Оценка гормонального статуса щитовидной железы

Гипотиреоз

Гипотиреоз наблюдают сравнительно часто - приблизительно у 2-3% всего населения, он обусловлен уменьшением содержания в циркулирующей крови одного или обоих гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз может быть связан с первичным поражением непосредственно щитовидной железы (первичный гипотиреоз), нарушением регуляции её функции гипоталамо-гипофизарной системой (третичный и вторичный гипотиреоз), а также вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия гормонов (периферический). В подавляющем большинстве случаев (90-95%) гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в щитовидной железе, нарушающим продукцию гормонов (первичный гипотиреоз).

Определение сT₄ и тиреотропного гормон в сыворотке крови - наилучшая комбинация тестов для диагностики гипотиреоза. При гипотиреозе базальный уровень тиреотропного гормон повышен вследствие первичного поражения щитовидной железы (первичный гипотиреоз) и понижен при первичной недостаточности гипофиза (вторичный, центральный гипотиреоз) или гипоталамуса (третичный, центрально-гипоталамический гипотиреоз), при которых нарушения функции щитовидной железы вторичны.

Характерная особенность вторичного гипотиреоза - низкая концентрация в крови тиреотропного гормон на фоне сниженных концентраций сT₄, T₄, T₃. При третичном гипотиреозе концентрации тиреотропного гормон, сT₄, T₄, T₃ в крови также снижены. Содержание в крови ТРГ при третичном гипотиреозе, в отличие от вторичного, снижено.

Повышение концентрации тиреотропного гормон на фоне нормального содержания гормонов щитовидной железы (сT₃, сT₄) в крови называют субклиническим гипотиреозом. Выделяют 3 степени (стадии) развития субклинического гипотиреоза.

• I степень - минимальная тиреоидная недостаточность (субклинический гипотиреоз, гипотиреоз с тиреотропным гормоном на верхней границе нормы, компенсированный вариант субклинического гипотиреоза) - самая лёгкая форма, для которой характерны отсутствие симптомов у пациентов, концентрация тиреотропного гормона в пределах референтных величин (2-5 мМЕ/л) или несколько повышенная (но менее 6 мМЕ/л) и гиперэргическая реакция тиреотропного гормона на стимуляцию ТРГ.
• II степень подобна I, но повышение базальной концентрации тиреотропного гормона в крови прогрессирует (6-12 мМЕ/л); вероятность клинической манифестации гипотиреоза значительно возрастает.
• III степень характеризуется значениями концентрации тиреотропного гормона в крови выше 12 мМЕ/л, появлением стёртой клинической картины гипотиреоза, которая прогрессирует параллельно гиперпродукции тиреотропного гормона, а также высоким риском развития явного гипотиреоза, как правило, в течение ближайших 10-20 лет.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Гипертиреоз развивается при избыточном образовании гормонов щитовидной железы (T₃ и T₄). В настоящее время выделяют три формы тиреотоксикоза: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь), токсический узловой зоб и автономную аденому щитовидной железы.

При диффузном токсическом зобе у больных, не получавших антитиреоидного лечения, в крови повышена концентрация T₄, сT₄, тиреоглобулина, снижена концентрация Гипертиреоз. У этих больных тест с ТРГ отрицательный, что свидетельствует о резком угнетении тиреотропной функции и отсутствии резервов Гипертиреоз при этом заболевании.

При (много)узловом токсическом зобе T₃-токсикоз наблюдают у 50% больных (при диффузном токсическом зобе - у 15%), поэтому в крови часто выявляют повышение концентрации T₃. Одной из причин нарушения соотношения T₄ и T₃ в щитовидной железе может быть недостаток йода, ведущий к компенсаторному синтезу наиболее активного гормона. Другой причиной изолированного повышения уровня T₃ может быть ускоренный переход T₄ в T₃ в периферических тканях. Почти у всех больных с выраженной клинической картиной заболевания выявляют повышение концентрации сT₄.

Тиреотропинсекретирующие опухоли гипофиза

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза развивается очень редко. Аденома гипофиза секретирует избыточные количества тиреотропного гормона, который стимулирует щитовидную железу. В результате в крови повышается концентрация сT₄, T₄, T₃ и развиваются симптомы гипертиреоза. Основные признаки тиреотропинсекретирующей опухоли гипофиза - резкое повышение концентрации тиреотропного гормона в крови (в 50-100 раз и более по сравнению с нормой) и отсутствие реакции тиреотропного гормона на ТРГ.

Тиреоидиты

Подострый тиреоидит де Кервена, или гранулематозный тиреоидит, - одна из наиболее распространённых форм заболевания. Этиологические факторы тиреоидита де Кервена включают вирусы кори, инфекционного паротита, аденовирусной инфекции, гриппа. Тиреоидит развивается через 3-6 нед после перенесённых вирусных инфекций.

В течении подострого тиреоидита выделяют 4 стадии.

• Стадия I - тиреотоксическая: воспалительная деструкция фолликулярных клеток щитовидной железы приводит к высвобождению избыточного количества T₄ и T₃ в кровь, что может вызвать тиреотоксикоз.
• Стадия II - промежуточный период (1-2 нед) эутиреоза, наступает после выведения избыточного количества T₄ из организма.
• Стадия III - гипотиреоидная, развивается в тяжёлых случаях заболевания.
• Стадия IV - восстановительная (эутиреоидное состояние).

