Хронический гепатит - Причины

Перенесенный острый вирусный гепатит

Самая частая причина хронического гепатита - перенесенный острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена возможность хронизации четырех из семи форм острых вирусных гепатитов - В, С, D, G.

Перенесенный острый вирусный гепатит В

Перенесенный острый вирусный гепатит В - одна из наиболее частых причин хронического вирусного гепатита.

По данным ВОЗ в мире насчитывается до 300 000 000 носителей вируса гепатита В (HBV). Согласно данным исследований, в республике Беларусь проживает около 3 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита В. Ежегодно вновь инфицируется около 64 тысяч человек.

Острый вирусный гепатит В переходит в хронический вирусный гепатит приблизительно в 5-10% случаев.

Критерии угрозы трансформации острого вирусного гепатита В в хронический:

• наличие сопутствующей дельта-инфекции;
• предшествующее алкогольное поражение печени, угнетение иммунного ответа при болезнях печени, крови, диффузных болезнях соединительной ткани, лечении глкжокортикоидами;
• тяжелое течение острого вирусного гепатита В;
• затяжное течение острого вирусного гепатита В (более 3 месяцев);
• рано проявляющаяся и устойчиваягипергаммаглобулинемия;
• сохранение в крови HBsAg более 60 дней и HBeAg более 2 месяцев, антител к HBcAg класса IgM более 45 дней;
• высокое содержание в крови HBV-ДНК (определяется методом полимеразной цепной реакции);
• наличие в крови ЦИК больше 10 ед;
• монотонно низкие концентрации анти-НВе без тенденции к увеличению титра;
• устойчивое снижение количестваТ-лимфоцитов в крови;
• наличие HLA В₁₈, В₃₅, В₇ (предрасполагают к ХПГ), В₈ (предрасполагает к ХАГ);
• увеличение содержания в крови антигена pre-SI и повышение коэффициента pre-SIAg/HBsAg (этот критерий особенно важен у больных с HBVe(-), т.е. инфицированных мугантным штаммом, утратившим способность синтезировать HBeAg).

Инфицирование вирусом гепатита D, перенесенный острый гепатит D

Вирус гепатита D (D-вирус, дельта-вирус) открыт Rizzett в 1977 г. Структурно D-вирус представляет собой частицу величиной 35-37 нм, состоящую из наружной оболочки (липиды и HBsAg) и внутренней части.

Внутренняя часть вируса гепатита D (HDV) состоит из генома и белка, кодирующего синтез специфического антигена - HDAg. Геном представляет собой циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров. HDAg состоит из двух белков с аминокислотной цепью разной длины, регулирующих скорость образования генома. Белок меньших размеров стимулирует, а более крупный белок тормозит синтез генома (геномный и антигеномный белки).

Выделяют три генотипа HDV - I, II, III. Среди генотипа I выделяют два подтипа - la и 1в. Все генотипы относятся к одному серотипу, поэтому образующиеся к ним антитела универсальны.

Репликация вируса гепатита D происходит в присутствии вируса гепатита В. HDV встраивается во внешнюю оболочку HBV, состоящую из HBsAg. Однако, по данным Smedile (1994), возможно развитие HDV-инфекции при отсутствии HBsAg, т. к. отсутствие собственной полимеразы у вируса компенсируется клеточной (гепатоцеллюлярной) полимеразой.

Вирус гепатита D локализуется в ядре гепатоцита.

Источник инфекции - больные вирусным гепатитом В (острым или хроническим), одновременно инфицированные вирусом D.

Пути передачи D-инфекции такие же, как гепатита В:

• парентеральный, переливание крови, ее компонентов;
• половой;
• от матери к плоду.

Последние два пути заражения имеют несколько меньшее значение, чем при HBV-инфекции.

Проникнув в организм, D-вирус попадает в ядро гепатоцита, становится полноценным и реплицируется только в окружении HBsAg.

D-вирус в отличие от вируса гепатита В обладает непосредственным цитопатическим действием на гепатоцит.

Вероятно, этот факт является важнейшим в патогенезе хронического вирусного гепатита D. Аутоиммунные механизмы, вызываемые непосредственно D-антигеном, также имеют большое значение. Кроме того, так как он присутствует лишь вместе с вирусом гепатита В, то в патогенез включаются также и механизмы хронизации гепатита В.

В случае присоединения D-вируса к хроническому вирусному гепатиту В отмечается его утяжеление, чаще наблюдается переход в ХАТ и цирроз печени. При присоединении D-вируса к острому гепатиту В, наблюдается его тяжелое, фульминантное течение и быстрый переход в цирроз печени (циррозогенность HDV).

Эндемичными по дельта-инфекции являются Молдавия, Туркменистан, Узбекистан, Казахстан, Центральная и Южная Африка, Южная Америка, Южная Индия, страны Среднего Востока и Средиземноморья.

Инфицирование вирусом гепатита С, перенесенный вирусный гепатит С

В настоящее время установлена самостоятельность вируса G; его роль в этиологии острых гепатитов, а тем более хронических гепатитов сейчас широко обсуждается. Вирус гепатита G передается парентерально. Он является РНК-содержащим вирусом. В Европе и США заражение вирусом гепатита G встречается у больных хроническим гепатитом В (в 10% случаев), хроническим гепатитом С (в 20% случаев), алкогольным гепатитом (в 10% случаев), у 20% больных гемофилией. Острый вирусный гепатит G может трансформироваться в хронический гепатит G, цирроз печени и, возможно, рак печени.

