Связки коленного сустава

Прикрепление связок коленного сустава

Существует два типа прикрепления: прямой и непрямой. Прямой тип характеризуется тем, что большинство коллагеновых волокон проникает непосредственно в кортикальную кость в точке их прикрепления. Непрямой тип определяется тем, что значительное количество коллагеновых волокон на входе продолжается в периостальные и фасциальные структуры. Этот тип характерен для значительных по протяженности мест прикрепления к кости. Пример прямого типа - это бедренное прикрепление медиальной коллатеральной связки коленного сустава, где переход отгибкой прочной связки к ригидной кортикальной пластинке осуществляется через четырехстенные структуры, а именно: связки коленного сустава, неминерализованный фиброзный хрящ, минерализованный фиброзный хрящ, кортикальная кость. Пример различного типа прикрепления в пределах одной связочной структуры - это тибиальное прикрепление ПКС. С одной стороны, существует большое распространенное непрямое прикрепление, где большая часть коллагеновых волокон продолжается в надкостнице, а с другой - присутствуют некоторые фиброхрящевые переходы при прямом входе коллагеновых волокон в кость.

[4], [5], [6]

Изометричность

Изометричность - сохранение постоянной длины связки коленного сустава при артикуляциях. В шарнирном суставе при диапазоне движений 135° представление об изометричности крайне важно для правильного понимания его биомеханики в норме и патологии. В сагиттальной плоскости движения в коленном суставе можно охарактеризовать, как соединение четырех компонентов: двух крестообразных связок и костных мостиков между их отхождениями. Наиболее сложное расположение имеется у коллатеральных связок, что связано с отсутствием полной изометрии во время артикуляций при различных углах сгибания в колейном суставе.

Крестообразные связки коленного сустава

Крестообразные связки коленного сустава кровоснабжаются от срединной артерии. Общая иннервация осуществляется от нервов подколенного сплетения.

Передние крестообразные связки коленного сустава - это соединительнотканный тяж (в среднем 32 мм длиной, 9 мм шириной), который направляется от задней внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к заднему отделу межмыщелковой ямки на большеберцовой кости. Нормальная ПКС имеет угол наклона 27е при 90° сгибания, ротационная составляющая волокон в местах прикрепления на большеберцовой и бедренной костях — 110°, угол внутрипучкового скручивания коллагеновых волокон колеблется в пределах 23-25°. При полном разгибании волокна ПКС идут примерно параллельно сагиттальной плоскости. Существует небольшая ротация связки коленного сустава по отношению к продольной оси, форма тибиальноого отхождения овальная, длиннее в переднезаднем направлении, чем в медиально-латеральном.

Задние крестообразные связки коленного сустава - короче, более прочная (средняя длина 30 мм) и начинается от медиального бедренного мыщелка, форма отхождения полукруглая. Она длиннее в переднезаднем направлении в своей проксимальной части и имеет вид изогнутой дуги в дистальном отделе на бедренной кости. Высокое бедренное прикрепление дает связке почти вертикальный ход. Дистальное прикрепление ЗКС расположено прямо на задней поверхности проксимального конца большеберцовой кости.

В ПКС выделяют узкий, антеромедиальный пучок, который натягивается при сгибании и широкий постеролатеральный пучок, имеющий напряжение волокон при разгибании. ВЗКС выделяют широкий антеролатеральный пучок, натягивающийся при сгибании голени, узкий постеромедиальный пучок, испытывающий напряжение при разгибании и различной формы менискофеморальный тяж, напрягающийся при сгибании.

