами, безусловно, показана операция, которая, как мы считаем, должна быть всегда плановой, так как она, помимо традиционной, требует и специальной подготовки толстой кишки (всегда существует возможность вмешательства на соответствующих отделах толстой кишки). Подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты и очистительных клизм (утром и вечером) в течение 3 дней.

Особенности хирургического вмешательства:

• Оптимальным является выполнение кишечного этапа перед гинекологическим. Кишечный этап - наиболее ответственный из-за высокого риска развития несостоятельности анастомоза или швов в условиях гнойного процесса, а следовательно, перитонита и кишечной непроходимости, поэтому выполнять его необходимо особо тщательно. Отделение кишки от капсулы абсцесса следует производить преимущественно острым путем. Предварительно необходимо изолировать брюшную полость салфетками, так как содержимое из абсцесса, как правило, вытекает в полость малого таза. Важным условием является радикальное иссечение некротизированных тканей вокруг свища, однако удалить их полностью невозможно из-за распространения зоны инфильтрата. В случае неполных придатково-кишечных свищей (интактные слизистая и часть мышечного слоя кишки) при наличии условий дефект закрывают серозно-мышечными отдельными викриловыми швами 000 на атравматичной игле. Если это сделать невозможно (прорезывание тканей), допустимо в дальнейшем подвести к зоне деструкции трубку для АПД.
• В том случае, когда имеется полный свищ, а зона инфильтрата с абсцедированием не превышает 5 см и располагается на той же стенке, что и свищ, не распространяясь кольцевидно на другие стенки, следует произвести резекцию этой части кишки вместе со свищом. В конце операции производят трансанальную интубацию толстого кишечника с проведением трубки за зону анастомоза.
• Если протяженность зоны поражения больше или она кольцевидная, целесообразно выполнить резекцию кишки с наложением анастомоза. В конце операции также производят трансанальную интубацию толстого кишечника с проведением трубки за зону анастомоза.
• Временную колостому накладывают в крайних случаях - при обширном гнойно-деструктивном поражении кишки (опасность развития несостоятельности швов и перитонита), а также при тяжелом состоянии больной.
• Кишку необходимо зашивать по всем правилам хирургии нерассасывающимся или длительно рассасывающимся синтетическим шовным материалом (тонкий капрон, викрил, полисорб) в 2 этажа. Нельзя использовать кетгут. Нити должны быть тонкими - № 00 или 000, накладывать их следует с помощью атравматичной круглой иглы:
  • 1-й ряд - слизисто-мышечные швы с погружением узлов в просвет кишки;
  • 2-й ряд - серозно-мышечные швы.

Если позволяют условия (локализация свища на стенке прямой кишки или в ректосигмоидальном отделе), для дополнительной защиты стенки кишки и профилактики перитонита брюшину кишки выше зоны свища или анастомоза фиксируют к задней стенке влагалища.

• Необходима ревизия половых органов для определения объема вмешательства на них, при этом особое внимание должно быть уделено оценке степени вовлечения в воспалительный деструктивный процесс матки и придатков с обеих сторон. Объем гинекологического этапа выбирают строго индивидуально. У пациенток со свищами органосберегающие операции нам удалось выполнить лишь в 31,8% случаев. У большинства больных имелись множественные абсцессы, выраженные инфильтративные изменения параметральной и тазовой клетчатки, стенки кишки, несущей свищ, вовлечение матки в гнойный процесс, обусловливающее высокий риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений или рецидива заболевания, что требовало выполнения экстирпации матки (при этом мы всегда стремились сохранить часть яичника).

Придатково-пузырные свищи

При угрозе перфорации абсцесса в мочевой пузырь у пациенток последовательно появляются следующие клинические симптомы:

• учащение мочеиспускания;
• рези при мочеиспускании, которые в дальнейшем сменяются сильными болями после каждого мочеиспускания, постепенно усиливающимися; боли становятся постоянными, приобретают нестерпимый режущий характер;
• нарастают лейкоцитурия и протеинурия, моча становится мутной.

Появление обильных гнойных выделений из мочеиспускательного канала свидетельствует о вскрытии абсцесса в пузырь.

Опасность развития описываемого осложнения очень велика. Тяжесть его определяется характером микрофлоры придаткового гнойника, тяжестью и продолжительностью острого пельвиоперитонита и связанной с ним интоксикации, исходными функциональными изменениями почек и мочевыводящей системы.

Следует подчеркнуть, что в связи с прямой угрозой уросепсиса промедление с операцией в этих случаях недопустимо, несмотря на ее технические трудности и неблагоприятный исходный фон.

Наиболее информативными методами диагностики придатково-пузырных свищей также являются УЗИ и компьютерная томография.

Следует подчеркнуть, что для выявления абсцесса пузырно-маточного пространства эхография (в том числе и трансвагинальная) должна осуществляться при хорошо заполненном мочевом пузыре. Данные условия необходимы для четкого отграничения контуров абсцесса, выявления дефекта его передней стенки и оценки структурных особенностей задней стенки мочевого пузыря.

