Умственная отсталость - Лечение

Лечение умственной отсталости

Психофармакотерапия умственной отсталости вступает в новую эру, характеризующуюся улучшением диагностики, пониманием ее патогенетических механизмов, расширением терапевтических возможностей.

Исследование и лечение детей и взрослых с умственной отсталостью должно быть комплексным и учитывать, как данный индивидуум учится, работает, как складываются его отношения с другими людьми. Лечебные возможности включают широкий спектр вмешательств: индивидуальную, групповую, семейную, поведенческую, физическую, трудовую и другие виды терапии. Одним из компонентов лечения является и психофармакотерапия.

Применение психотропных средств у умственно отсталых лиц требует особого внимания к юридическим и этическим аспектам. В 70-е годы международное сообщество провозгласило права умственно отсталых лиц на получение адекватной медицинской помощи. Эти права были изложены в «Декларации прав инвалидов». Декларация провозгласила «право на надлежащую медицинскую помощь» и «те же гражданские права, что и других людей». Согласно Декларации, «инвалидам должна предоставляться квалифицированная юридическая помощь, если она необходима для защиты этих лиц».

Провозглашение права умственно отсталых лиц на адекватную медицинскую помощь предполагало тесный контроль над возможными эксцессами при применении ограничительных мер, в том числе в связи с использованием психотропных средств для подавления нежелательной активности. Суды, как правило, руководствуются положением, согласно которому меры физического или химического подавления должны применяться к человеку только при «возникновении или серьезной угрозе буйного поведения, нанесения травмы или суицидальной попытки». Кроме того, суды обычно требуют «индивидуальной оценки возможности и характера буйного поведения, вероятного эффекта препаратов на данного индивидуума и возможности альтернативных действий, носящих менее ограничительный характер» - с тем, чтобы подтвердить, что была реализована «наименее ограничительная альтернатива». Таким образом, принимая решение об использовании психотропных средств у умственно отсталых лиц, следует тщательно взвесить возможный риск и предполагаемую пользу такого назначения. Зашита интересов умственно отсталого больного осуществляется через привлечение «альтернативного мнения» (если анамнестические данные свидетельствуют об отсутствии критики и предпочтениях больного) или через так называемое «замещенное мнение» (если имеются некоторые сведения о предпочтениях индивидуума в настоящем или прошлом).

В последние два десятилетия доктрина «наименее ограничительной альтернативы» стала актуальной в связи с данными исследований об использовании психотропных средств у умственно отсталых больных. Оказалось, что психотропные препараты назначают 30-50% больных, помещенных в психиатрические учреждения, 20-35% взрослых больных и 2-7% детей с умственной отсталостью, наблюдаемых амбулаторно. Установлено, что психотропные средства чаще назначают пожилым больным, лицам, к которым применяют более суровые ограничительные меры, а также больным с социальными, поведенческими проблемами и нарушениями сна. Пол, уровень интеллекта, характер поведенческих расстройств не влияли на частоту использования психотропных средств у умственно отсталых лиц. Следует заметить, что хотя 90% умственно отсталых лиц живут вне психиатрических учреждений, систематические исследования этого контингента больных проводятся крайне редко.

Психотропные препараты и умственная отсталость

Поскольку лицам с умственной отсталостью для контроля поведения на длительный срок часто назначают психотропные препараты, а нередко и их комбинацию, крайне важно учитывать кратковременные и долговременные эффекты этих средств - с тем, чтобы выбирать наиболее безопасные из них. В первую очередь это касается нейролептиков, которые особенно часто используются у этой категории больных и нередко вызывают серьезные побочные эффекты, в том числе необратимую позднюю дискинезию. Хотя нейролептики позволяют контролировать неадекватное поведение за счет подавления поведенческой активности в целом, они также способны избирательно тормозить стереотипии и аутоагрессивные действия. Для уменьшения аутоагрессивных действия и стереотипии применяют также опиоидные антагонисты и ингибиторы обратного захвата серотонина. Нормотимические средства - соли лития, вальпроевая кислота (депакин), карбамазепин (финлепсин) - полезны в коррекции циклических аффективных нарушений и вспышек ярости. Бета-адреноблокаторы, например, пропранолол (анаприлин), бывают эффективны в лечении агрессии и деструктивного поведения. Психостимуляторы - метилфенидат (риталин), декстрамфетамин (декседрин), пемолин (цилерт) - и агонисты альфа2-адренорецепторов, например, клонидин (клофелин) и гуанфацин (эстулик), оказывают положительный эффект при лечении у лиц с умственной отсталостью синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Комбинированное лечение нейролептиками, антиконвульсантами, антидепрессантами и нормотимиками чревато проблемами, связанными с фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействием. Поэтому прежде чем назначать комбинацию лекарственных средств, врач должен осведомиться о возможности лекарственного взаимодействия в справочниках или других источниках информации. Следует подчеркнуть, что нередко больные длительно принимают ненужные препараты, отмена которых не оказывает неблагоприятного влияния на их состояние, но позволяет избежать побочных эффектов этих лекарственных средств.