Однако, это скорее условное деление пучков крестообразных связок коленного сустава в отношении их натяжения при флексии-экстензии, так как ясно, что из-за их тесной функциональной взаимосвязи не существует абсолютно изометричных волокон. Особого внимания заслуживают работы ряда авторов по секционно-поперечной анатомии крестообразных связок, которые показали, что площадь поперечного сечения ЗКС в 1,5 раза больше, чем ИКС (статистически достоверные данные получены в области бедренного прикрепления и в середине связки коленного сустава). Площадь сечения не изменяется при движениях. Площадь поперечного сечения ЗКС увеличивается от большеберцовой кости к бедренной, а ИКС наоборот - от бедренной к большеберцовой. Менискофеморальные связки коленного сустава составляют 20% по объему от задней крестообразной крестообразные связки коленного сустава. ЗКС подразделяется на антеролатеральную, постеромедиальную, менискофеморальную части. Нам импонируют выводы этих авторов, так как они созвучны нашему пониманию данной проблемы, а именно:

1. Реконструктивная операция не восстанавливает трехкомпонентный комплекс ЗКС.
2. Антеролатеральный пучок ЗКС в два раза больше постеромедиального и играет важную роль в кинематике коленного сустава.
3. Менискофеморальная порция всегда присутствует, имеет аналогичные поперечно-секционные размеры с постеромедиальным пучком. Ее положение, размеры и прочность играют заметную роль в контроле заднего и задненаружного смешения голени относительно бедра.

Дальнейший анализ функциональной анатомии коленного сустава более целесообразно производить по выделению анатомической области, поскольку имеется тесная функциональная взаимосвязь между пассивными (капсула, кости) относительно пассивными (мениски, связки коленного сустава) и активными компонентами стабильности (мышцы).

[7],

Медиальный капсульно-лигаментарный комплекс

В практическом отношении удобно деление анатомических структур данного отдела на три слоя: глубокий, средний и поверхностный.

Наиболее глубокий третий слой включает в себя медиальную капсулу сустава, тонкую в переднем отделе. Длина его не велика, расположен он под внутренним мениском, обеспечивая его более прочное прикрепление к большеберцовой кости, чем к бедренной. Средняя часть глубокого слоя представлена глубоким листком медиальной коллатеральной связки коленного сустава. Этот сегмент делится на менискофеморальную и менискотибиальную части. В заднемедиальном отделе средний слой (II) сливается с более глубоким (III). Эта область называется задней косой связкой.

В данном случае хорошо видно тесное слияние пассивных элементов с относительно пассивными, что говорит об условности такого деления, хотя в нем и заложен вполне определенный биомеханический смысл.

Менискофеморальные части связки коленного сустава далее кзади становятся тоньше и имеют наименьшее натяжение при сгибании в суставе. Эта область укреплена сухожилием m. semimembranosus. Часть волокон сухожилия вплетается в косую подколенную связку, которая проходит поперечно от дисталыюго отдела медиальной поверхности болбшеберцовой кости до проксимального отдела латерального мыщелка бедренной кости в прямом направлении к заднем отделу капсулы сустава. Сухожилие m. semimembranosus также отдает волокна кпереди в заднюю косую связку и в медиальный мениск. Третья порция m. semimembranosus прикрепляется непосредственно к задневнутренней поверхности больщеберцовой кости. В этих участках капсула заметно утолщена. Другие две головки m. semimembranous прикрепляются к медиальной поверхности больщеберцовой кости, проходя глубоко (по отношению к БКС) к слою, который связан с m popliteus. Самая мощная часть III слоя - это глубокий листок БКС, который имеет волокна, ориентированные параллельно, аналогично волокнам ПКС при полном разгибании. При максимальном сгибании прикрепление связки коленного сустава вытягивается кпереди, заставляя связку идти почти вертикально (то есть перпендикулярно к плато большеберцовой кости). Ведренное прикрепление глубокой порции БКС лежит дистально и несколько кзади по отношению к поверхностному слою связки коленного сустава. Поверхностный листок БКС проходит продольно в промежуточном слое. При сгибании он остается перпендикулярным к поверхности плато большеберцовой кости, но по мере смещения бедренной кости смещается назад.

Таким образом, видна четкая взаимосвязь и взаимозависимость деятельности различных пучков БКС. Так, в положении сгибания передние волокна связки коленного сустава напрягаются, в то время как задние расслабляются. Это привело нас к выводу о том, что при консервативном лечении разрывов БКС в зависимости от локализации повреждения связки коленного сустава для максимального уменьшения диастаза между разорванными волокнами необходимо подбирать оптимальный угол сгибания в коленном суставе. При оперативном лечении ушивание связки коленного сустава в остром периоде также надо производить по возможности с учетом этих биомеханических особенностей БКС.

