Классификация рака молочной железы

Классификация рака молочной железы по TNM

Определяет стадии рака молочной железы классификация TNM Classification of Malignant Tumours, принятая ВОЗ для всех злокачественных новообразований. Для онкологической маммологии на основе рекомендаций ведущих специалистов она адаптирована с введением детализации.

Классификация рака молочной железы по TNM измеряет анатомическую степень опухоли на основе ее размера, распространенности на лимфатические узлы в подмышечных впадинах, шее и в груди, а также отмечает наличие метастазов. Данная международная классификация рака молочной железы принята International Association for Breast Cancer и Европейским обществом медицинской онкологии (EUSOMA).

По TNM-классификации, раковое заболевание молочных желез имеет следующие стадии:

• T0 – признаки рака молочной железы не обнаружены (не доказаны).
• Tis (tumor in situ) обозначение относится к карциномам и расшифровывается так: аномальные клетки обнаружены на месте (инвазия отсутствует), локализация ограничивается протоками (DCIS) или дольками (LCIS) молочной железы. Также есть Тis Paget, то есть болезнь Педжета, поражающая ткани соска и ареолы груди.
• Т1 – диаметр опухоли в самом широком месте 20 мм или меньше:
  • Т1а – диаметр опухоли > 1 мм, но < 5 мм;
  • T1b – диаметр опухоли больше 5 мм, но менее 10мм;
  • T1c – диаметр опухоли >10 мм, но ≤ 20 мм.
• Т2 – диаметр опухоли > 20 мм, но < 50 мм.
• T3 – диаметр опухоли превышает 50 мм.
• Т4 – опухоль любого размера и распространилась: в грудную клетку (Т4а), в кожу (T4b), в грудную клетку и кожу (T4c), воспалительный рак молочной железы (T4d).

Показатели по лимфоузлам:

• NX – лимфоузлы не могут быть оценены.
• N0 – рак не был найден в лимфатических узлах.
• N0 (+) – небольшие участки «изолированных» опухолевых клеток (менее 0,2 мм) найдены в подмышечных лимфоузлах.
• N1mic – участки опухолевых клеток в подмышечных лимфоузлах более 0,2 мм, но менее 2 мм (могут быть видны только под микроскопом и часто называются микрометастазами).
• N1 – рак распространился на 1-2-3 подмышечных лимфоузла (или на такое же количество внутригрудных), максимальный размер 2 мм.
• N2 – распространение рака на 4-9 лимфатических узлов: только на подмышечные (N2a), только на внутренние грудные (N2в).
• N3 – рак распространился на 10 или более лимфатических узлов: на лимфоузлы под рукой, или под ключицей, или над ключицей (N3a); на внутренние грудные или же подмышечные узлы (N3в); поражены надключичные лимфатические узлы (N3c).

Показатели по отдаленным метастазам:

• M0 – метастазы отсутствуют;
• М0 (+) – клинические или рентгенологические признаки отдаленных метастазов отсутствуют, но опухолевые клеток обнаруживаются в крови или костном мозге, или в других лимфоузлах;
• М1 – метастазы в других органах определяются.

[6], [7]

Гистологическая классификация рака молочной железы

Действующая на сегодняшний день гистопатологическая классификация рака молочной железы основывается на морфологических особенностях неоплазий, которые изучаются в процессе гистологических исследований образцов опухолевой ткани – биоптатов.

В текущей версии, одобренной ВОЗ в 2003 году и принятой во всем мире, данная классификация включает около двух десятков крупных типов опухолей и почти столько же менее значительных (более редких) подтипов.

Выделяются следующие основные гистотипы рака молочной железы:

• неинвазивный (неинфильтрирующий) рак: внутрипротоковый (протоковый) рак; дольковый или лобулярный рак (LCIS);
• инвазивный (инфильтрирующий) рак: протоковый (внутрипротоковый) или дольковый рак.

