Пульпит

Как распознать пульпит?

Анамнестические данные - одна из важных составляющих клинического обследования, позволяющая получить информацию, необходимую для постановки правильного диагноза. Врачу необходимо приучить себя к изучению общего состояния здоровья пациента. Возможно, именно из полученных данных можно построить логическую цепочку размышлений. Историю болезни необходимо оформлять, задания вопросы, касающиеся заболеваний сердца, эндокринных нарушений, заболеваний внутренних органов, например почек, оперативного вмешательства, принимаемых лекарств. Для уточнения диагноза потребуются анализы крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит. Возможно, лечение больного необходимо проводить нескольким врачам совместно.

Для диагностики такого заболевания, как пульпит сбор анамнестических данных весьма полезен. При постановке диагноза уточняют все нюансы спонтанной боли, её характер (самопроизвольная или вызванная воздействием каких-либо раздражителей; пульсирующая, острая, тупая, ноющая, периодическая), срок появления первых болевых ощущений. При опросе врач выясняет, что предшествовало болевому приступу, сколько времени он продолжался и какова длительность «светлых» промежутков, в связи с чем боль возобновилась, может ли пациент указать на причинный зуб. Реактивность организма больного имеет важное диагностическое значение, частые обострения могут возникать при смене условий труда, стрессе.

При серозном диффузном пульпите воспаление за 1 сутки распространяется на коронковую и корневую пульпу, поэтому врач должен опираться в анамнезе на самый главный признак - срок появления первичных болевых ощущений. Болевые пароксизмы продолжаются более 24 часов, чередуясь со «светлыми» безболезненными промежутками, - гнойный пульпит, требующий соответствующего лечения. Опираясь только на данные анамнеза (острые болевые приступы появились после предшествующего дискомфорта, слабых болевых реакций в зубе или их отсутствие), возможно установить диагноз обострения хронического пульпита.

Углубленный сбор анамнеза, если его проводят с учётом типа нервной системы больного, уровня его интеллекта, - основа правильной диагностики пульпита. В некоторых ситуациях сбор анамнеза затруднён, в этих случаях врач опирается на специфические жалобы пациента и клинические проявления заболевания, становясь полновластным организатором лечебного процесса.

Физикальное исследование

При проведении обследования врач может прибегнуть к ЭОД пульпы зуба, имеющей несомненный приоритет в проведении динамического контроля заболевания. Метод даёт возможность снимать показания с каждого зуба отдельно, сравнивать их при проведении повторных обследований; особенно это полезно при травматических поражениях, наблюдении пациентов после проведения пульпосохраняющих методов лечения. Здоровая пульпа реагирует на электрический ток в пределах 2-6 мкА. При воспалительных явлениях в пульпе значения электровозбудимости постепенно снижаются в зависимости от степени и фазы пульпита. При гиперемии пульпы показатели ЭОД не меняются, однако с развитием воспалительной реакции пульпы при остром состоянии в моляре может быть с одного бугра значения 20-35 мкА, на других в пределах нормы, а с переходом воспаления на всю пульпу снижение порога чувствительности на тест ЭОД будет отмечено со всех бугров. При гнойном процессе показатели ЭОД находятся в пределах 30-50 мкА. Зуб с хроническим фиброзным пульпитом реагирует на ток менее 50 мкА, с некрозом пульпы значения будут ближе к 100 мкА.

С каждого зуба обычно снимают несколько показаний, после чего определяют среднее значение.

На результаты влияют различные факторы, что приводит к ложным показаниям. Необходимо исключить контакт с металлом, правильно установить датчик, и изолировать зуб от слюны, дать чёткие указания пациенту на что реагировать; работать в перчатках (для разрыва электрической цепи). Влажный (колликвационный) или частичный некроз пульпы могут «показывать» полную гибель пульпы, хотя это не соответствует действительности.

Объективную информацию о состоянии кровотока в пульпе можно получить при помощи неинвазивных методов исследования - реодентографии и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Данные процедуры позволяют оценить изменения кровоснабжения пульпы зуба в ответ на различные воздействия на твёрдые ткани зуба, включая вазоактивные вещества, кариозный процесс в твёрдых тканях зуба и воспалительный процесс в самой пульпе; а также механические силы - ортодонтические. При интерпретации результатов ЛДФ-грамм необходимо учитывать, что с возрастом происходит достоверное уменьшение (в %) величины ЛДФ-сигнала; наложение кофердама достоверно и существенно уменьшает регистрируемый сигнал в интактном зубе, длительное воздействие ортодонтических сил - кроваток в пульпе. Наряду со стандартными методами (хлорэтил, рентгенпрозрачность периапикальной области и жалобы на боль) при диагностике витальности пульпы, для оценки чувствительности можно использовать и ЛДФ. Уровень сигнала в зубах с некротизированной пульпой существенно ниже, чем в контрольных интактных. Во всех зубах с глубокой кариозной полостью до лечения уровень кровотока выше, чем в интактных контрольных зубах. На реодентограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом; в нисходящей части регистрируют множество дополнительных волн.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования, проводимые при пульпите:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ на СПИД, RW и гепатит;
• ПЦР;
• исследование общего и гуморального иммунологического статуса;
• определение иммуноглобулинов в ротовой жидкости пациента.