Задние порции II и III слоя капсулы сустава соединяются в задней косой связке. Бедренное начало данной связки коленного сустава лежит на медиальной поверхности бедренной кости сзади от начала поверхностного листка БКС. Волокна связки коленного сустава направлены назад и вниз и прикрепляются в облает заднемедиального угла суставного конца большеберцовой кости. Мениско-тибиальная часть этой связки коленного сустава очень важна в прикреплении задней части мениска. Эта же область является важным прикреплением m. semimembranosus.

До настоящего времени нет единого мнения относительно того, является ли задняя косая связка отдельной связкой, либо это задняя порция поверхностного слоя БКС. При повреждении ПКС - эта область коленного сустава является вторичным стабилизатором.

Медиальный коллатеральный связочный комплекс осуществляет ограничение чрезмерной вальгусной девиации и наружной ротации голени. Основным активным стабилизатором в данной области являются сухожилия мышц большой «гусиной лапки» (pes anserinus), которые покрывают БКС при полном разгибании голени. БКС (глубокая порция) совместно с ПКС также осуществляет ограничение переднего смешения голени. Задняя часть БКС. задняя косая связка укрепляет заднемедиальный отдел сустава.

Наиболее поверхностный I слой состоит из продолжения глубокой фасции бедра и сухожильного растяжения m. sartorius. В переднем отделе поверхностной части БКС волокна I и II слоя становятся неразделимыми. Дорсальнее, где II и III слои неразделимы, сухожилия m. gracilis и m. scmitendinosus лежат поверх сустава, между I и II слоем. В заднем отделе капсула сустава истончена и состоит из одного слоя, за исключением скрытых дискретных утолщений.

Латеральный капсульно-лигаментарный комплекс

Латеральный отдел сустава также состоит из трех слоев связочных структур. Капсула сустава делится на передний, средний, задний отделы, а также менискофеморальиую и менискотибиальную части. В латеральном отделе сустава расположено интракапсулярное сухожилие т. popliteus, которое идет к периферическому прикреплению латерального мениска и прикрепляется к латеральному отделу капсулы сустава, впереди m. popliteus содержит a. geniculare inferior. Существует несколько утолщений самого глубокого слоя (III). МКС - плотный тяж продольных коллагеновых волокон, свободно лежащий между двумя слоями. Данная связка коленного сустава расположена между малоберцовой костью и наружным мыщелком бедренной кости. Бедренное отхождеиие МКС лежит на липни, соединяющей вход сухожилия m. popliteus (дистальный конец) и начало латеральной головки m. gastrocnemius (проксимальный конец). Несколько кзади и наиболее глубоко имеется lg. arcuatum, которая начинается от головки малоберцовой кости, входит в заднюю капсулу рядом с lg. obliquus popliteus. Сухожилие m. popliteus функционирует подобно связке. М. popliteus производит внутреннюю ротацию большеберцовой кости при увеличении сгибания голени. То есть, это в большей степени ротатор голени, чем сгибатель или разгибатель. МКС является ограничителем патологической варусной девиации, несмотря на то, что она расслабляется при сгибании.

Поверхностный спой (I) на латеральной стороне - это продолжение глубокой фасции бедра, которая окружает tractus iliotibialis антеролатерально и сухожилие m. biceps femoris постеролатерально. Промежуточный слой (II) - это сухожильное растяжение надколенника, которое начинается от илиотибиального тракта и капсулы сустава, проходит медиально и прикрепляется к надколеннику. Tractus iliotibialis помогает МКС в латеральной стабилизации сустава. Существует тесная анатомо-функциональная взаимосвязь илиотибиального тракта и межмышечной перегородкой при приближении к месту прикрепления у бугорка Gerdy. Muller \V. (1982) обозначил это как антеролатеральную тибиофеморальную связку, играющую роль вторичного стабилизатора, ограничивающего переднее смещение голени.

