Безболевая ишемия

Лечение безболевой ишемии

Вопрос оптимального ведения больных с безболевой ишемией миокарда как в отношении применения медикаментозных средств, так и инвазивного лечения до сих пор не решен. Завершено 2 исследования по сравнению медикаментозного и инвазивного лечения у пациентов с безболевой ишемией 2-го и 3-го типов. В исследование ACIP включались пациенты без стенокардии или с приступами стенокардии, которые хорошо контролировались медикаментозной терапией, при КАГ были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, нагрузочная проба на ишемию была положительной и при 48-часовом ХМЭКГ выявлялся хотя бы один эпизод безболевой ишемии миокарда (т. е. пациенты с безболевой ишемией 3-го типа).

При соответствии критериям включения пациенты были рандомизированы на три группы: медикаментозная терапия, ориентированная на купирование приступов стенокардии (184 пациента), медикаментозная терапия, титровавшаяся до исчезновения не только приступов стенокардии, но и безболевых эпизодов ишемии миокарда при ХМЭКГ (182 пациента), и группа реваскуляризации миокарда (192 пациента), в которой в зависимости от анатомических особенностей, выявленных при КАГ, проводилось КШ или ЧКВ. Через 2 года наблюдения смертность в группе инвазивного лечения была достоверно ниже, чем в группе медикаментозной терапии (6,6 % в группе лечения, направленного на купирование стенокардии; 4,4 % в группе лечения ишемии; 1,1 % в группе реваскуляризации миокарда). Также отмечалось достоверное снижение частоты развития комбинированной конечной точки — смерть / инфаркт миокарда (12,1; 8,8 и 4,7 % соответственно). Во время исследования 29 % пациентам, которые были из-начально рандомизированы на медикаментозное лечение, потребовалось инвазивное вмешательство. Пациенты из группы инвазивного лечения также рейсе нуждались в повторной госпитализации, связанной с обострением ИБС. Особенно благоприятное влияние на прогноз инвазивное лечение оказывало у пациентов со стенозами в проксимальном отделе ПНА.

В 2008 г. были опубликованы данные исследования SWISSI, сравнивавшего влияние чрескожной коронарной пластики и медикаментозной терапии у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, у которых при нагрузочной пробе была выявлена безболевая ишемия миокарда (безболевая ишемия 2-го типа). В исследование включались пациенты с одно- и двухсосудистым поражением коронарных артерий. При соответствии критериям включения пациенты были рандомизированы в группу ТБКА (96 человек) и в группу интенсивной медикаментозной терапии (95 человек), ориентированного на элиминацию эпизодов ишемии миокарда. Все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) и статины. Через 10,2 года наблюдения в группе инвазивного лечения было отмечено достоверное снижение ССС на 81 %, частоты нефатального инфаркта миокарда на 69 %, потребности в проведении реваскуляризации миокарда из-за появления клиники стенокардии на 52 %. Наблюдалась также тенденция к достоверному снижению общей смертности на 58 % (р = 0,08). Даже через 10 лет наблюдения, несмотря на более частый комбинированный характер антиангинальной терапии в группе медикаментозного лечения, ТБКА сохраняла большую эффективность в плане избавления пациентов от ишемии (согласно данным нагрузочной пробы на момент завершения наблюдения), в большей степени увеличивала толерантность к физической нагрузке.

В группе инвазивного лечения отмечено сохранение исходной ФВЛЖ, в то время как в группе медикаментозной терапии ФВЛЖ за время наблюдения достоверно снизилась с 59,7 до 48,8 %. Кривые выживаемости стали расходиться уже через 2 года наблюдения, при этом расхождение продолжалось в течение всего срока наблюдения. Следует подчеркнуть, что с учетом времени проведения (набор проводился с 1991 по 1997 г.) в данном исследовании при ЧКВ не использовались стенты, а в группе медикаментозной терапии не использовались такие препараты, как клопидогрел, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) высокие дозы стагинов и другие лекарственные средства стандартной современной терапии больных после инфаркта, поэтому применимость указанных результатов к современным условиям определить сложно. В отличие от наблюдений при стабильной стенокардии (в том числе и COURAGE) в случае безболевой ишемии миокарда оба исследования, в которых сравнивали ЧКВ и медикаментозную терапию, показали преимущество инвазивного подхода в плане не только снижения выраженности ишемии, но и влияния на твердые конечные точки (смерть, ИМ, потребность в повторной реваскуляризации).

Согласно по следним рекомендациям ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009), в случае безболевой ишемии при выборе инвазивной и консервативной тактики необходимо ориентироваться на данные неинвазивных методов исследования, а также анатомические характеристики поражения коронарного русла. Наличие трехсосудистого поражения, поражение проксимального сегмента ПНА, наличие критериев высокого риска ССС при неинвазивных методах исследования — все это является основанием для выбора в пользу инвазивного лечения. И наоборот, при однососудистом поражении, не затрагивающем ПНА, в сочетании с низким риском ССС по данным нагрузочных проб проводят медикаментозную терапию.

Основные положения:

• Безболевая ишемия является независимым фактором риска, ухудшающим отдаленный прогноз пациентов.
• Выделяют три типа безболевой ишемии в зависимости от наличия перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе и приступов стенокардии
• Лечение безболевой ишемии может проводиться консервативно (целью лечения является устранение ишемии) или инвазивно, в частности с помощью ЧКВ. Вопрос о проведении ЧКВ должен решаться у каждого больного индивидуально, учитывая данные неинвазивных методов исследования, а также анатомическую характеристику поражения коронарного русла.
• Наличие трехсосудистого поражения, поражение проксимального сегмента ПНА, наличие критериев высокого риска ССС при неинвазивных методах исследования служат основанием для выбора в пользу инвазивного лечения.
• Проведение ЧКВ у бессимптомных больных с одно- или двухсосудистым поражением, не затрагивающим проксимальный сегмент ПНА, при низком риске ССС по данным нагрузочных проб не рекомендуется.