Эхографические признаки угрозы перфорации тазовых абсцессов в мочевой пузырь:

1. Имеется нетипичное «близкое» расположение абсцесса и мочевого пузыря (абсцесс области культи шейки матки, купола влагалища или большие размеры абсцесса - более 15 см).
2. Эхогенность предпузырной клетчатки резко понижена, в ней имеются полости с густым гетерогенным содержимым.
3. Основным признаком является деструкция участка капсулы образования, непосредственно прилегающего к задней стенке мочевого пузыря, т.е. отсутствует четкая граница между задней стенкой пузыря и гнойным образованием. Внутренний контур мочевого пузыря деформирован, структура его стенки неоднородна (утолщена, содержит множественные эхонегативные включения), при этом в содержимом мочевого пузыря может определяться неоднородная эхопозитивная взвесь в различном количестве (скопление гнойного экссудата).

В ряде случаев инфильтрат предпузырной клетчатки содержит формирующиеся свищевые структуры, аналогичные ранее описанным.

При угрозе перфорации ГВЗПМ в мочевой пузырь или формировании придатково-мочепузырных свищей КТ-признаки носят следующий характер:

• наблюдается резкая инфильтрация паравезикальной клетчатки;
• имеется деформирование контуров мочевого пузыря воспалительным инфильтратом;
• образование плотно примыкает к мочевому пузырю и имеет четкие контуры, за исключением зоны прилегания абсцесса и стенки мочевого пузыря. Информативность метода КТ в выявлении абсцессов позадипузырной клетчатки, по нашим данным, составила 100%.

При проведении цистоскопии наблюдается характерная картина: деформация стенки мочевого пузыря и буллезный отек с участками кровоизлияний. Обычно в месте расположения буллезного отека и происходит перфорация гнойного образования. Как правило, прорыв гнойника происходит в области верхушки мочевого пузыря справа или слева от средней линии.

Особенности оперативного вмешательства у больных с придатково-пузырными свищами:

1. При операции на пузырно-генитальных свищах воспалительной этиологии нужно использовать только чрезбрюшинный доступ.
2. После восстановления нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза выполняются два последовательных этапа операции - гинекологический и урологический.
3. При сочетании пузырно-генитальных свищей с кишечно-генитальными первый этап операции начинают с выделения и зашивания кишечных свищей, затем производят адекватное вмешательство на половых органах и в самую последнюю очередь - на мочевом пузыре и мочеточнике.
4. Гинекологический этап операции заключается в удалении очага абсцедирования и обеспечении максимально адекватных условий дренирования полости малого таза, включая урологические зоны операции.
5. Обязательным условием выполнения урологического этапа операции мы считаем ревизию мочеточников с обеих сторон, особенно в тех случаях, когда до операции были выявлены значительные изменения функции почек, расширение мочеточника и лоханки почки.
6. Урологический этап заключается в осуществлении собственно реконструкции мочевого пузыря с ликвидацией свища и восстановлением нормального пассажа мочи по мочеточникам. Последнее вмешательство производят при наличии показаний к нему, установленных во время операции (стриктура мочеточника, мочевые затеки в параметральнои клетчатке, рубцовая деформация устья мочеточника).
7. При наличии неполных пузырно-генитальных свищей экономно иссекают измененные ткани паравезикальной клетчатки и мочевого пузыря, на мышцу мочевого пузыря накладывают отдельные викриловые или кетгутовые швы (№ 00) на атравматичной игле.
8. При пластике неполных пузырно-генитальных свищей следует стремиться соблюдать осторожность и попытаться обойтись без вскрытия мочевого пузыря. Если при иссечении тканей произошло вскрытие слизистой мочевого пузыря - в данной ситуации особой опасности нет. Зашивание мочевого пузыря в таких случаях производят так же, как и при полной пузырной фистуле:
   • после дополнительной мобилизации слизистой оболочки мочевого пузыря ее подтягивают в рану (при этом хорошо должен визуализироваться весь дефект);
   • слизистую мочевого пузыря зашивают отдельными кетгутовыми швами (№ 00 или 000) на атравматичной игле в поперечном направлении; в отличие от кишечного шва, узлы должны находиться вне слизистой мочевого пузыря; расстояние между швами - 0,5-0,7 см;
   • второй ряд швов накладывают на мышцы мочевого пузыря кетгутом или викрилом № 00, желательно в промежутках между первым рядом швов;
   • на клетчатку и брюшину кетгутом или викрилом № 1 накладывают отдельные швы (третий ряд). В тех случаях, когда гинекологический этап включает экстирпацию матки, линию швов дополнительно перитонизируют стенкой влагалища, пришивая ее к стенке мочевого пузыря выше наложенных швов.
9. По окончании обоих этапов производят раздельную перитонизацию мочевого пузыря и зон операции в области малого таза с обязательной изоляцией зашитого свища от инфицированной брюшной полости.
10. С целью надежной профилактики мочевого перитонита купол влагалища во всех случаях оставляют открытым в брюшную полость.
11. Обязательными этапами операции являются санация и дренирование брюшной полости и полости малого таза. Санацию осуществляют 1 % водным раствором диоксидина. Для дренирования во всех случаях целесообразно использование АПД. Трубки подводят к зоне наибольшей деструкции и в латеральные каналы трансвагинальным путем - через открытый купол влагалища или кольпотомическую рану. 12. Мочевой пузырь дренируют катетером Фолея.