Выделяют также еще четыре связочные структуры: латеральные и медиальные менископателлярные связки коленного сустава, латеральные и медиальные пателлофеморальные связки коленного сустава. Однако, по нашему мнению, это деление весьма условно, так как данные элементы являются частью иных анатомо-функциональных структур.

Ряд авторов выделяют часть сухожилия m. popliteus как связочную структуру lg. popliteo-fibulare, поскольку данная связка коленного сустава наряду с lg. arcuaium, МКС, m. popliteus. поддерживает ЗКС в контроле заднего смещения голени. Различные артикулирующие структуры, например, жировая подушка, проксимальный тибиофибулярный сустав, мы здесь не рассматриваем, так как они не имеют прямого отношения к стабилизации сустава, хотя и не исключена их роль как определенных пассивных стабилизирующих элементов.

Биомеханические аспекты развития хронической посттравматической нестабильности колена

Неконтактные способы измерений движений в суставе при биомеханическом тестировании применяли J. Perry D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Электромагнитные устройства для этих же целей использовали J. Sidles et al. (1988). Предложено математическое моделирование для обработки информации о движении в коленном суставе.

Движения в суставах можно представить как разнообразные комбинации трансляций и ротаций, которые управляются несколькими механизмами. Существует четыре компонента, которые влияют на стабильность сустава, способствующие удержанию артикулирующих поверхностей в соприкосновении друг с другом: пассивные структуры мягких тканей, такие как крестообразные и  коллатеральные связки коленного сустава, мениски, которые действуют либо непосредственно за счет натяжения соответствующих тканей, ограничивая движения в большеберцово-бедренном суставе либо косвенно, создавая компрессионную нагрузку на сустав; активные мышечные силы (активно-динамические компоненты стабилизации), такие как тяга четырехглавой мышцы бедра, задней группы мышц бедра, механизм действия которых связан с ограничением амплитуды движений в суставе и трансформацией одного движения в другое; внешнее воздействие на сустав, например моменты инерции, возникающее во время локомоций; геометрия артикулирующих поверхностей (абсолютно пассивные элементы стабильности), ограничивающие движения в суставе за счет конгруэнтности артикулирующих суставных поверхностей костей. Существуют три трансляционных степени свободы движения между большеберцовой и бедренной костями, описанные как переднезадние, медиально-латеральная и проксималыго-дистальная; и три ротационных степени свободы движений, а именно: флексия-экстензия, валыус-варус и наружная-внутренняя ротация. Помимо этого существует так называемая автоматическая ротация, которая определяется формой артикулирующих поверхностей в коленном суставе. Так, при разгибании голени происходит ее наружная ротация, амплитуда ее невелика и в среднем составляет 1°.

[8], [9], [10], [11]

Стабилизирующая роль связок коленного сустава

Ряд экспериментальных исследований позволил более детально изучить функцию связок. Использовался метод селективного секционирования. Это позволило сформулировать концепцию первичных и вторичных стабилизаторов в норме и при повреждении связок коленного сустава. Аналогичное предложение опубликовано нами в 1987 году. Сущность концепции заключается в следующем. Связочная структура, которая обеспечивает наибольшее противодействие переднезадней дислокации (трансляции) и ротации, происходящей под воздействием внешней силы, считается первичным стабилизатором. Элементы, которые обеспечивают меньший вклад в сопротивление при внешней нагрузке — вторичные ограничители (стабилизаторы). Изолированное пересечение первичных стабилизаторов приводит к значительному увеличению трансляции и ротации, которые эта структура ограничивает. При пересечении вторичных стабилизаторов не наблюдается увеличения патологического смещения при целостности первичного стабилизатора. При секционном повреждении вторичного и разрыве первичного стабилизатора происходит более значимое увеличение патологического смещения голени относительно бедра. Связка коленного сустава может выступать в роли первичного стабилизатора определенных трансляций и ротаций и одновременно вторично ограничивать другие движения в суставе. Например, БКС является первичным стабилизатором для вальгусного отклонения голени, но также выполняет роль вторичного ограничителя для переднего смещения голени относительно бедра.