Нейролептики. Для подавления деструктивных действий применялись многие психотропные средства, но ни одно из них не было столь же эффективным, как нейролептики. Эффективность нейролептиков может объясняться ролью гиперактивности дофаминергических систем мозга в патогенезе аутоагрессивных действий. Клинические испытания хлорпромазина (аминазина), тиоридазина (сонапакса), рисперидона (рисполепта) продемонстрировали способность всех этих препаратов сдерживать деструктивные действия. Открытые испытания флуфеназина (модитена) и галопериаола также продемонстрировали их эффективность в коррекции аутоагрессивных (самоповреждающих) и агрессивных действий. Тем не менее агрессивность может не реагировать в той же мере, как самоповреждающие действия, на лечение нейролептиками. Возможно, при аутоагрессивных действиях более важны внутренние, нейробиологические факторы, тогда как агрессивность в большей степени зависит от внешних факторов.

Основная опасность при использовании нейролептиков заключается в относительно высокой частоте экстрапирамидных побочных эффектов. По данным различных исследований, примерно у одной или двух третей больных с умственной отсталостью выявляются признаки поздней дискинезии - хронической, иногда необратимой орофациальной дискинезии, обычно связанной с длительным приемом нейролептиков. В то же время показано: у значительной части (в некоторых исследованиях - у трети) больных с умственной отсталостью насильственные движения, напоминающие позднюю дискинезию, возникают в отсутствие нейролептической терапии. Это свидетельствует о том, что для данной категории больных характерна высокая предрасположенность к развитию поздней дискинезии. Вероятность развития поздней дискинезии зависит от длительности лечения, дозы нейролептика, возраста больного. Эта проблема особенно актуальна в связи с тем, что примерно 33% детей и взрослых с умственной отсталостью принимают нейролептики. Паркинсонизм и другие ранние экстрапирамидные побочные эффекты (тремор, острая дистония, акатизия) выявляются примерно у трети больных, принимающих нейролептики. Акатизия характеризуется внутренним дискомфортом, заставляющим больного находиться в постоянном движении. Она возникает примерно у 15% больных, принимающих нейролептики. Использование нейролептиков несет в себе риск и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), встречающегося редко, но способного привести к летальному исходу. Факторы риска ЗНС - мужской пол, применение высокопотенциальных нейролептиков. По данным недавнего исследования, смертность среди умственно отсталых лиц при развитии ЗНС составляет 21%. В тех случаях, когда больным с умственной отсталостью прописываются нейролептики, обязательна динамическая оценка возможных экстрапирамидных расстройств до начала лечения и в процессе лечения с помощью специальных шкал: Шкалы патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale - AIMS), Системы идентификации дискинезии (Dyskinesia Identification System Condensed User Scale - DISCUS, Шкалы акатизии (Acathisia Scale - AS). Атипичные нейролептики, такие как клозапин и оланзапин, реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, однако их эффективность у умственно отсталых лиц должна быть подтверждена в контролируемых клинических испытаниях. Следует также напомнить, что хотя клозапин является эффективным нейролептиком, он способен вызвать агранулоцитоз и эпилептические припадки. Оланзапин, сертиндол, кветиапин и зипразидон - новые атипичные нейролептики, которые в будущем, несомненно, станут использоваться для лечения умственно отсталых больных, поскольку более безопасны, чем традиционные нейролептики.