Инструментальные методы исследования

Клиническое обследование начинают с внешнего осмотра пациента, осматривая область, которую указывает сам пациент, а затем и противоположной стороны. Оценивают асимметрию лица, наличие отёка. При осмотре мягких тканей должен преобладать «коэффициент подозрительности», что может способствовать более тщательному и методичному осмотру. Осмотр зубов проводят с помощью зонда и зеркала. Оценивают локализацию кариозной полости, состояние дна, степень болезненности при зондировании. Локализация кариозной полости важна при диагностике пульпита в связи с тем, что в полостях II класса может быть затруднён осмотр стенок и дна. Состояние дна кариозной полости - важный прогностический признак. При осмотре обращают внимание на цвет дентина, его консистенцию, целостность, болезненность, особенно в проекции рога пульпы. Исследования показали, что цвет, консистенция, целостность околопульпарного дентина прямо пропорциональны состоянию зуба. Внешний вид дна кариозной полости зависит от степени тяжести заболевания: при гиперемии пульпы дентин светло-серый, плотный, без нарушения целостности, чувствителен при зондировании дна в области проекции рога пульпы; при более выраженном воспалении дентин становится коричнево-чёрным, размягчённым, с участками перфорации, болезненным при зондировании.

Обращают внимание на анатомо-функциональные особенности:

• нарушение строения преддверия полости рта;
• расположение уздечек, слизистых тяжей;
• рецессия десны;
• кариес;
• зубочелюстные аномалии - скученность зубов, вид окклюзии, наличие травматических узлов, проведение ортодонтических манипуляций, состояние после травматичных экстракций зубов. Немаловажно «ценить цвет зуба; эмаль зуба с нежизнеспособной пульпой приобретает тусклый цвет, сереет. Травмированные зубы изменяют свой цвет более интенсивно.

Важный диагностический метод - исследование пародонтологического статуса, в частности, изучение глубины пародонтологического кармана с использованием пародинтального калибровочного градуированного зонда, предложенного экспертами ВОЗ (D = 0,5 мм) со стандартным давлением 240 N/см. регистрируя глубину с точностью до 1 мм {Van der Velden). При этом учитывают наибольшую величину. Существует так называемая пульпо-пародонтальная связь, при этом патологические процессы имеют двоякое происхождение и требуют эндодонтического и пародонтологического лечения.

Перкуссия - простой доступный диагностический метод, позволяющий получить информацию о наличии воспаления в периодонте. Перкуссия может быть Вертикальной и горизонтальной (на горизонтальную реагируют зубы с преобладанием пародонтального воспаления, возможно с абсцессом, в отличие от зубов с апикальным процессом).

Пальпаторное исследование позволяет получить информацию о состоянии мягких тканей (болезненность, отёк, флюктуация, уплотнение, крепитации). Обязательно следует исследовать и противоположную сторону, что помогает оценить достоверность полученных результатов. В некоторых случаях бимануальная пальпация помогает врачу в установлении диагноза.

Известно, что при пульпите самый главный признак - наличие болевого синдрома, часто возникающего как ответ на термические раздражители. Данные температурных тестов можно оценить лишь в комплексе диагностических мероприятий. Для проведения термического теста раздражитель прикладывают к высушенной и очищенной поверхности зуба. Уместно для сравнения все термические тесты проверять и на интактных зубах. Врач не должен забывать, что порог чувствительности индивидуален, что отражается на результатах. Защитные свойства твёрдых тканей зуба могут исказить результат термической пробы. Охлаждение зуба уменьшает кровообращение в пульпе за счёт временной вазоконстрикции, но не останавливает его. Для проведения теста на «горячее» обычно используют гуттаперчу, которую предварительно подогревают; при наличии воспаления появляется реакция, усиливающаяся и длящаяся до 1 мин. Холодовую пробу проводят с использованием кусочка льда, двуокиси углерода (-78 °С), при помощи шарика, смоченного дифтордихлорметаном (-50 °С). При бессимптомном течении хронических воспалительных процессов в пульпе зуба необходима провокация реакции пульпы. С этой целью также и с пользу ют термические тесты, однако более эффективна тепловая проба.