Передняя крестообразная связка коленного сустава является первичным ограничителем переднего смещения голени при всех углах сгибания в коленном суставе, принимая на себя около 80-85% противодействия этому движению. Максимальное значение данного ограничения отмечается при 30° сгибания в суставе. Изолированное секционирование ПКС ведет к большей трансляции при 30°, чем при 90°. ПКС также обеспечивает первичное ограничение медиального смещения большеберцовой кости при полном разгибании и 30° сгибания в суставе. Вторичная роль ПКС как стабилизатора состоит в ограничении ротации голени, особенно при полном разгибании, причем являясь большим сдерживателем внутренней ротации, чем наружной. Однако отдельные авторы указывают на то, что при изолированном повреждении ПКС возникает незначительная ротационная нестабильность.

По нашему мнению, это связано с тем, что как ПКС, так и ЗКС являются элементами центральной оси сустава. Величина плеча силы для рычага воздействия ПКС на ротацию большеберцовой кости чрезвычайно мала, практически отсутствует у ЗКС. Поэтому влияние на ограничение ротационных движений со стороны крестообразных связок минимально. Изолированное пересечение ПКС и постеролатеральных структур (сухожилия m. popliteus, МКС, lg. popliteo-fibulare) ведет к увеличению переднего и заднего смещения голени, варусного отклонения и внутренней ротации.

Активно-динамические компоненты стабилизации

В исследованиях, посвященных данному вопросу, больше внимания уделяется действию мышц на пассивные связочные элементы стабилизации посредством натяжения либо расслабления при определенных углах сгибания в суставе. Так, четырехглавая мышца бедра оказывает наибольшее влияние на крестообразные связки коленного сустава при сгибании голени от 10 до 70°. Активизация четырехглавой мышцы бедра приводит к увеличению натяжения ПКС. Напротив натяжение ЗКС при этом уменьшается. Мышцы задней группы бедра (hamstring) несколько уменьшают натяжение ПКС при сгибании более 70°.

Для обеспечения последовательности в изложении материала мы будем кратко повторять некоторые данные, на которых подробно останавливались в предыдущих разделах.

Более детально стабилизирующая функция капсульно-связочных структур и околосуставных мышц будет рассмотрена чуть позднее.

Какие же механизмы обеспечивают стабильность столь сложно организованной системы в статике и динамике?

На первый взгляд здесь работают силы, уравновешивающие друг друга во фронтальной плоскости (вальгус-варус) и сагиттальной (переднее и заднее смешение). В действительности программа стабилизации коленного сустава значительно глубже и базируется на представлениях о торсии, то есть в основе механизма его стабилизации лежит спиральная модель. 'Гак, внутренняя ротация большеберцовой кости сопровождается ее вальгусной девиацией. Наружная суставная поверхность се перемещается больше, чем внутренняя. Начиная движение, мыщелки в первые градусы сгибания скользят в направлении оси вращения. В положении сгибания с вальгусной девиацией и наружной ротацией голени КС намного менее стабилен, чем в положении сгибания с варусной девиацией и внутренней ротацией.

Для того чтобы разобраться в этом, рассмотрим форму суставных поверхностей и условия механической нагрузки в трех плоскостях.

Формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости дисконгруэнтны, то есть выпуклость первой больше, чем вогнутость второй. Конгруэнтными их делают мениски. В результате фактически существуют два сустава — мениско-феморальный и мсписко-тибиальный. При сгибании и разгибании в мениско-феморальном отделе КС верхняя поверхность менисков соприкасается с задней и нижней поверхностями мыщелков бедренной кости. Их конфигурация такова, что задняя поверхность образует дугу в 120° с радиусом в 5 см, а нижняя — 40° с радиусом 9 см, то есть существуют два центра вращения и при сгибании один сменяет другой. В действительности мыщелки закручиваются в виде спирали и радиус кривизны все время увеличивается в заднепереднем направлении, а ранее названные центры вращения соответствуют лишь конечным точкам кривой, вдоль которой перемещается центр вращения при сгибании и разгибании. Боковые связки коленного сустава берут начало в местах, соответствующих центрам его вращения. По мере разгибания связки коленного сустава натягиваются.