В то же время недавно появилась альтернатива нейролептикам в виде селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нормотимических средств, однако их применение требует более четкого выявления структуры психических расстройств. Эти препараты могут уменьшать потребность в нейролептиках при лечении самоповреждающих действий и агрессивности.

Нормотимические средства. К нормотимическим средствам относятся препараты лития, карбамазепин (финлепсин), вальпроевая кислота (депакин). Выраженная агрессивность и самоповреждающие действия успешно поддаются лечению литием даже в отсутствие аффективных расстройств. Применение лития привело к уменьшению агрессивных и аутоагрессивных действий, как по данным клинического впечатления, так и по результатам оценочных шкал, практически во всех клинических испытаниях. Другие нормотимические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота) также могут подавлять самоповреждающие действия и агрессивность у лиц с умственной отсталостью, однако их эффективность необходимо проверить в клинических исследованиях.

Бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин) - блокатор бета-адренорецепторов - может ослаблять агрессивное поведение, связанное с повышенным адре-нергическим тонусом. Препятствуя активации адренорецепторов норадреналином, пропранолол уменьшает хронотропный, инотропный и вазодилятаторный эффекты этого нейромедиатора. Торможение физиологических проявлений стресса может само по себе ослаблять агрессивность. Поскольку у больных с синдромом Дауна уровень пропранолола в крови оказался более высоким, чем обычно, биодоступность препарата у этих больных в силу определенных причин может быть повышена. Хотя сообщалось о способности пропранолола успешно подавлять импульсивные вспышки гнева у некоторых умственно отсталых лиц, этот эффект пропранолола должен быть подтвержден в контролируемых испытаниях.

Антагонисты опиоидных рецепторов. Налтрексон и налоксон - антагонисты опиоидных рецепторов, блокирующие эффекты эндогенных опиоидов, - используются в лечении аутоагрессивных действий. В отличие от налтрексона, налоксон выпускается в форме для парентерального введения и имеет более короткий Т1/2. Хотя ранние открытые исследования антагонистов опиоидных рецепторов продемонстрировали уменьшение аутоагрессивных действий, в последующих контролируемых испытаниях их эффективность не превышала эффективность плацебо. Возможность развития дисфории и отрицательные результаты контролируемых исследований не позволяют считать этот класс препаратов средством выбора при аутоагрессивных действиях. Но, как показывает клинический опыт, в некоторых случаях указанные средства могут быть полезными.

Ингибиторы обратного захвата серотонина. Сходство аутоагрессивных действий со стереотипиями может объяснить положительную реакцию ряда больных на ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Самоповреждение, агрессия, стереотипии, поведенческие ритуалы могут уменьшаться под влиянием флуоксетина, особенно если развиваются на фоне коморбидных компульсивных действий. Аналогичные результаты (уменьшение аутоагрессивных, ритуальных действий и персевераций) были получены и при применении кломипрамина. Испытания с двойным слепым контролем позволят определить, полезны ли эти средства у всех больных с аутоагрессивными действиями или же они помогают только при наличии коморбидных компульсивных/ персеверативных действий. Поскольку эти средства способны вызывать возбуждение, их применение может быть ограничено лишь лечением этого синдрома.

Умственная отсталость и аффективные расстройства

Последние достижения в диагностике депрессии и дистимии у умственно отсталых лиц позволяют лечить эти состояния более специфичными средствами. Тем не менее реакция на антидепрессанты у умственно отсталых лиц вариабельна. При применении антидепрессантов часто возникают дисфория, гиперактивность, изменения поведения. В ретроспективном обзоре реакции на трициклические антидепрессанты у умственно отсталых взрослых только у 30% больных отмечен значительный положительный эффект, причем такие симптомы, как возбуждение, агрессия, самоповреждающие действия, гиперактивность, вспыльчивость, остались в основном без изменения.

Более предсказуемой была реакция на нормотимические препараты при циклических аффективных расстройствах у больных с умственной отсталостью. Хотя известно, что литий нарушает транспорт натрия в нервных и мышечных клетках и влияет на метаболизм катехоламинов, механизм его действия на аффективные функции остается неясным. При лечении препаратами лития следует регулярно контролировать уровень этого иона в крови, проводить клинический анализ крови и исследование функции щитовидной железы. Одно плацебо-контролируемое и несколько открытых исследований эффективности лития при биполярном расстройстве у лиц с умственной отсталостью принесли обнадеживающие результаты. Побочные эффекты препаратов лития включают желудочно-кишечные расстройства, экзему, дрожание.