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем - одна из важнейших причин хронического гепатита. Патогенез хронического алкогольного гепатита заключается в следующем:

• непосредственное токсическое и некробиотическое влияние алкоголя на печень;
• очень выраженное токсическое влияние на печень метаболита алкоголя ацетальадегида (он в 30 раз токсичнее алкоголя);
• резкая активация под влиянием алкоголя перекисного окисления липидов в печени, образование свободных радикалов, интенсивно повреждающих гепатоциты и лизосомныс мембраны, вследствие чего высвобождаются лизосомалыше ферменты, усугубляющие повреждение гепатоцитов;
• образование алкогольного гиалина в гепатоцитах и развитие в ответ на него повреждающей иммунной цитотоксической реакции Т-лимфоцитов;
• торможение регенерации печени и стимуляция фиброзообразования;
• нередкое сочетание злоупотребления алкоголем и вируса гепатита В или С взаимно усиливает патогенетическое действие этих факторов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Аутоиммунные реакции

Аутоиммунные реакции как первопричина хронического гепатита признаются в том случае, если невозможно установить какие-либо другие причины. Как правило, имеется врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. В патогенезе аутоиммунного гепатита главное значение имеет образование аутоантител к компоненту гепатоцитов печеночно-специфическому липопротеину, антиядерных антител и антител к гладкой мускулатуре. К развитию аутоиммунного гепатита предрасполагает наличие HLA-B₈, DR₃.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Влияние гепатотропных лекарственных средств

Некоторые лекарственные вещества могут вызывать хронический гепатит.

Гепатотропные препараты принято подразделять на две группы:

• истинные гепатотоксины;
• гепатотоксины идиосинкразии.

Истинные гепатотоксины в свою очередь подразделяются на две подгруппы: прямого и опосредованного гепатотоксического действия.

К гепатотоксинам прямого гепатотоксического действия относятся:

• парацетамол;
• салицилаты (при использовании 2 г салицилатов в сутки возможно развитие фокального гепатоцеллюлярного некроза у 2/3 пациентов;
• антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин);
• большие дозы тетрациклина (для профилактики поражения печени суточная доза не должна превышать 2 г при плюральном приеме и 1 г при внутривенном введении);
• амиодарон (кордарон).

Гепатотокстеские препараты опосредованного действия повреждают печень путем интерференции с каким-либо процессом обмена веществ. Среди этой подгруппы выделяют цитотоксические (пуромицин, тетрациклин); холестатические (анаболические стероидные препараты, хлорпромазин, аминазин, хлорпропамид, пропилтиоурацил, новобиоцин и др.) лекарственные средства и канцерогены.

В группе гепатотоксинов идиосинкразии выделяют две подгруппы. Первая подгруппа включает лекарственные вещества, вызывающие поражение печени за счет аллергических реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа - это фторотан; транквилизаторы фенотиазины; противосудорожные средства (дифенин, фенацемид); противодиабетические средства (букарбан, хлорпропамид); антибиотики (оксациллин).

Вторая подгруппа включает лекарственные средства, вызывающие поражение печени за счет токсичных метаболитов, образующихся в процессе биотрансформации лекарственных средств в печени (ацитамифен, изониазид).

Лекарственные средства вызывают самые различные поражения печени. Их классифицируют следующим образом:

• Острые лекарственные поражения печени:
  • вирусоподобный (цитолитический) острый гепатит;
  • простой (каналикулярный) холестаз;
  • холангиолитический (гепатоканаликулярный) гепатит;
  • фосфолипидоз.
• Хронические лекарственные поражения печени:
  • хронический активный гепатит;
  • хроническийперсистирующий гепатит;
  • хронический холестаз;
  • фиброз печени;
  • цирроз печени.
• Гепатоваскулярные поражения:
  • веноокклюзионная болезнь (синдром Бадда-Киари);
  • пелиоз (кисты, заполненные кровью и сообщающиеся с синусоидами печени);
  • тромбоз печеночной вены.
• Опухоли:
  • фокальная модулярная гиперплазия;
  • аденома;
  • гепатоцеллюлярный рак;
  • ангиосаркома.

Хронический лекарственный гепатит встречается в 9% случаев лекарственных гепатопатий и может быть персистирующим и активным.

Хронический персистирующий гепатит может развиваться при применении оксифенизатина, метилдофы (допегита, альдомета), изониазида, ацетилсалициловой кислоты, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, пероральных контрацептивов, при длительном употреблении барбитуратов, карбамазепина, фенилбутазона, аллопуринола, дифенилгидантоина (дифенина), гидралазина, диазепама.

Хронический активный гепатит описан при длительном применении метотрексата, азатиоприна, тетрациклина, а также его развитие может быть обусловлено применением вышеуказанных средств, вызывающих хронический персистирующий гепатит.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Генетически обусловленные формы хронического гепатита

Генетически обусловленные формы хронического гепатита (при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности a2-антитрипсина).