Тяжелая внебольничная пневмония

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Структура возбудителей ВП, основанная на результатах проспективных исследований, проведенных в Европе, представлена ниже.

Этиология внебольничных пневмоний

Примечание а - вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирус парагриппа.

Streptococcus pneumoniae - основной возбудитель тяжёлых внебольничных пневмоний (около 22%), на его долю приходится до двух третей всех причин пневмоний с бактериемией Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др) также играют заметную роль в генезе тяжёлых внебольничных пневмоний. Инфекции Legionella spp встречают в основном в регионах с тёплым климатом (страны Средиземноморья) и довольно редко - в странах Северной Европы. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях - до 50% всех причин Вирусные инфекции становятся причиной около 5% всех тяжелых внебольничных пневмоний. При этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее - вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус. Вирусные пневмонии отличает сезонность возникновения преимущественно в осенне-зимнее время.

Знание эпидемиологических факторов и географической ситуации может помочь в предположении этиологического фактора внебольничной пневмонии.

Факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии

Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, в некоторых странах превышает 60%. По данным российских исследований, частота встречаемости штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину, не превышает 10% Устойчивость пневмококков к макролидам в России также невелика (6-9%), но в то же время очень высока резистентность к тетрациклинам и ко-тримоксазолу (30 и 41% соответственно).

Факторы риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам:

• возраст больных более 65 лет,
• пребывание в домах ухода,
• терапия ß-лактамными антибиотиками в течение последних 3 мес,
• алкоголизм,
• множественные сопутствующие заболевания.

Уровень устойчивости Haemophilus influenzae к аминопенициллинам в нашей стране также небольшой и не превышает 5%, однако около 30% всех штаммов H. influenzae нечувствительны к ко-тримоксазолу.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Цели лечения

Эрадикация возбудителя, разрешение клинической картины внебольничной пневмонии, обеспечение адекватного газообмена, терапия и профилактика осложнений.

Антибактериальная терапия

Первоначальная терапия должна быть эмпирической. Быстрое начало адекватной антибактериальной терапии - важнейший залог успешного лечения. Лечение должно быть начато в течение первых 2-4 ч после госпитализации больного в стационар и в течение часа от момента поступления в ОРИТ.

Начальный выбор антимикробного препарата проводят эмпирически (т е до получения результатов микробиологического исследования), так как:

• как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи новейших современных методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны,
• любую задержку этиотропной терапии пневмоний сопровождает повышенный риск развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания,
• оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

Обязательное требование - адекватность первоначальной антибактериальной терапии, потому что неблагоприятные исходы часто связаны с неадекватным назначением антибиотиков Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна учитывать:

• наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмонии и дополнительных факторов риска,
• местные особенности антибактериальной резистентности,
• переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов третьего поколения (или амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой) и макролидов. По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождать снижение летальности, что объясняют не только активностью комбинации препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать провоспалительный эффект бактериальных продуктов. Альтернативный режим - комбинация цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин.

Для больных с тяжёлой внебольничной пневмонии выявление факторов риска грамотрицательных энтеробактерий и/или Р. aeruginosa имеет существенное значение, поскольку требует другой первоначальной эмпирической антибактериальной терапии. По данным одного из исследований, наличие трех из четырех факторов риска (ХОБЛ / бронхоэктазы, недавние госпитализации, недавняя антибактериальная терапия и предполагаемая аспирация) означает пятидесятипроцентный риск инфицирования грамотрицательными энтеробактериями или Р. aeruginosa. Инфекцию Р. aeruginosa следует иметь в виду у больных, постоянно получающих терапию глюкокортикоидами (>10 мг преднизолона в сутки), а также у любого курящего пациента с быстро прогрессирующей пневмонией.

Эмпирическая антимикробная терапия больных внебольничной пневмонией с высоким риском Р. aeruginosa должна включать цефалоспорины третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим) или карбопенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

Рекомендованные режимы лечения для больных с тяжелой внебольничной пневмонией

При подозрении на аспирационный генез тяжёлой внебольничной пневмонии назначают амоксициллин с клавулановой кислотой, цефоперазон с сульбактом, тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Сочетания различных возбудителей можно встретить у 5-38% больных, но их влияние на исход заболевания пока не установлено.

В то же время у больных с тяжёлой внебольничной пневмонией необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Преимущества «направленной» терапии уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов. При выделении специфических возбудителей проводят соответствующее лечение.