Придатково-влагалищные свищи

Возникают в результате инструментальных манипуляций, проведенных с целью лечения ГВЗПМ (многократные пункции тазовых абсцессов, кольпотомии). В подавляющем большинстве случаев они расположены в верхней трети задней стенки влагалища (в местах манипуляций). Они представляют собой дефекты слизистой с калезными краями. При проведении влагалищного исследования и пальпации придатковых образований происходит увеличение количества отделяемого из свищевого отверстия. Характер свища (его протяженность и связь с придатковым образованием) эхографически лучше определяется при его контрастировании, например, введении в него металлического зонда.

Особенности выполнения операции

1. В процессе выполнения экстирпации матки проводится достаточная мобилизация верхней трети влагалища, в основном боковых и задней его стенок, для чего кардинальные связки пересекаются поэтапно после отделения передней стенки прямой кишки сзади, мочевого пузыря и предпузырной фасции спереди.
2. Целесообразно вскрывать переднюю или боковую стенку влагалища и в последнюю очередь проводить резекцию верхней трети задней стенки влагалища, несущей свищ, уже под контролем зрения (изнутри), чтобы полностью иссечь некротические ткани с одной стороны и не удалить лишние ткани влагалища, тем самым не укоротив его.
3. Резекцию задней стенки влагалища целесообразно осуществлять клиновидно. При небольших размерах свища задняя стенка влагалища обшивается, как обычно, отдельными кетгутовыми швами с захватом в швы крестцово-маточных связок; при значительном дефекте задней стенки вначале накладываются отдельные швы на клиновидно иссеченный отдел влагалища, для того чтобы не укоротить его, а затем влагалищную трубку обшивают, как обычно, отдельными кетгутовыми швами.
4. Брюшную полость санируют и дренируют трубками для АПД трансвагинально.

Придатково-брюшностеночные свищи

Причины

Свищи формируются вследствие двух основных причин: нерадикально удаленного гнойного придаткового образования, нерационального или неправильного использования шовного материала. В результате начинают формироваться свищевые ходы, идущие от вновь образовавшейся на месте неудаленной капсулы гнойного придаткового образования гнойной полости к передней брюшной стенке. Свищевые ходы обычно извилистые, вовлекают в процесс различные органы, образуя вокруг себя плотные инфильтраты.

Симптомы

При угрозе перфорации абсцессов через переднюю брюшную стенку (всегда после предшествующих операций) возникают интенсивные боли «дергающего» характера в области послеоперационного рубца, инфильтрация и гиперемия последнего. Через сформировавшийся свищевой ход периодически отделяется небольшое количество гнойного содержимого. Однако даже в этот период у больных сохраняется лихорадка, иногда с ознобом, страдает общее состояние, нарушаются функции вовлеченных в процесс органов.

У больных с функционирующими свищами в момент пальпации образований малого таза при гинекологическом исследовании увеличивается гнойное отделяемое из имеющихся на передней брюшной стенке предполагаемых свищевых ходов.

Диагностика

Деструкция тканей передней брюшной стенки хорошо визуализируется как при эхоскоцическом, так и рентгенологическом исследовании (КТ).

Информативность метода КТ в диагностике формирующихся или сформировавшихся брюшностеночно-придатковых свищей составляет 100%.

На эхо- и томограммах различаются следующие стадии развития брюшностеночных свищей:

1. деструкция тканей до апоневроза,
2. деструкция тканей до кожи,
3. визуализация сформировавшегося свищевого хода.

Повышению эффективности диагностики способствует проведение фистулографии. Введение контрастного препарата в наружное отверстие свищевого хода на передней брюшной стенке позволяет определить его ход и протяженность.

Особенности оперативного пособия

Операцию в таких случаях следует начинать с овального рассечения тканей вокруг свищевого хода от кожи до апоневроза. После этого образовавшуюся «трубку» закрывают стерильными марлевыми салфетками и производят срединное чревосечение выше свищевого хода с обходом пупка. Последующее выделение свища следует осуществлять острым путем, постепенно по направлению от передней брюшной стенки вглубь малого таза. В некоторых случаях для лучшей ориентации можно периодически производить ревизию свищевого хода пуговчатым зондом. Выбор объема и техника хирургического вмешательства на органах малого таза изложены выше. Обязательными условиями подобных операций мы считаем необходимость полной санации брюшной полости и создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. В качестве шовного материала при этих операциях следует использовать только кетгутовые нити.

Передняя брюшная стенка после иссечения гнойного свища тщательно зашивается с обязательным выделением и сопоставлением краев апоневроза на всем протяжении для предотвращения послеоперационных грыж. Целесообразно наложение двухрядного шва из капрона или капроага (1-й ряд отдельные швы - брюшина-апоневроз, 2-й ряд - отдельные швы подкожная клетчатка - кожа). Подкожная клетчатка перед зашиванием санируется 10% раствором диоксидина. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа.