Ревматоидный артрит: лечение

Какие цели преследует лечение ревматоидного артрита?

• Подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений.
• Предотвращение деструкции, нарушений функций и деформации суставов.
• Сохранение (улучшение) качества жизни пациентов.
• Достижение ремиссии заболевания.
• Снижение риска развития коморбидных заболевании.
• Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита

В основе лечения ревматоидного артрита лежит мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечении специалистов других медицинских специальностей (ортопедов, физиотерапевтов, кардиологов, неврологов, психологов и др.).

При отсутствии серьёзных деформаций суставов пациенты продолжают работать, однако значительные физические нагрузки им противопоказаны. Пациентам следует избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее). Рекомендуют прекратить курение и ограничить приём алкоголя.

Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и снижению риска летального исхода и развития остеопороза. Для этого необходимо соблюдать сбалансированную диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасышенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Употребление этих продуктов потенциально уменьшает интенсивность воспаления.

Важное значение имеют программы обучения пациентов (изменение стереотипа двигательной активности). ЛФК, специальные упражнения (1-2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы, физиотерапевтические методы (при умеренной активности РА). Ортопедические методы направлены на профилактику и коррекцию типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника.

Санаторно-курортное лечение ревматоидного артрита рекомендуют только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной патологии.

Следует особо подчеркнуть, что немедикаментозное лечение ревматоидного артрита оказывает умеренное и кратковременное действие. Влияние на прогрессирование заболевания не доказано. Описанные мероприятия повышают эффективность симптоматической терапии и помогают в коррекции стойких деформаций суставов.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Последние десятилетия ознаменовались существенным прогрессом в расшифровке патогенетических механизмов развития РА. Не случайно это заболевание рассматривают как своеобразную модель хронических воспалительных заболевании человека. Изучение РА приобретает общемедицинское значение, поскольку создает предпосылки для совершенствования фармакотерапии многих других заболеваний человека (атеросклероз, сахарный диабет типа 2, остеопороз), развитие которых также связано с хроническим воспалением.

Принципиально новым направлением медикаментозного лечения ревматоидного артрита стало формирование концепции «окна возможности» (window of opportunity). Окно возможности - это период времени в дебюте болезни, когда лечение БПВП оказывает максимальный противовоспалительный и антидеструктивный эффект и улучшает прогноз.

Установлено, что у пациентов, рано начавших получать БПВП, не наблюдают увеличения риска преждевременного летального исхода в отличие от больных РА, не получавших БГІВП. Прогноз у пациентов с тяжёлым РА, пролеченных БПВП в начале болезни, такой же, как у пациентов с более благоприятным вариантом течения заболевания. Примечательно, что лечение БПВП и, особенно, ингибиторами ФНО-а позволяет существенно снизить смертность от кардиоваскулярных причин. а также затормозить развитие остеопороза, приводящего к возникновению переломов костей скелета.

Для лечения ревматоидного артрита используют следующие группы лекарственных средств.

• ННПВ:
  • неселективные;
  • селективные.
• Глюкокортикостероиды.
• БПВП.
• Синтетические препараты.
• Биологические препараты.

Основой лечения считают медикаментозную терапию БПВП. Лечение ревматоидного артрита следует начинать как можно раньше, желательно в течение первых 3 мес от начала болезни. Терапия должна быть максимально активной и гибкой с изменением (при необходимости) схемы лечения в зависимости от динамики клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления. При выборе БПВП необходимо учитывать факторы риска.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают прямым противовоспалительным действием.

Цель назначения НПВП при РА - купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВП не влияют на активность воспаления, не способны повлиять на течение заболевания и прогрессирование деструкции суставов. Тем не менее НПВП считают основным средством для симптоматического лечения РА и средством первого ряда при назначении в комплексе с БПВП.

Лечение ревматоидного артрита НПВП обязательно нужно сочетать с назначением БПВП, поскольку часто та развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП существенно ниже, чем на фоне лечения любым БПВП.

Глюкокортикоиды

Применение ГК в низких дозах (преднизолон <10 мг/сут) позволяет эффективно контролировать клинические проявления РА, связанные с воспалением суставов. Ранний ревматоидный артрит лечение глюкокортикостероидами (в сочетании с БПВП) имеет более выраженный клинический эффект (по критериям Американской коллегии ревматологов) и чаше приводит к развитию стойкой ремиссии, чем монотерапия БГІВП. ГК потенциально могут усиливать действие БПВП по замедлению прогрессирования деструкции суставов при раннем РА. При этом эффект ГК сохраняется после завершения их приёма.

При ревматоидном артрите глюкокортикостероиды не следует использовать в качестве монотерапии. Их необходимо применять в комбинации с БПВП. При отсутствии особых показаний доза глюкокотрикостероида не должна превышать 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон).

При назначении ГК при РА следует помнить, что их прием приводит к развитию большого числа побочных эффектов. Побочные эффекты чаще наблюдают при неадекватном использовании препаратов (длительный прием высоких доз). При этом необходимо иметь в виду, что некоторые побочные аффекты (например, тяжёлое поражение ЖКТ, пене ни и других органов) возникают реже, чем при лечении НПВП и НПВП. Кроме того, для предотвращения некоторых нежелательных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза) разработаны эффективные меры профилактики.

Показания для назначения низких доз ГК.

• Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП («bridge»-терапия).
• Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развитии осложнений лечения БПВП.
• Неэффективность НПВП и БПВП.
• Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и (или) нарушением функций паче к).
• Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую поли миалгию).

Средние и высокие дозы ГК внутрь (15 мг в сутки и более, обычно 30-40 мг н сутки в пересчёте на преднизолон) применяют для лечения тяжёлых системных проявлений РА (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и прочее), а также особых форм болезни (синдром Фелти, синдром Стилла у взрослых). Продолжительность лечения определяют по времени, необходимому для подавления симптомов. Курс обычно составляет 4-6 нед, после чего постепенно снижают дозу и переходят на лечение низкими дозами ГК.

Рутинное использование ГК при РА не рекомендуют. Назначать препараты ил этой группы должен врач-ревматолог.

Пульс-терапию ГК применяют у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА. Этот метод позволяет достичь быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов.

Поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, их применение (без особых показаний) не рекомендуют.

Локальное (внутрисуставное) введение ГК в сочетании с приёмом БПВП эффективно подавляет воспален не суставов в начале болезни или при обострении процесса, но не оказывает влияния на прогрессирование деструкции суставов. При проведении локальной терапии следует соблюдать общие рекомендации.

Биологическая терапия

У пациенток со стойким и(или) эрозивным артритом лечение ревматоидного артрита БПВП нужно начинать как можно раньше (в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни), даже если они формально не соответствуют диагностическим критериям РА (недифференцированный артрит). Раннее качало лечения БПВП способствует улучшению состояния пациента и замедляет прогрессирование деструкции суставов. Позднее назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) снижает эффективность ионотерапии. Чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП. При недифференцированном артрите назначение метотрексата снижает риск трансформации заболевания в достоверный РА, особенно у пациентов, к чьей крови обнаруживают анти-ЦЦП антитела.

На фоне лечения необходимо тщательно оценивать динамику активности заболевания (индекс DAS) не реже одного раза в З мес. Корректный подбор БПВП в зависимости от активности болезни существенно повышает эффективность лечения при раннем РА.

Приём БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии, поскольку отмена препарата часто приводит к обострению и прогрессированию деструктивных изменений в суставах. При достижении ремиссии можно снизить дозу БПВП, если при этом не наступает обострение.

Основными препаратами (препаратами первого ряда) для лечения ревматоидного артрита считают метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Другие БПВП (азатиоприн, циклоспорин, пеницилламин, цикпофосфамид, хлорамбуцил) применяют редко, в первую очередь из-за побочных эффектон и отсутствия достоверных данных об их влиянии на прогрессирование поражения суставов. Потенциальными показаниями для их назначения считают неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

На эффективность и токсичность БПВП могут влиять другие лекарственные средства. Эти взаимодействия следует принимать во внимание при проведении лечения.

Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходимо использовать средства контрацепции и тщательно планировать беременность, поскольку эти препараты следует применять с особой осторожностью во время беременности и лактации

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Комбинированное лечение ревматоидного артрита БПВП

Применяют три основные схемы лечения.

• Монотерапия с последующим назначением ещё одного или нескольких БПВП (в течение 8-12 нед) при сохранении активности процесса (step-up).
• Комбинированная терапия с последующим переводом на монотерапию (через 3- 12 мес) при подавлении активности процесса (step-down).
• Комбинированная терапия в течение всего периода болезни.
• Основным препаратом при проведении комбинированной терапии считают метотрексат.

[16], [17]

Биологические препараты

Несмотря на то что лечение стандартными БПВП в максимально эффективных и переносимых дозах начиная с самого раннего периода болезни позволяет улучшить непосредственный (купирование симптомов) и отдалённый (снижение риска инвалидности) прогноз у многих пациентов, результаты лечения РА в целом неудовлетворительны. Лечение ревматоидного артрита стандартными БПВП имеет определённые ограничения и недостатки. К ним относят трудности прогнозирования эффективности и токсичности БПВП, редкость достижения ремиссии заболевания (даже при раннем назначении лечения), развитие обострения после прекращения приёма лекарственных средств. На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение воспалительной активности заболевания и даже развитие ремиссии. Эти препараты часто вызывают побочные реакции, ограничивающие возможность применения данных лекарственных средств в дозах, необходимых дин достижения стойкого клинического эффекта.

Это серьёзный стимул для совершенствования подходов к фармакотерапии РА. Новые методы должны быть основаны на знаниях о фундаментальных механизмах развития ревматоидного воспаления и на современных медицинских технологиях. Наиболее существенным достижением ревматологии последнего десятилетия считают внедрение в клиническую практику группы препаратов, объединённых общим термином биологические агенты («biologies»), или, более точно, биологические модификаторы иммунного ответа. В отличие от традиционных БПВП и ГК, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и(или) иммупосупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада.

В настоящее время успешно применяют 3 зарегистрированных препарата, принадлежащих к классу биологических агентов. Это ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Для них характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, наступает гораздо быстрее (в пределах 4 недель, а иногда сразу после инфузии) и значительно более выражен, в том числе в отношении торможения деструкции суставов.

Основными показаниями для назначения ингибиторов ФНО-а (инфликсимабн и адалимумаба) считают неэффективность (сохранение воспалительной активности) или непереносимость метотрексата (а также лефлуномида) в максимально эффективной и переносимой дозе. Есть данные, требующие, однако, дальнейшего подтверждения, об эффективности комбинированной терапии инфликсимабом и лефлуномидом у пациентов при недостаточной эффективности ионотерапии лефлуномидом. Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на то, что комбинированная терапия метотрексатом и ингибиторами ФНО-а высокоэффективна (по сравнению со стандартными БПВП), более 30% пациентов данный вид лечения не помогает, и только в 50% случаев можно достигнуть полной или частичной ремиссии. Кроме того, после завершения курса у пациентов с РА, как правило, наблюдают обострение. Всё это вместе взятое, а также тот факт, что применение ингибиторов ФНО-а может способствовать развитию тяжёлых побочных эффектов (присоединение туберкулёза, оппортунистических инфекций и других заболеваний), послужили основанием для применения ритуксимаба для лечения РА.

Лечение ревматоидного артрита в определённой степени зависит и от длительности, и от стадии болезни, хотя цели и общие принципы терапии не имеют существенных различий.

На ранней стадии заболевании (первые 3-6 мес от появления симптомов артрита) не обнаруживают эрозий и суставах (у большинства пациентов), при этом высоки вероятность развития клинической ремиссии. Нередко у пациентов не выявляют достаточного количества критериев РА, и заболевание классифицируют как недифференцированный артрит. Необходимо подчеркнуть, что у заболевших с недифференцированным артритом наблюдают высокую частоту (13-55%) развития спонтанных ремиссий (исчезновение симптомов без лечения). При этом развитие спонтанной ремиссии связывают с отсутствием анти-ЦЦП антител. В то же время у больных с достоверным ранним РА спонтанные ремиссии наблюдают редко (в 10% случаев), при этом у данной группы пациентов также не обнаруживают анти-ЦЦП антител. Как уже отмечалось, назначение метотрексата пациентам с анти-ЦЦП-позитивным недифференцированным артритом существенно снижает риск его трансформации в достоверный РА. Есть сведения о том, что у пациентов ( ранним РА при выявлении маркёров неблагоприятного прогноза лечение целесообразно начинать с назначения комбинированной терапии метотрексатом и инфликснмабом.

Развернутую стадию обычно наблюдают при длительности болезни более 12 месяцев. Для нее характерна в большинстве случаев типичная клиническая картина РА, постепенное развитие эрозивного процесса в суставах и прогрессирование функциональных нарушений.

Подавляющему большинству пациентов необходимо непрерывное лечение ревматоидного артрита эффективными дозами БПВП даже при низкой активности заболевания. Нередко бывает нужно менять БПВП, назначать комбинированное лечение ревматоидного артрита, в том числе с использованием биологических агентов. Для профилактики обострений можно повторно назначать НПВП, ГК для системного и локального применения.

Проявления поздней стадии обычно наблюдают при длительности заболевания более 5 лет (иногда меньше). Для поздней стадии РА характерна значительная деструкция мелких (рентгенологическая стадия III-IV) и крупных суставов с тяжелы ми нарушениями их функций, развитием осложнений (туннельные синдромы, асептический некроз костей, вторичный амилоидоз). При этом воспалительная активность может стихать. В связи со стойкой деформацией суставов, болями механического характера возрастает роль ортезирования и ортопедических методов в лечении РА на этой стадии. Пациентов необходимо регулярно обследовать для активного выявления осложнений заболевания (в частности, вторичного амилоидоза).

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента, лечение которого как минимум двумя стандартными БПВП в максимально рекомендуемых дозах (метотрексат по 15-20 мг/нед. сульфасалазин по 2г/сут, лефлуномид по 20 мг/сут) было неэффективным (отсутствие 20 и 50% улучшения по критериям Американской коллегии ревматологов). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Для преодоления резистентности используют низкие дозы ГК, комбинированную терапию стандартными БПВП и биологическими агентами, а в случае неэффективности или выявления противопоказаний к их назначению применяют БПВП второго ряда.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Лечение синдрома Фелти

Для оценки эффективности лечения синдрома Фелти разработаны специальные критерии.

Критерии хорошей эффективности лечения.

• Увеличение количества гранулоцитов до 2000/мм3 и более.
• Снижение частоты инфекционных осложнений по крайней мере на 50%.
• Снижение частоты развития кожных язв по крайней мере на 50%.

Основными препаратами дли лечении синдрома Фелти считают парентеральные соли золота, при неэффективности метотрексат (лефлуномид и циклоспорин). Тактики их применении тикая же, как и при других формах РА. Монотерапия ГК (более 30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижения дозы препарата, и увеличению риска развития инфекционных осложнений. Пациентам с агранулоцитозом назначают пульс-терапию ГК по обычной схеме. Получены данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или гранулоцитарного колониестимулирующих факторов. Однако их введение сопровождают побочные эффекты (лейкоцитокластический васкулит, анемия, тромбоцитопения, боли в костях) и обострения РА. Для снижения риска развития побочных эффектов рекомендуют начинать лечение с низкой дозы гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (3 мкг/кг в сутки) в сочетании с коротким курсом ГК (преднизолон в дозе 0,3-0,5 мг/кг). При тяжёлой нейтропении (менее 0,2х 109/л) лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором проводят в течение длительного времени в минимально эффективной дозе, необходимой для поддержания числа нейтрофилов >1000/мм3.