Рекомендованное лечение при выявленных специфических возбудителях

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяжённости пневмонии по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на терапию антибиотиками обычно наблюдают в течение 1-3 сут от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Критерии стабилизации больного с внебольничной пневмонией

• температура тела <37,8 °С,
• пульс <100 в минуту,
• ЧДД <24 в минуту,
• систолическое АД >90 мм рт ст,
• SaO₂ >90% или ра02 >90 мм рт ст,
• способность к приему жидкости и пищи per os,
• нормальный ментальный статус

При стабилизации клинического состояния возможен переход с внутривенных на пероральные антимикробные препараты. Такой подход определяют как «ступенчатую» терапию, если используют один и тот же антибиотик, или как «последовательную» терапию, если проводят замену одного внутривенного антибиотика на другой пероральный препарат. Использование ступенчатой или последовательной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик при последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью.

Продолжительность антибактериальной терапии при тяжёлой внебольничной пневмонии обычно составляет не менее 10 дней. При пневмонии, вызванных внутриклеточными возбудителями, например Legionella spp, лечение следует продолжать как минимум 14 дней. Кроме того, более длительная продолжительность антимикробной терапии (14-21 сут) рекомендована у больных с ВП, вызванной S aureus и грамотрицательными бактериями.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лечение системных нарушений

Антибактериальные препараты - основа терапии больных с пневмонией, однако в ситуации ведения больных с тяжелой пневмонией большое значение имеет лечение, направленное на профилактику осложнений пневмонии (дыхательная недостаточность, септический шок и др.).

При умеренной гипоксемии (S О₂ 80-89%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохранённого сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса возможна коррекция гипоксемии ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiО₂ 45-50%) или маски с расходным мешком (FI02 75-90%).

Показания и подходы к ИВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии без выраженной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики ведения больных с ОРДС.

Альтернатива традиционной респираторной поддержке - НВЛ с помощью лицевых масок. По данным одного из исследований, НВЛ позволяет улучшить газообмен у 75% больных и избежать интубации трахеи у 60% больных внебольничной пневмонией. Хороший положительный эффект НВЛ достигают у больных ХОБЛ, переносящих тяжелую внебольничную пневмонию. Необходимость использования НВЛ у больных с другой сопутствующей патологией спорно. Принципы применения неинвазивной вентиляции легких те же, что и во всех других ситуациях.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии:

• выраженная одышка в покое, ЧДД >30 в минуту,
• PaО₂/FiО₂ <250 мм рт ст,
• РаСО₂ >50 мм рт ст или pH <7,3.

Применение НВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития ОДН.

Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с ОДН на фоне унилатерального (несимметричного) поражения легких. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией:

• использование фармакологических препаратов (алмитрин, ингаляционный оксид азота),
• периодическое придание больному положения на здоровом боку,
• раздельная вентиляция легких с учетом разной податливости и различной потребности PEEP в здоровом и «больном» лёгком.

Показания для проведения независимой (раздельной) вентиляции лёгких:

• гипоксемия, рефрактерная к высоким FiО₂ и PEEP,
• РЕЕР-индуцированное ухудшение оксигенации и увеличение фракции шунтового кровотока,
• гиперинфляция непораженного легкого и развитие коллапса пораженного лёгкого,
• значительное ухудшение состояния гемодинамики в ответ на применение PEEP.

Данный тип вентиляционного пособия позволяет селективно применять PEEP только в пораженном легком, снижая таким образом риск развития баротравм и нарушения гемодинамики. При проведении независимой вентиляции легких используют интубационные трубки с двумя каналами и двумя раздувными манжетами.

У больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще коллоиды). В ряде случаев введения растворов может быть достаточно для коррекции циркуляторных нарушений. При их неэффективности назначают вазопрессоры. Эффективность глюкокортикоидов при тяжелой внебольничной пневмонии пока не доказана. При «рефрактерном» септическом шоке, при подозрении на недостаточность надпочечников (больные с предшествующим приёмом глюкокортикоидов) возможно использование низких доз глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).

К новым рекомендациям терапии тяжёлых больных внебольничной пневмонией с септическим шоком относят использование активированного протеина С - дротрекогина альфа. Препарат рекомендован больным с септическим шоком с общей суммой баллов по шкале APACHE II более 25. Наибольшее снижение летальности при использовании дротрекогина альфа отмечают у больных с тяжёлой ВП, вызванной S. pneumoniae. Кроме тяжести больного по APACHE II, адекватным показанием к назначению дротрекогина альфа у больных с тяжёлой внебольничной пневмонией и септическим шоком является наличие недостаточности как минимум двух органных систем.

Профилактическая терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 40 мг/сут или надропарин кальция 0,4-0,6 мл/сут) у больных с ОДН снижает частоту тромбоэмболий с 15 до 5,5% и предотвращает тромбоэмболические осложнения

При внебольничной пневмонии не показано использование таких препаратов, как нистатин, НПВП, антигистаминные препараты.