Обсессивно-компульсивное расстройство - Диагностика

Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

Прежде чем окончательно установить диагноз обсессивно-компульсивного расстройства, необходимо провести дифференциальную диагностику с несколькими другими распространенными состояниями. Как уже отмечалось, наличие критики к своему состоянию (на момент обследования или по анамнестическим данным) отличает обсессивно-компульсивное расстройство от первичных психотических расстройств. Обсессии могут характеризоваться иррациональными страхами, но, в отличие от бреда, они не являются фиксированными, неподдающимися переубеждению мнениями. Чтобы отличить обсессии от психотических симптомов, например, от бреда влияния (когда больной, к примеру, утверждает, что «некто чужой посылает мне телепатические сообщения»), следует учитывать: пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством считают, что навязчивые мысли рождаются в их собственной голове. Обсессии иногда ошибочно расценивают как слуховые галлюцинации, когда больной, особенно ребенок, называет их «голосом в моей голове», но, в отличие от психотического больного, такой пациент оценивает их как свои собственные мысли.

Существуют определенные разночтения в литературе - как популярной, так и специальной, - обусловленные неточным употреблением терминов «обсессия» и «компульсия». Ранее были приведены четкие критерии обсессии и компульсии, необходимые для диагностики обсессивно-компульсивного расстройства. Особенно важно помнить, что одной из ключевых особенностей компульсии при обсессивно-компульсивном расстройстве является то, что они не приносят чувства удовольствия и в лучшем случае лишь облегчают тревогу.

Многие больные, обращающиеся за лечением по поводу «компульсивной» еды, игры в азартные игры или мастурбации, ощущают неспособность контролировать свои действия и осознают патологический характер своего поведения. Но, в отличие от компульсий, подобные действия еще некоторое время назад ощущались как приносящие удовольствие. Аналогичным образом повторяющиеся мысли сексуального содержания должны быть квалифицированы не как обсессий, а как сверхценные идеи, - в том случае, если пациент либо получал некое сексуальное удовлетворение от этих мыслей либо пытался добиться от объекта этих мыслей ответных чувств. Женщина, утверждающая, что ее преследуют мысли о бывшем любовнике, несмотря на то, что она понимает необходимость расстаться с ним, определенно не страдает обсессивно-компульсивным расстройством. В этом случае диагноз может звучать как эротомания (случай, изображенный в кинофильме «Смертельный аттракцион»), патологическая ревность или просто неразделенная любовь.

Болезненные переживания при депрессии, иногда называемые «депрессивной жвачкой», могут быть ошибочно квалифицированы как навязчивые мысли. Однако больной с депрессией обычно застревает на тех проблемах, которые волнуют большинство людей (например, достоинство личности или другие аспекты самооценки), но восприятие и интерпретация этих событий или проблем окрашены депрессивным фоном настроения. В отличие от обсессий, болезненные переживания обычно определяются больным как реальные проблемы. Другое отличие состоит в том, что больные с депрессией часто озабочены прошлыми ошибками и раскаянием в них, в то время как пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством скорее озабочены недавними событиями или предчувствиями предстоящих опасностей.

Беспокойство больных с генерализованным тревожным расстройством (ГТУ) можно отличить от обсессий по содержанию и отсутствию облегчающих тревогу компульсий. Озабоченность больных с ГТР связана с реальными жизненными ситуациями (например, финансовым положением, профессиональными или школьными проблемами), хотя степень переживания по этому поводу явно избыточна. В отличие от этого, истинные обсессий обычно отражают иррациональные страхи, например, в связи с возможностью непреднамеренного отравления гостей во время званого обеда.

Особые трудности представляет дифференциальный диагноз между некоторыми сложными моторными тиками и компульсиями (например, повторяющимися прикосновениями). По определению, тики можно отличить от тикоподобных компульсий по степени произвольности и осмысленности движений. Например, когда больной вновь и вновь прикасается к определенному предмету, всякий раз ощущая позыв к этому действию, это должно расцениваться как компульсия только в том случае, если больной выполнял данное действие с осознанным желанием нейтрализовать нежелательные мысли или образы. В противном случае это действие следует квалифицировать как сложный моторный тик.