Клиника пульпита может быть схожа с жалобами пациентов с вертикальными переломами, поэтому необходимо проводить диагностическое исследование, выявляющее такие переломы. Клинически у пациентов появляются болевые ощущения, возникающие при жевании. Линию вертикального перелома не всегда видно на рентгенограмме, поэтому определить перелом можно с помощью накусывания ватного валика или обозначить с помощью пищевого красителя.

Рентгенологическое исследование пациентов на пульпит - информативный, однако не определяющий метод. Снимки могут быть - Conventional (пленочные снимки) и Digital (визиограммы). По визиограмме можно определить только номер файла но ИСО № 15, а по рентгенограмме можно определить даже номер файла по ИСО № 10. При двухмерном изображении зуба возможна неправильная интерпретация снимков и, как следствие, диагностическая ошибка. Врач с повышенным «коэффициентом подозрительности» должен трезво оценивать рентгенологические снимки, которые можно делать в параллельной технике, что снижает искажения до 3%. под различными углами, так как это позволит найти дополнительные каналы (корни). Зубы с нежизнеспособной пульпой не всегда имеют изменения в периапикальных тканях, для их появлении требуется время. Область деструкции не обязательно располагается апикально, она может быть в любом месте вдоль корня. Очень демонстративны и интересны рентгенологические снимки с введёнными в очаг гуттаперчевыми штифтами (Tracing test).

Дифференциальная диагностика

Наиболее показательный диагностический критерий для постановки диагноза пульпит - боль (пароксизм боли). Дифференциальную диагностику острых пульпитов проводят с заболеваниями, схожими именно по этому критерию: воспалением тройничного нерва, опоясывающим лишаем, острым периодонтитом, папиллитом.

Локальное воспаление десневого сосочка напоминает периапикальное воспаление за счёт нетипичного распространения экссудата, сопровождающегося приступообразными болями, болезненным зондированием. Обычно при однократном кюретаже, проведённом под местной анестезией, все жалобы исчезают.

Воспаление пазух (синуситы, прежде всего, гайморит) могут проявляться в виде болевых ощущений в области одного или нескольких зубов. Пациент предъявляет жалобы на боль при накусывании, чувство «выросшего» зуба; холодом! проба в данном случае будет положительной. Для уточнения диагноза требуется проведение рентгенологического исследования, также следует помнить, что заболевание пазух сопровождается усилением боли при наклоне головы вперед и, как правило, болезненность проявляется в группе зубов. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (дисфункции) могут также вызывать у пациента болевые ощущения в области зубов, как правило, верхней челюсти. Тщательное пальпаторное, рентгенологическое и томографическое исследования помогут установить правильный диагноз.

Опоясывающий лишай - вирусное заболевание, сопровождающееся сильным болевым синдромом. Для дифференциальной диагностики проверяют электровозбудимость пульпы, проводят температурные пробы. Появление характерных элементов облегчает процесс диагностики. Лечение у специалиста.

Хронические боли неврогенного характера представляют трудность как для пациента, так и для врача в плане проведения дифференциального диагноза, Жалобы касаются одного или нескольких зубов, боль в этом случае возникает при прикосновении к триггерным зонам, быстро достигает своего максимума, затем наступает рефрактерный период - «светлый» промежуток, во время которого невозможно заново вызвать боль. Это характерно для воспаления тройничного нерва (отсутствуют ночные боли и реакции на температурные тесты), В данном случае проведение эндодонтических вмешательств может не привести к успеху лечения, а порой и ухудшить ситуацию. Выявление скрытых полостей может помочь в выборе правильного направления поиска. Необходима консультация и лечение у невропатолога.

Некоторые формы мигрени, заболевания сердца (стенокардия) могут приводить к болям (в частности, иррадиирующим), похожим на пульпарные. Сердечные боли чаще всего иррадиируют в нижнюю челюсть слева.

Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от патологии, имеющей субъективное сходство, например, глубокий кариес. Установлению точного диагноза помогает методично собранный анамнез: длительность течения хронического пульпита, результаты проведённой термометрии (медленно возникающая боль, раскрытый свод полости зуба). Гипертрофический пульпит (полип) дифференцируется от гипертрофии десны. Тщательно приведенное зондирование помогает установить отсутствие разрастания из полости зуба. Зачастую апикальный периостит протекает совершенно бессимптомно, в этом случае данное состояние можно дифференцировать от незаконченного формирования корней. Необходимо принимать во внимание данные анамнеза, результаты рентгенологического исследования, а также возраст больного.

[20], [21], [22], [23]

Показания к консультации других специалистов

Обращение в ряде случаев к другим специалистам оправданно. Совершенно очевидно, что при возникновении затруднения с проведением дифференциации при невралгии тройничного нерва, дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава, опоясывающего лишая необходимы консультация и лечение у невропатолога, хирурга, специалиста по кожным заболеваниям.

Пациентам, страдающих на пульпит показано комплексное либо индивидуальное лечение.