Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика ахалазии кардии
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Подозрение на ахалазию кардии возникает при предъявлении больным типичных жалоб на затруднение глотания в сочетании с болями за грудиной после приема пищи, срыгивание (регургитация), частые приступы икоты, отрыжку и похудание.
Обследование должно включать рентгенологическое исследование пищевода со взвесью сульфата бария, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), пищеводную манометрию и электрокардиографию (ЭКГ). Именно это сочетание диагностических методов позволяет установить наличие ахалазии кардии, исключить заболевания со сходной клинической картиной.
Тщательный расспрос пациента особенно необходим для выявления типичных для ахалазии кардии симптомов.
- Зависит ли возникновение затруднений глотания от консистенции пищи (плотной, жидкой). Затруднение глотания только плотной пиши обычно связано со структурными изменениями пищевода (пептическая стриктура, рак и т.д.), тогда как возникновение дисфагии при проглатывании как твёрдой, так и жидкой пищи более характерно именно для ахалазии кардии.
- Усиливается ли затруднение глотания при потреблении холодных или газированных напитков.
- Какие приёмы использует больной для облегчения глотания, например приём пищи стоя.
- Связаны ли боли в грудной клетке с приёмом пищи или с физическим напряжением (необходимо дифференцировать пищеводные и коронарогенные боли).
- Бывает ли у больного срыгивание пищи, не имеющей кислого вкуса (поскольку пища при ахалазии задерживается в пищеводе со щелочной средой).
- Просыпается ли больной от кашля, связанного с регургитацией, и бывают ли утром на подушке следы пищи (симптом «мокрой подушки»).
- Насколько быстро прогрессирует похудание. Насколько выражены у больного икота и отрыжка воздухом.
При обследовании особенно важны следующие моменты:
- Выявление снижения массы тела.
- Обнаружение стридорозного дыхания вследствие наличия в верхних дыхательных путях инородного тела пищеводного происхождения.
- Выявление признаков аспирационной пневмонии.
- Исследование шейных, надключичных и околопупочных лимфатических узлов для своевременного обнаружения возможных метастатических очагов рака пищевода, который также проявляется дисфагией.
- Тщательная пальпация печени - также для обнаружения метастазов.
Показания к консультации других специалистов
Возникают при трудности в дифференциальном диагнозе. Рекомендуются консультации следующих специалистов:
- кардиолога - при подозрении на ишемическую болезнь сердца (ИБС):
- онколога - в случае выявления органической причины дисфагии; психиатра - при подозрении на неврогенную причину дисфагии (анорексию).
Лабораторная диагностика ахалазии кардии
Рекомендуемые методы обследования:
- общий анализ крови с определением содержания ретикулоцитов;
- коагулограмма;
- уровень креатинина сыворотки крови;
- уровень альбумина сыворотки крови;
- общий анализ мочи.
Инструментальная диагностика ахалазии кардии
Обязательные методы обследования:
- Контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка со взвесью сульфата бария - больным с дисфагией при подозрении на ахалазию кардии.
Признаки ахалазии кардии:
- Расширенный просвет пищевода.
- Отсутствие газового пузыря желудка.
- Замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества.
- Сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи»).
- Отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищеводной стенки.
- При исследовании необходимо убедиться в отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, фиксированных стриктур пищевода и опухолевых образований.
Чувствительность метода для выявления ахалазии кардии 58-95%, специфичность - 95%.
ФЭГДС для исключения псевдоахалазии (сужения пищевода, обусловленное различными причинами, например аденокарциномой кардиального отдела пищевода) и патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Эндоскопические признаки ахалазии:
- Расширенный просвет пищевода.
- Наличие в пищеводе пищевых масс.
- Сужение кардиального отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха, однако при проведении кончика эндоскопа через это отверстие ощущаемое сопротивление невелико (если ощущаемое сопротивление довольно значительно, то высока вероятность сужения опухолевого происхождения).
- Отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.
Чувствительность ФЭГДС для выявления ахалазии ниже, чем у рентгеноконтрастного исследования, - 29-70%, специфичность такая же - 95%. Чтобы выявить сужение пищевода органической природы, чувствительность ФЭГДС должна составлять 76-100%.
Рекомендуемые исследования:
Исследование двигательной функции пищевода - пищеводная манометрия.
Характерные признаки ахалазии кардии:
- отсутствие прогрессирующего нарастания давления в пищеводе в соответствии с перистальтическими сокращениями пищевода;
- отсутствие или неполная релаксация нижнего пищеводного сфинктера в момент глотания;
- повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера;
- повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотательными движениями.
Чувствительность пищеводной манометрии для выявления ахалазии составляет 80-95%, специфичность - 95%.
ЭКГ (желательно во время приступа болей в грудной клетке) для исключения возможной ИБС.
Впоследствии проводят рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка и исследование двигательной функции пищевода (пищеводная манометрия) в динамике.
Дополнительные инструментальные методы исследования используются для выявления патологии смежных органов или при необходимости проведения дифференциального диагноза:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- сцинтиграфия пищевода;
- компьютерная томография органов грудной клетки.
Дифференциальная диагностика ахалазии кардии
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области нижнего пищеводного сфинктера: клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при тщательном обследовании можно выявить лимфоаденопатию, гепатомегалию, пальпируемое образование в брюшной полости. Для дифференциального диагноза особенно необходима ФЭГДС.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Основные симптомы - изжога (жжение за грудиной) и регургитация кислого желудочного содержимого. Дисфагия - менее частый симптом, обусловленный осложнениями в виде пептической стриктуры или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи/жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В вертикальном положении контраст в пищеводе не задерживается, в отличие от ахалазии кардии. При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения, типичные для пищевода Барретта.
ИБС. По клиническим характеристикам боли неотличимы от таковых при ахалазии кардии (особенно в случае, когда стенокардитические боли провоцируются приёмом пищи), однако дисфагия для стенокардии не характерна. Дифференциацию также затрудняет тот факт, что боли при ахалазии тоже могут купироваться нитроглицерином. Необходимо проводить ЭКГ и, при сомнениях в диагнозе, комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.
Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями: характерна дисфагия, в первую очередь при приёме плотной пищи; в некоторых случаях бывают рвота и регургитация задержавшимся пищеводным содержимым.
Неврогенная анорексия. Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствуют рвота (желудочным содержимым) и похудание.
Другие заболевания: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермии, беременность, болезнь Шагаса, амилоидоз, болезнь Дауна, болезнь Паркинсона, синдром Оллгрова.
[8]
Использованная литература