В мениско-феморальном отделе коленного сустава происходит сгибание и разгибание, а в образованном нижними поверхностями менисков и суставными поверхностями большеберцовой кости его мениско-тибиальном отделе происходят ротационные движения вокруг продольной оси. Последние возможны только при согнутом положении сустава.

При сгибании и разгибании происходит также перемещение менисков в переднезаднем направлении вдоль суставных поверхностей большеберцовой кости: при сгибании мениски вместе с бедренной костью перемещаются назад, а при разгибании — обратно, то есть мениско-тибиальное сочленение является перемещающимся. Перемещение менисков в переднезаднем направлении обусловлено давлением на них мыщелков бедренной кости и носит пассивный характер. Однако тяга за сухожилия полуперепончатой и подколенной мышцы вызывает некоторое их смещение назад.

Таким образом, можно заключить, что суставные поверхности коленного сустава дисконгруэнтны, они укрепляются капсульно-связочными элементами, на которые при нагрузке действуют силы направленные в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Центральным стержнем (pivot central) коленного сустава, обеспечивающим его стабильность, являются крестообразные связки коленного сустава, которые взаимно дополняют друг друга.

Передняя крестообразная связка берет начало на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и заканчивается в переднем отделе межмыщелкового возвышения. В ней различают три пучка: задненаружный, передневнутренний и промежуточный. При сгибании 30° се передние волокна натягиваются больше, чем задние, при 90° они натянуты одинаково, а при 120' задние и наружные волокна натянуты больше, чем передние. При полном разгибании с наружной или внутренней ротацией голени все волокна также натянуты. При 30° с внутренней ротацией голени передневнутренние волокна натянуты, а задненаружные расслаблены. Ось вращения передней крестообразной связки коленного сустава расположена в задненаружной части.

Задняя крестообразная связка берет начало на наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости и заканчивается в заднем отделе межмыщелкового возвышения большеберцовой. В ней различают четыре пучка: передневнутренний, задненаружный, мениско-бедренный (Wrisbcrg) и сильно отнесенный вперед, или связку Humphrey. Во фронтальной плоскости она ориентирована под углом 52-59°; в сагиттальной - 44-59°- Такая вариабельность связана с тем, что она выполняет двойную роль: при сгибании натягиваются передние, а при разгибании - задние волокна. Кроме того, задние волокна участвуют в пассивном противодействии ротации в горизонтальной плоскости.

При вальгусной девиации и наружной ротации голени передняя крестообразная связка ограничивает переднее смещение медиального отдела плато большеберцовой кости, а задняя - заднее смещение латерального его отдела. При вальгусной девиации и внутренней ротации голени задняя крестообразная связка ограничивает заднее смещение медиального отдела плато большеберцовой кости, а передняя — переднюю дислокацию медиального.

При напряжении мышц сгибателей и разгибателей голени натяжение передней крестообразной связки коленного сустава изменяется. Так, по данным P. Renstrom и S.W. Arms (1986) при пассивном сгибании от 0 до 75° натяжение связки коленного сустава не изменяется, при изометрическом напряжении исхио-круральных мышц уменьшается переднее смещение большеберцовой кости (максимум эффекта находится между 30 и 60°), изометрическое и динамическое напряжение четырехглавой мышцы сопровождается напряжением связки коленного сустава обычно от 0 до 30° сгибания, одновременное напряжение сгибателей и разгибателей голени не увеличивает ее натяжение при угле сгибания менее 45°.

На периферии коленный сустав ограничен капсулой с ее утолщениями и связками, которые являются пассивными стабилизаторами, противодействующими чрезмерным смещениям голени в переднезаднем направлении, ее избыточной девиации и ротации, в различных позах.

Медиальная боковая или большеберцовая коллатеральная связка состоит из двух пучков: один - поверхностный, расположенный между бугорком мыщелка бедренной кости и внутренней поверхностью большеберцовой кости, и другой - глубокий, более широкий, идущий спереди и сзади от поверхностной фасции. Задние и косые глубокие волокна этой связки коленного сустава натянуты при сгибании от угла в 90° до полного разгибания. Большеберцовая коллатеральная связка удерживает голень от чрезмерной вальгусной девиации и наружной ротации.

