Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика сколиоза
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Диагностика сколиоза начинается со сбора анамнеза. Необходимо выяснить, в каком возрасте и кем впервые был выявлен сколиоз, обращались ли родители больного к врачу, какое проводили лечение сколиоза и в чём выражался его эффект. Крайне важно ознакомиться с медицинской документацией пациента, особенно и тех случаях, когда есть указания на проведённое ранее хирургическое лечение сколиоза. Нужно выяснить, какова была динамика прогрессирования деформации, с каким возрастом совпадали пики этого прогрессирования. Следует поинтересоваться состоянием функций органов малого таза. Наконец, поскольку подавляющее большинство больных с деформациями позвоночника - девочки, нужно уточнить, н каком возрасте начались менструации (если это уже произошло) и установился ли нормальный менструальный цикл.
Следующий этап - выяснение жалоб пациента. Основных жалоб обычно две: косметический дефект, связанный с деформацией позвоночника и грудной клетки. и боль в спине. Следует учитывать, что оценка больным своего внешнего вида чрезмерно вариабельна. Сравнительно небольшой сколиоз (40-45 по Cobb) может приносить юной пациентке тяжелые моральные страдания. В тоже время больные сколиозом с 75-80 нередко считают, что их внешний вид вполне приемлем и ни в какой коррекции не нуждается. Примерно так же может обстоять дело и с болевым синдромом. Часто подросток не акцентирует на нем внимания и только при целенаправленном расспросе уточняет, что спина болит. Необходимо выяснить, беспокоит ли пациента одышка, когда она появилась, при каких нагрузках и усиливается ли она с годами.
Осмотр пациента ортопедом - один из важнейших элементов обследовании. Его необходимо проводить со всей тщательностью и соответствующим образом документировать. Неотъемлемая и важнейшая часть клинического обследования - осмотр пациента невропатологом. Ортопед и невропатолог обязаны работать в постоянном контакте, особенно если состояние пациента вызывает неоднозначное толкование.
[Рентгенологическая диагностика сколиоза
Обзорная рентгенография включает спондилографию грудного и поясничного отделов позвоночника (oт Th1 до SI) в двух стандартных проекциях в положении пациента стоя. Спондилограммы, выполненные в положении лёжа, неинформативны.
Функциональная рентгенография
При планировании оперативного вмешательства необходима информация, касающаяся подвижности отдельных позвоночных сегментов. Рентгенография с боковыми наклонами туловища больного выполняют в положении на спине. Наклоны пациент выполняет активно, в сторону выпуклости основной и компенсаторных дуг отдельно.
Второй вариант исследования мобильности позвоночника при сколиозе - тракционные спондилограммы (в положении стоя или лёжа). Спондилограммы поясничного отдела позвоночника в положении флексии и экстензии выполняют для уточнения состояния поясничных межпозвонковых дисков при планировании протяжённости зоны снондилодеза у больного сколиозом.
Анализ рентгенограмм
Рентгенографическое обследование дает возможность оценить деформацию позвоночника по многим параметрам.
В первую очередь речь идёт об этиологии. Наличие врождённых аномалий позвонков (клиновидные позвонки и полупозвонки, нарушения сегментации) и ребер (синостозы, недоразвитие) указывает на врождённый характер деформации. Короткая грубая дуга заставляет думать о нейрофиброматозе, а протяжённая пологая дуга о нейромышечной этиологии сколиоза. В свою очередь, отсутствие этих и других изменений указывает на то, что сколиоз, скорее всего, идиопатический, Далее определяют тип сколиотической деформации по локализации ее вершины, сторону выпуклости, границы и выполняют измерения, позволяющие охарактеризовать деформацию с количественной точки зрения.
Сколиоз - трёхмерная деформация позвоночника, поэтому исследование проводят в трёх плоскостях.
Фронтальная плоскость
Определение величины сколиотического компонента деформации во всём мире производят в соответствии с методом Cobb, описанным в 1948 г.
Первый этап локализация апикального и концевых позвонков сколиотической дуги. Вершинный, или апикальный, позвонок расположен горизонтально. Концевым называют последний позвонок из числа наклонённых. Нижний концевой позвонок краиниальной дуги может быть одновременно верхним концевым позвонком каудального противоискривления.
Второй этап проведение на спондилограмме прямых линий, на пересечении которых формируется искомый угол. Первую линию проводит строго по ходу краниальной замыкательной пластинки верхнего концевого позвонка, вторую - по ходу каудальной замыкательной пластинки нижнего концевого позвонка. В тех случаях, когда замыкательные пластинки визуализируются плохо, допустимо проведение указанных линий через верхние или нижние края теней корней дуг. Пересечение их в пределах стандартной плёнки возможно лишь при грубом сколиозе. В других случаях линии пересекаются за пределами пленки, тогда, чтобы получить возможность измерить угол сколиотической дуги, необходимо восстановить перпендикуляры к обеим линиям.
Третий этап - измерение полученного угла и занесение результата на рентгенограмму и в историю болезни.
Сагиттальная плоскость
Величину грудного кифоза и поясничного лордоза определяют также в соответствии с методом Cobb. Если исследуют профильную спондилограмму больного сколиозом, необходимо измерять величину искривления всего грудного отдела позвоночника — от Th1 до Th2. Вполне допустимо измерение на протяжении от Th4 до Тh12. Важно, чтобы все измерения у данного конкретного больного производили на одних и тех же уровнях. Через краниальную замыкательную пластинку верхнего концевого позвонка и каудальную замыкательную пластинку нижнего концевого позвонка проводят прямые линии, на пересечении которых формируется угол, характеризующий величину деформации. Величину поясничного лордоза измеряют от L1 до S1.
Горизонтальная плоскость
Деформация позвоночного столба в горизонтальной плоскости, т.е. ротация позвонков вокруг вертикальной оси, — основной компонент механогенеза идиопатического сколиоза. Она максимально выражена на уровне апикального позвонка и прогрессивно уменьшается в направлении обоих концевых позвонков дуги. Наиболее ярким рентгенографическим проявлением ротации служит изменение расположения теней корней дужек вершинного позвонка на прямой спондилограмме. В норме при отсутствии ротации эти тени расположены симметрично относительно средней линии тела позвонка и его краеобразующих структур. В соответствии с предложением Nash и Мое определяют степень ротации - от 0 до IV.
Нулевая степень ротации практически соответствует норме, когда тени корней дужек симметричны и расположены на одинаковом расстоянии от боковых замыкательных пластинок тела позвонка.
При I степени ротации корень дужки на выпуклой стороне сколиотической дуги смещается в сторону вогнутости и занимает положение, асимметричное относительно соответствующей замыкательной пластинки и корня противоположной дужки.
При III степени корень дужки, соответствующий выпуклой стороне деформации. расположен в проекции середины тени тела позвонка, а при ротации II степени — занимает промежуточное положение между I и III степенями. Крайняя степень ротации (IV) характеризуется смешением тени корня дужки выпуклой стороны дуги за среднюю линию тела позвонка - ближе к медиальной боковой замыкательной пластинке. Более точное определение степени ротации даёт методика Perririolle, предполагающая использование специальной линейки — торсиометра. Предварительно следует определить наибольший вертикальный диаметр тени корня дужки, соответствующей выпуклой стороне деформации (точка В). Далее маркируют точки А и А1, расположенные на высоте "талии" - тела позвонка медиально и латерально, торсиометр накладывают на сиондилограмму таким образом, чтобы точки А и А1 располагались на краях линейки. Остаётся определить, с какой из линий шкалы торсиометра совпадает максимальный вертикальный диаметр тени корни дужки точка В.
При обнаружении аномалий развития позвонков и ребер необходима их идентификация и локализация. Все позвонки, как комплектные, так и сверхкомплектные, следует пронумеровать в краниокаудальном направлении, определить характер аномалии и уточнить соответствие рёбер позвонкам и полупозвонкам, и случае синостозирования рёбер - какие из них блокированы: Нумерация позвонков обязательна не только при наличии врождённых аномалий, но и абсолютно во вcex случаях, причём в краниокаудальном направлении. Пренебрежение этим правилом неизбежно приведёт к ошибкам при планировании и выполнении оперативного вмешательства. Документирование данных рентгенографического обследования должно быть столь же педантичным и методологически единообразным, как и результатов клинического осмотра.
Специальные методы рентгенографического обследования
Томография (ламинография) послойное исследование ограниченного участка позвоночного столба, позволяет уточнить особенности анатомического строения костных структур, недостаточно визуализируемых на обычных спондилограммах. Магнитно-резонансная томографии (MРТ) - метод, позволяющий изучать не только костные, но и мягкотканные структуры, что применительно к позвоночнику дает возможность оценивать состояние межпозвоночных дисков и содержимого позвоночного канала. Большой сколиотический компонент деформации усложняет картину, в этих случаях бывает полезным сочетание МРТ с миелографией.
Компьютерная томографии (КТ) помогает в трудных случаях при необходимости локализовать причину радикулопатии при сколиозе или компрессии спинного мозга. Такая визуализации облегчается выполнением КТ после миелографии, так как при наличии контраста легче определить место и характер компрессии содержимого позвоночного канала. КТ без контраста показывает только сужение позвоночного канала.
При исследовании мочевыводящей системы необходимо учитывать нередкое сочетание деформаций позвоночника, особенно врождённых, с патологией элемента этой системы. УЗИ почек и внутривенная пиелография дают достаточно информации, способной повлиять на решение ортопеда при планировании оперативного вмешательства.
Лабораторная диагностика сколиоза
Лабораторные тесты включают общие анализы крови и мочи, биохимические показатели функций печени, исследование свёртывающей системы крови. В обязательном порядке определяют группу крови и Rh-принадлежность. проводят реакцию фон Вассермана и анализы для выявления СПИДа. Так же рутинно исследуют функцию внешнего дыхания. Крайне желательно определение иммунного статуса, чтобы при необходимости провести в предоперационном периоде коррекцию. При наличии биомеханической лаборатории появляется возможность оценить особенности походки больного в до- и послеоперационном периодах. Это позволяет дополнительно объективизировать результат коррекции деформации позвоночника с точки зрения нормализации функций локомоции и восстановления баланса туловища. Обязательная диагностика сколиоза для вертебрологической клиники - фотографирование больного с трех точек до и после операции, а также на этапах наблюдения.