Хотя спленэктомия приводит к быстрой (в течение нескольких часов) коррекции гематолологических нарушений, в настоящее время её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов рецидивирование инфекционных осложнений.

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжелой анемии, ассоциированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) не доказана. Его рекомендуют применять только перед хирургическими операциями (при необходимости).

Лечение амилоидоза

Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Лечение инфекционных осложнений

Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Кроме того, многие препараты, применяемые для лечения заболевания (НПВП, БПВП и особенно ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Это диктует необходимость тщательного мониторинга и активного раннего лечения инфекционных осложнений.

Факторами риска развития инфекций при РА считают:

• пожилой возраст;
• внесуставные проявления;
• лейкопению;
• коморбидиые заболевания, включая хронические заболевания лёгких и сахарный диабет;
• лечение ГК.

Пациенты С РА очень подвержены развитию септического артрита. К особенностям септического артрита при РА можно отнести поражение нескольких суставов и типичное течение у больных , получающих глюкокортикостероиды.

Лечение кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА (включая недифференцированный артрит) выше риск развития кардиоваскулярных заболеваний (острого ИМ, инсульта), поэтому они должны пройти обследование для оценки риска возникновения данной патологии.

Лечение остеопороза

Остеопороз частое осложнение РА. Остеопороз может быть связан как с воспалительной активностью самого заболевания и нарушением физической активности, так и с лечением, в первую очередь ГК. Профилактику остеопороза необходимо проводить у следующих категорий пациентов:

• получающих ГК;
• с нетравматическими переломами костей скелета в анамнезе;
• старше 65 лет.

У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение МПК.

Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелаг. Кальцитонин (по 200 ME/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1.5 мг/сут) и холекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Хирургическое лечение ревматоидного артрита считают основным методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. Применение на ранней стадии РА в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно ввиду широких возможностей лекарственной терапии. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

Показания к операции

• Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
• Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологи ческой симптоматики.
• Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
• Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции.

• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
• Выраженные боли в суставах.
• Значительное ограничение движении в суставе.
• Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование - основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако и отдаленные результаты ещё не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стол) Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного первого плюснефалангового и лучезапястного суставов.

Что должен знать пациент о лечении ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание. Дли него характерно развитие эрозивного артрита и системное поражение внутренних органов. Симптомы обычно бывают стойкими и в отсутствие лечении неуклонно прогрессируют.

Медикаментозную терапию считают основным методом лечения РА. Это единственный способ, позволяющий затормозить развитие воспалительного процесса и сохранить подвижность в суставах. Другие методы лечения: физиотерапия, диета, ЛФК имеют вспомогательное значение и не способны оказать существенное влияние на течение болезни.

В основе лечения РА лежит применение БПВП. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счёт различных механизмов подавлять воспаление и (или) патологическую активацию иммунной системы. Новым методом лечения РА считают применение так называемых биологических агентов. Биологические агенты (не путать с биологически активными добавками) - это белковые молекулы, избирательно воздействующие на отдельные вещества или группы клеток, участвующие в процессе хронического воспаления. К биологическим препаратам относят инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Ревматоидный артрит лечение обычно начинают с назначения метотрексата или лефлуномида. Биологические агенты (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб), как правило, добавляют к этим препаратам при недостаточной эффективности ионотерапии. Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. НПВП представляют собой важный компонент лечения РА, поскольку могут уменьшить боль и скованность в суставах. Наиболее часто применяют диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоидный артрит лечение лекарствами может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля. Контроль должен проводить квалифицированный специалист-ревматолог и сам пациент. Пациенту необходимо посещать врача не реже чем 1 раз в 3 мес в начале лечения. Помимо осмотра, назначают анализы крови, ежегодно проводят рентгенологическое исследование суставов для оценки течения заболевания. Следует помнить об ограничениях, связанных с лечением на фоне терапии метотрексатом и лефлуномидом не