На эти типы, по статистике Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), приходится 80% клинических случаев злокачественных опухолей молочных желез. В остальных случаях диагностируются менее распространенные разновидности рака груди, в частности: медуллярный (рак мягких тканей); тубулярный (раковые клетки образуют трубчатые структуры); муцинозный или коллоидный (со слизью); метапластический (плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный, аденокистозный, микоэпидермоидный); папиллярный, микрососочковый); рак Педжета (опухоль соска и ареолы) и т. д.

На основании стандартного протокола гистологических исследований определяется уровень дифференциации (различения) нормальных и опухолевых клеток, и таким образом гистологическая классификация рака молочной железы позволяет установить степень злокачественности опухоли (это не то же самое, что стадии рака). Данный параметр очень важный, так как уровень гистопатологической дифференциации ткани неоплазии дает представление о потенциале ее инвазивного роста.

В зависимости от количества отклонений в структуре клеток выделяются степени (Grade):

• GX – уровень различения тканей не поддается оценке;
• G1 – опухоль высоко дифференцированная (low grade), то есть опухолевые клетки и организация опухолевой ткани близки к нормальному виду;
• G2 – умеренно дифференцированная (middle grade);
• G3 – низко дифференцированная (high grade);
• G4 – недифференцированная (high grade).

Степени G3 и G4 означают значительное преобладание атипичных клеток; такие опухоли быстро растут, и скорость их распространения выше, чем опухолей с дифференцированием на уровне G1 и G2.

Основные недостатки этой классификации специалисты усматривают в ограниченной возможности более точного отражения неоднородности рака груди, поскольку в одной группе оказались опухоли, имеющие абсолютно разный биологический и клинический профиль. Как результат, гистологическая классификация рака молочной железы имеет минимальное прогностическое значение.

Иммуногистохимическая классификация рака молочной железы

Благодаря использованию новых молекулярных онкомаркеров – экспрессии клеточных рецепторов опухоли к эстрогену (ER) и прогестерону (PgR) и статуса HER2 (трансмембранного белкового рецептора эпидермального фактора роста EGFR, стимулирующего рост клеток) – появилась новая международная классификация рака молочной железы, которая имеет доказанное прогностическое значение и позволяет более точно определить методы терапии.

Принимая за основу состояние рецепторов эстрогена и прогестерона, активация которых приводит к изменениям в клетках и росту опухоли, иммуногистохимическая классификация рака молочной железы различает гормон-положительные опухоли (ER+, PgR+) и гормон-отрицательные (ER-, PgR-). Также статус рецепторов EGFR может быть позитивным (HER2+) или негативным (HER2-), что коренным образом влияет на тактику лечения.

Гормон-положительный рак молочной железы поддается гормональной терапии с применением препаратов, которые снижают уровень эстрогена или блокируют его рецепторы. Как правило, такие опухоли растут медленнее, чем гормон-негативные.

Маммологии отмечают, что пациентки с данной разновидностью новообразований (которые чаще возникают после менопаузы и поражают выстилающие протоки ткани) в краткосрочной перспективе имеют лучший прогноз, но рак с ER+ и PgR+ иногда может давать рецидивы по прошествии многих лет.

Гормон-отрицательные опухоли намного чаще диагностируются у женщин, которые еще не прошли менопаузу; данные неоплазии не лечатся гормональными препаратами и увеличиваются быстрее, чем рак гормон-положительный.

Кроме того, выделяет иммуногистохимическая классификация рака молочной железы тройной положительный рак (ER+, PgR+ и HER2+), который можно лечить гормональными средствами и препаратами с моноклональными антителами, предназначенными для подавления экспрессии рецепторов HER2 (Герцептин или Трастузумаб).

А тройной негативный рак (ER-, PgR-, HER2-), который относят к молекулярному базальному подтипу, характерен для молодых женщин, имеющих мутантный ген BRCA1; основное медикаментозное лечение проводится цитостатиками (химиотерапия).

В онкологии принято принимать решение о назначении лечения на основе всех возможных характеристик заболевания, которые предоставляет в распоряжение врача каждая классификация рака молочной железы.