Симптомы перикардита

Симптомы острого перикардита

Острый перикардит часто вызывает боль груди и шум трения перикарда, иногда одышку. Первым проявлением может быть тампонада с артериальной гипотензией, шоком или отеком легких.

Поскольку иннервация перикарда и миокарда одинакова, перикардиальная боль в груди иногда похожа на боль при воспалении или ишемии миокарда: тупая или острая боль в прекардиальной области или за грудиной, способная иррадиировать в шею, трапециевидную мышцу (особенно левую) или плечи. Боль варьирует от умеренной до выраженной. В отличие от ишемической боли в груди боль при перикардите обычно усиливается при движениях грудной клетки, кашле и дыхании; уменьшается в положении сидя и при наклоне вперед. Возможны тахипноэ и непродуктивный кашель. Часто возникают лихорадка, озноб и слабость. У 15-25 % больных с идиопатическим перикардитом симптомы возникают периодически в течение многих месяцев или лет.

Наиболее важным физикальным симптомом является шум трения перикарда, совпадающий с сокращенияеим сердца. Однако этот шум часто бывает непостоянным и недолговечным. Он может присутствовать только во время систолы или (реже) диастолы. Значительное количество выпота в области перикарда может приглушать сердечные тоны, увеличивать область сердечной тупости и изменять размер и форму силуэта сердца.

При подозрении на острый перикардит иногда необходима госпитализация для первичной диагностики. Выполняют ЭКГ и рентгенограмму грудной клетки. Если обнаружены признаки повышения давления в правой половине сердца, тампонады или расширение контуров сердца, проводят эхокардиографию для выявления выпота и нарушений наполнения камер сердца. В анализах крови возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ, но эти данные неспецифичны.

Диагностика основана на наличии типичных клинических симптомах и изменений данных ЭКГ. Для выявления изменений может потребоваться серия ЭКГ.

Кардиограмма при остром перикардите может демонстрировать изменения (элевацию) сегмента ST и зубца T обычно в большинстве отведений.

Сегмент ST во II или III стандартном отведении поднимается, но впоследствии возвращается к изолинии. В отличие от инфаркта миокарда острый перикардит не вызывает реципрокную депрессию сегмента (кроме отведений aVR), а также не возникают патологические зубцы Q. Интервал P-R может быть укорочен. Через несколько дней или позже зубцы могут стать сглаженными и затем отрицательными, кроме отведения aVR. Инверсия зубца происходит после того, как сегмент возвращается на изолинию, что отличает данные от изменений при острой ишемии или ИМ.

Поскольку боль при перикардите может напоминать боль при остром ИМ и инфаркте легкого, дополнительные исследования (например, изменения концентрации сывороточных сердечных маркеров, сканирование легких) могут понадобиться, если анамнез и полученные данные кардиограммы не типичны для перикардита.

Постперикардиотомический и постинфарктный синдромы могут представлять трудность для диагностики. Их нужно дифференцировать от недавнего ИМ, легочной эмболии и инфицирования перикарда после хирургического вмешательства. Боль, шум трения перикарда и лихорадка, появившаяся в период от 2 нед до нескольких месяцев после хирургического вмешательства, быстрый ответ на назначение ацетилсалициловой кислоты, НПВС или глюкокортикоидов помогают в диагностике.

Выпот в полость перикарда

Выпот в полость перикарда часто бывает безболезненным, но, когда он развивается при остром перикардите, возможен болевой синдром. Как правило, сердечные тоны приглушены. Можно услышать шум трения перикарда. При обширном выпоте в части случаев развивается компрессия базальных отделов левого легкого, появляются ослабленное дыхание (около левой лопатки) и мелкопузырчатые хрипы (иногда крепитация). Артериальный пульс, яремный венозный пульс и АД в норме, если внутриперикардиальное давление существенно не увеличивается, вызывая тампонаду.

При постинфарктном синдроме выпот в полость перикарда может сочетаться с лихорадкой, появлением шума трения перикарда, накоплением жидкости, плевритом, плевральным выпотом и болью. Этот синдром обычно развивается в период от 10 дней до 2 мес после ИМ. Обычно он протекает мягко, но не всегда. Иногда происходит разрыв сердца после ИМ, что приводит к гемоперикарду и тампонаде, обычно на 1-10-й день после ИМ, чаще у женщин.

Предположительный диагноз ставят на основании клинических данных, но часто подозрение на эту патологию возникает только после обнаружения увеличенного контура сердца на рентгенограмме грудной клетки. На электрокардиограмме часто уменьшается вольтаж комплекса QRS, синусовый ритм сохраняется приблизительно у 90 % больных. При большом объеме выпота, хроническом течении заболевания электрокардиограмма может показать электрическую альтернацию (амплитуда зубца Р, комплекса QRS или зубца Т увеличивается и уменьшается от сокращения к сокращению). Электрическая альтернация связана с изменениями в положении сердца. Эхокардиография имеет высокую степень чувствительности и специфичности при выявлении перикардиальной жидкости.

Больных с нормальной электрокардиграммой, малым (< 0,5 л) количеством жидкости и отсутствием подозрительных данных анамнеза и объективного обследования можно оставить под наблюдением с последовательным выполнением серии осмотров и эхокардиографий. Другим больным показано дальнейшее обследование для определения этиологии.

Тампонада сердца

Клинические симптомы подобны таковым при кардиогенном шоке: уменьшенный сердечный выброс, низкое системное артериальное давление, тахикардия и одышка. Вены шеи заметно расширены. Тяжелая тампонада сердца почти всегда сопровождается падением более чем на 10 мм рт. ст. систолического АД на вдохе (парадоксальный пульс). В отдельных случаях пульс может исчезать на вдохе. (Однако pulsus paradoxus может также присутствовать при ХОБЛ, бронхиальной астме, легочной эмболии, инфаркте правого желудочка и некардиогенном шоке.) Сердечные тоны приглушены, если выпот достаточно большой.

Низкий вольтаж и электрическая альтернация на электрокардиограмме предполагают наличие тампонады сердца, но эти данные недостаточно чувствительны и специфичны. При подозрении на тампонаду выполняют эхокардиографию, если даже короткая отсрочка не представляет угрозу жизни. В последнем случае немедленно выполняют перикардиоцентез с диагностической и лечебной целью. При эхокардиографий изменение в зависимости от дыхания чресклапанных и венозных потоков и сдавление или коллапс правых камер сердца в присутствии перикардиального выпота подтверждают диагноз.

При подозрении на тампонаду можно выполнить катетеризацию правых отделов сердца (Суона-Ганца). При тампонаде сердца отсутствует раннее диастолическое снижение давления в желудочке. В кривой давления в предсердиях отрезок кривой давления х сохранен, а отрезок у утерян. Напротив, при тяжелой недостаточности вследствие дилатационной кардиомиопатии или окклюзии легочной артерии диастолическое давление в левом желудочке обычно превышает давление в правом предсердии, и среднее давление в правом желудочке составляет 4 мм рт. ст. или более.

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Симптомы констриктивного перикардита

Фиброз или кальцификация редко проявляются какими-нибудь симптомами, если не развивается констриктивный перикардит. Единственные ранние изменения - повышение диастолического давления в желудочках, предсердиях, легких и системного венозного давления. Признаки периферического венозного полнокровия (например, периферические отеки, напряжение шейных вен, гепатомегалия) могут появляться вместе с ранним диастолическим шумом (перикардиальный щелчок), часто лучше слышимым на вдохе. Этот звук возникает из-за резкого ограничения диастолического желудочкового заполнения плотным перикардом. Желудочковая систолическая функция (характеризующаяся фракцией выброса) обычно сохраняется. Длительное повышение легочного венозного давления приводит к одышке (особенно во время нагрузки) и ортопноэ. Слабость может быть выраженной. Выявляют напряжение вен шеи с повышением венозного давления на вдохе (признак Куссмауля), оно исчезает при тампонаде. Pulsus paradoxus выявляют редко, обычно он менее выражен, чем при тампонаде. Легкие не полнокровны, если не развивается выраженное сдавление левого желудочка.