Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Тромбоз стента
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Стент, как любое инородное тело, контактирующее с кровью, может вызывать тромбоз в месте имплантации. Поверхность стента обладает способностью «привлекать» тромбоциты, однако через небольшой промежуток времени металлическая поверхность покрывается осаждающимися белками, что несколько уменьшает риск для тромбоза стента. Через 2-4 нед. после имплантации HTIC и через несколько месяцев после имплантации СЛП происходит покрытие белковой пленки неоинтимой, что резко снижает риск тромбоза стента.
Временные характеристики тромбоза стента
|
Вид тромбоза |
Время развития |
|
Острый |
0 24 ч |
|
Подострый |
24 ч - 30 дней |
|
Поздний |
30 дней 1 год |
|
Очень поздний |
Через 1 год и более |
[Причины тромбоза стента
Факторами риска острого тромбоза стента являются стентирование при остром инфаркте миокарда, вмешательства на венозных шунтах, отсутствие приема АСК, клопидогрела накануне процедуры, а также неадекватная коагуляция во время ЧКВ, сохранение остаточной диссекции. Основные факторы риска подострого тромбоза стента: сохранение остаточной диссекции, тромба, протрузия ткани сквозь ячейки стента в просвет сосуда, стентирование больших и осложненных поражений, а также недораскрытие стента, прекращение приема антиагрегантов.
Повышен риск тромбоза стента у больных ОКС и сахарным диабетом типа 2. У больных ОКС наиболее важные факторы риска тромбоза стента - тяжесть поражения коронарного русла, низкий уровень гемоглобина, маленький диаметр имплантируемого стента и отсутствие приема тиенопиридипов до процедуры.
Среди всех тромбозов стента наиболее часто встречаются подострые (41 %) и острые ТС (32 %), на поздние и очень поздние тромбозы стента приходится около 26 % всех случаев. В отличие от поздних тромбозов частота развития острых и подострых тромбозов стента одинакова при использовании НПС и СЛП. По крайней мере, в одном исследовании применение стентов, покрытых гепарином, снижало частоту острых ТС по сравнению с обычными НПС.
В ранних работах, в которых после стентирования рекомендовался прием АСК, дипиридамола и варфарина, частота тромбоза стента достигала 20 %, при этом часто развивались кровотечения. В дальнейшем было показано, что в большинстве случаев острый ТС возникает при недораскрытии стента, что побудило к рутинному применению высокого давления во время стентирования. Кроме того, была до казана эффективность 4 недельного курса двойной антиагрегантной терапии (АСК + тиклопидин) после стентирования. Все эти меры позволили снизить частоту острого и подострого тромбоза стента до менее 1 %. Среднее время возникновения подострого ТС снизилось с 6 до 1-2 дней. При этом исключение варфарина из обязательной схемы профилактики ТС снизило частоту и геморрагических осложнений. В последующем тиклопидин практически повсеместно был заменен на клопидогрел, так как при одинаковой эффективности он характеризуется меньшей частотой нежелательных явлений.
Несмотря на снижение частоты, тромбоз стента остается одним из самых опасных осложнений стентирования. Как правило, он проявляется тяжелым ангинозным приступом, сопровождающимся элевацией сегмента ST. В исследовании STRESS смертность при подостром тромбозе стента составила 20 %, а в остальных 80 % случаев развился Q-ИМ ил и понадо билось экстренное КШ. В последних регистрах суммарная 30 дневная смертность и частота ИМ остаются высокой - на уровне 15 и 78 % соответственно. В исследовании OPTIMIST смертность даже при проведении ЧКВ по поводу тромбоза стента составила 12 % через 30 дней pi 17 % через 6 мес. Тип стента, при котором развился тромбоз, не влияет на краткосрочную и отдаленную смертность. Неблагоприятными факторами, ухудшающими 6-месячный прогноз у таких пациентов, являются отсутствие восстановления оптимального кровотока, имплантация второго стента по еле исходного тромбоза стента, трехсосудистое поражение и наличие 2 и более накладывающихся друг на друга стентов.
Лечение тромбоза стента
Тромбоз стента является экстренной угрожающей жизни ситуацией. Процедура выбора - первичная ангио пластика, задачей которой является механическая реканализация тромбированного стента. Восстановление антеградного кровотока удается добиться в среднем в 90 % случаев, однако оптимальный результат отмечается лишь в 64 % случаев. Оптимальный результат редко достигался при поражении ПНА, развитии КГШ, многососудистом поражении, а также при дистальной эмболизации тромботическими массами. Во время процедуры рекомендуется использование блокаторов IIb/IIIa-рецепторов, особенно у больных с высоким риском: гиперкоагуляция, тромбоцитоз, имплантация длинных стентов, бифуркационное поражение, малый диаметр сосуда, наличие остаточной диссекции, феномен no-reflow. В большинстве случаев достаточно баллонной ангиопластики, по возможности с применением устройств для аспирации тромба. Повторная установка стента должна проводиться только в случае выраженной остаточной диссекции. По данным регистра OPTIMIST, имплантация стента требуется в среднем в 45 % случаен. При невозможности выполнения ЧКВ применяют ТЛТ.
Общая частота повторного ТС в ближайшие 6 мес. высокая около 16,2 % (при этом, согласно классификации ARC, частота доказанного, вероятного и возможного ТС - 6,7, 5,7 и 3,8 % соответственно). Среднее время до возникновения повторного ТС составляет 45 дней (от 2 до 175 дней). Тип стента не влияет на частоту повторного ТС. В случае повторной имплантации стента при экстренном ЧКВ риск повторного ТС увеличивается в 4 раза. Лечение повторного тромбоза стента идентично первичному. При недостаточной агрегации тромбоцитов на фоне приема стандартной двойной антиагрегантпой терапии (< 50 % нормы) следует рассмотреть вопрос об увеличении дозы клопидогрела до 150 мг/сут.
Таким образом, можно сделать следующие выводы относительно тромбоза стента:
- Общая частота тромбоза стента составляет около 1,5 %.
- В зависимости от времени возникновения после ЧКВ выделяют острый, подострый, поздний и очень поздний ТС.
- Наиболее часто встречается острый и подострый ТС. После имплантации НПС поздние ТС возникают очень редко, они более характерны для СЛП.
- ТС проявляется тяжелым ангинозным приступом, сопровождающимся ишемической динамикой па ЭКГ (как правило, с элевацией сегмента ST).
- Метод выбора лечения ТС - первичная ангиопластика, задачей которой является механическая реканализация тромбированного стента. При невозможности выполнения ЧКВ проводят ТЛТ
- При ЧКВ по поводу ТС второй стент имплантируют только при выраженной остаточной диссекции. Во время процедуры рекомендуется применение блокаторов IIb/IIIa-рецепторов.
- Частота рецидива ТС высокая (около 16 %) и не зависит от типа стента.
- Основные меры профилактики тромбоза стента - обеспечение полного раскрытия стента и соблюдение сроков приема двойной антиагрегантной терапии.