Не всегда удается провести четкую грань и между соматическими обсессиями при обсессивно-компульсивном расстройстве и опасениями, свойственными ипохондрии. Одно из отличий между этими расстройствами, согласно DSM-IV, состоит в том, что больные ипохондрией озабочены тем, что уже страдают серьезным заболеванием, тогда как больные с обсессивно-компульсивным расстройством скорее опасаются того, что могут заболеть в будущем. Тем не менее, существуют исключения из этого правила. Так, у некоторых пациентов, опасающихся, что уже заболели (например, СПИДом), отмечаются клинические проявления, более характерные для обсессивно-компульсивного расстройства. Следовательно, для того, чтобы диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство в подобных случаях, необходимо учесть дополнительные признаки, в частности, наличие множественных компульсий (например, ритуализированного поиска увеличенных лимфатических узлов или излишне тщательного мытья рук). Обращения к новым врачам или повторные визиты к ним не могут рассматриваться как истинные компульсии. Наличие в настоящее время или в анамнезе других обсессивно-компульсивных симптомов, не связанных с соматическими опасениями, свидетельствует в пользу диагноза обсессивно-компульсивного расстройства. Необоснованные страхи распространения заболевания также более характерны для обсессивно-компульсивного расстройства. Наконец, течение ипохондрии в большей степени подвержено флуктуациям, чем обсессивно-компульсивное расстройство.

Панические атаки могут наблюдаться при обсессивно-компульсивном расстройстве, но дополнительный диагноз панического расстройства не следует выставлять, если панические атаки не возникают спонтанно. У некоторых больных с обсессивно-компульсивным расстройством панические атаки возникают под действием пугающих стимулов - например, если атака возникает у больного с навязчивым страхом заразиться СПИДом, если он неожиданно увидит следы крови. В отличие от пациента с паническим расстройством, такой больной страшится не самой панической атаки, а скорее последствий заражения.

Продолжаются дискуссии относительно взаимоотношений «компульсивных» самоповреждающих действий и ОКР. На сегодняшний день самоповреждающие действия (например, выдавление глаз, тяжелое обкусывание ногтей) не следует рассматривать как компульсии, позволяющие диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство. Аналогичным образом действия, которые приводят к физическому повреждению других лиц, также не укладываются в клинические рамки ОКР. Хотя больные с ОКР могут иметь навязчивые страхи совершить агрессивное действие, повинуясь иррациональным стимулам, они обычно не реализуют их на практике. Обследуя больного с агрессивными идеями, врач должен решить, основываясь на клиническом мышлении и данных анамнеза, являются ли эти симптомы обсессиями или фантазиями потенциально агрессивной личности. Если эти идеи больной продуцирует произвольно, то их не следует рассматривать как обсессии.

Взаимоотношение между обсессивно-компульсивным расстройством и компульсивными чертами личности часто вызывает диагностические проблемы. С исторической точки зрения грань между обсессивно-компульсивным расстройством и обсессивно-комнульсивным расстройством личности (ОКРЛ) в психиатрической литературе всегда была размыта. DSM-IV создает нозологическую путаницу между тревожным расстройством, относящимся к оси I, и расстройством личности, относящимся к оси II, предлагая для обоих состояний схожие терминологические обозначения. Хотя некоторые больные с ОКР имеют черты личности, характерные для ОКРЛ - прежде всего перфекционизм (стремление к безукоризненности), застревание на деталях, нерешительность, - большинство больных с ОКР не удовлетворяют полностью критериям ОКРЛ, которые также включают скупость в выражении чувств, скаредность, избыточную увлеченность работой в ущерб отдыху. Исследования показывают, что не более чем у 15% больных с ОКР может быть диагностировано ОКРЛ (Goodman et al., 1994). Типичный больной с ОКРЛ - трудоголик и одновременно строгий надзиратель, который дома презирает сантименты и настаивает, чтобы семья беспрекословно следовала его желаниям. Более того, этот человек не проявляет критики к своему поведению и вряд ли по собственной воле обратится за помощью к психиатру. Строго говоря, диагностические критерии ОКРЛ не предусматривают наличия обсессии и компульсии. Накопительство обычно рассматривается как симптом обсессивно-компульсивного расстройства, хотя оно упоминается и как критерий ОКРЛ. Важно подчеркнуть, что если человек интересуется всеми нюансами выполняемой работы, трудолюбив и упорно работает, - это не означает, что у него ОКРЛ. На самом деле эти личностные черты весьма полезны во многих ситуациях, в том числе и при обучении медицине.

В рамках настоящего обсуждения мы придерживались консервативного подхода к феноменологии обсессивно-компульсивного расстройства. Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство представляет собой область соприкосновения аффективных, психотических и экстрапирамидных расстройств, не вызывает удивления, что на практике клиницисту бывает нелегко определить и квалифицировать то или иное расстройство. Поскольку стандартизированные диагностические критерии для психических заболеваний должны быть надежными, их валицность следует подтверждать эмпирической проверкой.

[7], [8], [9], [10], [11]