При подостром тиреодите концентрация в крови тиреотропного гормона в норме или снижена, T₄ и T₃ - высокие или выше нормы, затем они нормализуются. Изменение уровня тиреоидных гормонов в крови при тиреоидите де Кервена зависит от стадии заболевания. Так, в I стадии (длительность 1-1,5 мес) наблюдается повышение концентрации сT₄ (T₄ и T₃) в крови и нормальный или сниженный уровень тиреотропного гормона. Клинически наблюдают симптомы тиреотоксикоза. Эти изменения обусловлены избыточным поступлением в кровь ранее синтезированных гормонов и тиреоглобулина, вследствие повышенной проницаемости сосудов на фоне воспаления. Через 4-5 нед нарушение синтеза гормонов в воспалённой щитовидной железе ведёт к нормализации их содержания в крови, а затем и к понижению (3-4 мес заболевания). Снижение образования T₄ и T₃ активирует выброс тиреотропного гормона гипофизом, его концентрация в крови увеличивается и может быть повышенной 4-6 мес. Приблизительно к концу 10-го месяца с момента заболевания концентрации тиреотропного гормона, T₄ и T₃ в крови нормализуются. Содержание тиреоглобулина в крови повышено в течение длительного времени. Заболевание склонно к рецидивам, что требует длительного контроля за функцией щитовидной железы. При развитии рецидива концентрация тиреоглобулина в крови вновь повышается.

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) - заболевание, обусловленное генетическим дефектом иммунокомпетентных клеток (Т-супрессоров), приводящим к инфильтрации щитовидной железы макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. В результате этих процессов в щитовидной железе происходит образование антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецепторам тиреотропному гормону. Взаимодействие антител с антигеном ведёт к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что в конечном счёте вызывает деструктивные изменения в тиреоцитах и ведёт к снижению функции щитовидной железы.

В процессе развития хронического аутоиммунного тиреоидита функция щитовидной железы претерпевает стадийные изменения с практически обязательным исходом в гипотиреоз. По мере прогрессирования недостаточности железы концентрации в крови T₄, а затем и T₃ снижаются, а содержание тиреотропного гормона постепенно нарастает. В дальнейшем развивается гипотиреоз с характерными лабораторными проявлениями. У части больных аутоиммунным тиреоидитом в дебюте заболевания возможны признаки гипертиреоза (снижение концентрации тиреотропного гормона и увеличение сT₄), что обусловлено процессами деструкции ткани щитовидной железы.

Рак щитовидной железы

Папиллярная карцинома составляет 60% всех случаев рака щитовидной железы и поражает наиболее молодых людей (50% больных моложе 40 лет). Новообразование состоит из цилиндрических клеток и имеет тенденцию к медленному росту.

Фолликулярная карцинома составляет 15-30% всех случаев рака щитовидной железы, гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы. Опухоль часто функционирует как нормальная ткань щитовидной железы, захватывая йод по ТТГ-зависимому типу. Фолликулярная карцинома более злокачественна, чем папиллярный рак, часто даёт метастазы в кости, лёгкие и печень.

Недифференцированная карцинома составляет 10% рака щитовидной железы, поражает больных старше 50 лет и чрезвычайно злокачественна. Характерен быстрый рост опухоли с обширными метастазами, что приводит к смерти в течение нескольких месяцев.

В большинстве случаев рака щитовидной железы концентрация тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы (T₄, T₃) остаётся в пределах нормы. Однако при метастазах рака щитовидной железы, продуцирующих тиреоидные гормоны, их содержание в крови может быть повышенным, а концентрация тиреотропного гормона сниженной, при этом развиваются клинические признаки гипертиреоза. В крови повышена концентрация тиреоглобулина. При раке щитовидной железы существует прямая связь между концентрацией тиреоглобулина в крови и риском метастазирования (чем больше уровень тиреоглобулина, тем выше вероятность наличия метастазов).

После хирургического удаления опухоли щитовидной железы и лечения радиоактивным йодом больным с фолликулярным или папиллярным раком назначают пожизненное лечение высокими дозами левотироксина натрия для подавления секреции тиреотропного гормона. Задача супрессивной терапии - снижение концентрации тиреотропного гормона в крови до уровня менее 0,1 мМЕ/л. При наличии метастазов дозировку препарата не снижают, концентрация тиреотропного гормона должна оставаться в пределах 0,01-0,1 мМЕ/л.

Определение концентрации тиреоглобулина в динамике позволяет оценивать эффективность хирургического лечения опухолей щитовидной железы. Стойкое и неуклонное снижение тиреоглобулина в крови в послеоперационный период свидетельствует о радикальности хирургического лечение. Временное снижение концентрации тиреоглобулина в крови в послеоперационный период и повышение концентрации в дальнейшем свидетельствует о нерадикальности удаления опухоли или наличии метастазов. Определение концентрации тиреоглобулина в крови в послеоперационный период необходимо проводить каждые 4-6 нед. Его исследование заменяет обычное радионуклидное сканирование у таких больных.

Медуллярная карцинома составляет 5-10% случаев рака щитовидной железы. Опухоль возникает из парафолликулярных клеток (С-клетки) секретирующих кальцитонин.

При проведении провокационного теста с внутривенным введением кальция определяют повышение как базальной (выше 500 пг/мл), так и стимулированной концентрации кальцитонина в сыворотке крови. Прослеживается сильная корреляция между степенью повышения концентрации кальцитонина в крови после введения кальция и размером опухоли.

Единственный метод лечения медуллярной карциномы - оперативное удаление всей щитовидной железы. Стойкое повышенное содержание кальцитонина в крови после удаления опухоли у больных с медуллярным раком щитовидной железы может указывать на нерадикальность операции или на наличие отдалённых метастазов. Снижение, а затем быстрый подъём уровня кальцитонина после операции свидетельствуют о рецидиве заболевания. После оперативного лечения кальцитонин необходимо исследовать у всех пациентов не реже 1 раза в год, а также провести обследование родственников (включая детей от 2 лет) для ранней диагностики возможной семейной формы рака щитовидной железы.