Сзади от большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава наблюдается концентрация волокон, которая называется задневнутренним фиброзно-сухожильпым ядром (noyau fibro-tendineux-postero-interne) или задневнутренней угловой точкой (point d'angle postero-inteme).

Наружная боковая или малоберцовая коллатеральная связка относится к категории внесус-тавных. Она начинается от бугорка наружного мыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости. Функция этой связки коленного сустава состоит в удержании голени от чрезмерной варусной девиации и внутренней ротации.

Сзади находится фабелло-малоберцовая связка, которая начинается от фабеллы и прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Между двумя этими связками расположено задненаружное фиброзно-сухожильное ядро (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) или задневнутренняя угловая точка (point d'angle postero-externe), образованная прикреплением сухожилия подколенной мышцы и наиболее наружными волокнами утолщений капсулы (наружная арка подколенной арки или связки коленного сустава).

Задняя связка играет важную роль в ограничении пассивного разгибания. Она состоит из трех частей: средняя и две латеральных. Средняя часть соединена с растяжением косой подколенной связки коленного сустава и конечными волокнами полуперепончатой мышцы. Совершая пассаж к подколенной мышце, арка подколенной связки коленного сустава с двумя своими пучками дополняет задние срединные структуры. Эта арка укрепляет капсулу лишь в 13% случаев (по Leebacher), а фабелло-малоберцовая связка - в 20%. Существует обратная связь между значимостью указанных непостоянных связок.

Крыловидные связки коленного сустава, или удерживатели надколенника, образованы множеством капсульно-связочных структур - собственные бедренно-надколенниковые, косые и перекрещивающиеся волокна наружной и внутренней широкой мышцы бедра, косые волокна широкой фасции бедра и апоневроз портняжной мышцы. Вариабельность направления волокон и интимная связь с окружающими мышцами, которые при сокращении могут их натягивать, объясняют способность этих структур выполнять функцию активных и пассивных стабилизаторов, аналогичную крестообразным и коллатеральным связкам.

[12], [13], [14], [15],

Анатомические основы ротационной стабильности колена

Фиброзно-сухожильные периартикулярные ядра (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) между зонами утолщения суставной капсулы представлены связками, среди которых различают четыре фиброзно-сухожильных ядра, иными словами, выделяются различные участки капсулы и активных мышечно-сухожильных элементов. Четыре фиброзно-сухожильные я/фа делят на два передних и два задних.

Персдневнутреннее фиброзно-сухожильное ядро расположено спереди от большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава и включает волокна ее глубокого пучка, бедренно-надколенниковую и внутреннюю мениско-надколенниковую связку; сухожилие портняжной мышцы, тонкой мышцы, косую часть сухожилия полуперепончатой мышцы, косые и вертикальные волокна сухожильной части широкой мышцы бедра.

Задневнутреннее фиброзно-сухожильное ядро находится сзади от поверхностного пучка большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава. В этом пространстве различают глубокий пучок упомянутой связки коленного сустава, косой пучок, идущий от мыщелка, прикрепление внутренней головки икроножной мышцы и прямой и возвратный пучок сухожилия полуперепончатой мышцы.

Передненаружное фиброзно-сухожильное ядро расположено перед малоберцовой коллатеральной связкой и включает суставную капсулу, бедренно-надколенниковую и наружную мениско-надколенниковую связки коленного сустава, косые и вертикальные волокна мышцы напрягающей широкую фасцию бедра.

Задненаружное фиброзно-сухожильное ядро находится сзади малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава. Оно состоит из сухожилия подколенной мышцы, фабелло-малоберцового сухожилия, наиболее поверхностью волокон, идущих от мыщелка с волокнами наружной части (арки) подколенной арки (связки коленного сустава), места прикрепления наружной головки икроножной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы бедра.

[16], [17], [18], [19]