Вальпроевая кислота (депакин) и дивальпроекс натрия (депакот) обладают про-тивосудорожным и нормотимическим действием, что может быть связано с влиянием препарата на уровень ГАМК в мозге. Хотя описаны случаи токсического влияния вальпроевой кислоты на печень, обычно они наблюдались в раннем детском возрасте, в первые шесть месяцев лечения. Тем не менее перед началом и регулярно в ходе лечения нужно следить за функцией печени. Показано, что положительный эффект вальпроевой кислоты на аффективные расстройства, агрессивность и самоповреждающие действия у умственно отсталых лиц проявляется в 80% случаев. Карбамазепин (финлепсин) - другой антиконвульсант, применяющийся как нормотимическое средство, тоже может быть полезен в лечении аффективных расстройств у умственно отсталых лиц. Поскольку при приеме карбамазепина могут развиться апластическая анемия и агранулоцитоз, перед назначением препарата и в ходе лечения следует следить за клиническим анализом крови. Больные должны быть предупреждены о ранних признаках интоксикации и гематологических осложнений, таких как лихорадка, боль в горле, высыпания, язвы в полости рта, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния или пурпура. Несмотря на противоэпилептическую активность, следует с осторожностью назначать карбамазепин у больных с полиморфными припадками, включающими атипичные абсансы, поскольку у этих больных препарат способен провоцировать генерализованные тонико-клонические судороги. Реакция на карбамазепин у умственно отсталых лиц с аффективными расстройствами не столь предсказуема, как реакция на препараты лития и вальпроевой кислоты.

Умственная отсталость и тревожные расстройства

Буспирон (буспар) - анксиолитическое средство, отличающееся по фармакологическим свойствам от бензодиазепинов, барбитуратов и других седативных и снотворных препаратов. Предклинические исследования показывают, что буспирон обладает высоким сродством к серотониновым 5-НТ1Д-рецепторам и умеренно выраженным сродством к дофаминовым D2-рецептора в мозге. Последний эффект может объяснить появление синдрома беспокойных ног, иногда возникающего вскоре поле начала лечения препаратом. Другие побочные эффекты включают головокружение, тошноту, головную боль, раздражительность, возбуждение. Эффективность буспирона в лечении тревоги у умственно отсталых лиц не подвергалась контролируемым испытаниям. Тем не менее показано, что он может быть полезен при аутоагрессивных действиях.

Умственная отсталость и стереотипии

Флуоксетив - селективный ингибитор обратного захвата серотонина, эффективный при депрессии и обсессивно-компульсивном расстройстве. Поскольку метаболиты флуоксетина тормозят активность CYP2D6, комбинация с препаратами, которые ме-таболизируются этим ферментом (например, трициклическими антидепрессантами), может приводить к побочным эффектам. Исследования показали, что стабильная концентрация имипрамина и дезипрамина в крови после добавления флуоксетина повышается в 2-10 раз. Более того, поскольку флуоксетин имеет большой период полуэлиминации, этот эффект может проявиться в течение 3 недель после его отмены. При приеме флуоксетина возможны следующие побочные действия: тревога (10-15%), инсомния (10-15%), изменение аппетита и веса (9%), индукция мании или гипомании (1%), эпилептические припадки (0,2%). Кроме того, возможны астения, тревога, усиление потоотделения, желудочно-кишечные расстройства, включающие анорексию, тошноту, диарею, а также головокружение.

Другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - сертралин, флувоксамин, пароксетин и неселективный ингибитор кломипрамин - могут быть полезны в лечении стереотипии, особенно при наличии компульсивного компонента. Кломипрамин - дибензазепиновый трициклический антидепрессант со специфическим антиобсессивным действием. Показано, что кломипрамин эффективен в лечении вспышек ярости и компульсивных ритуализированных действий у взрослых с аутизмом. Хотя другие ингибиторы обратного захвата серотонина, вероятно, также способны оказать положительное действие на стереотипии у умственно отсталых больных, необходимы контролируемые исследования, чтобы подтвердить их эффективность.

Умственная отсталость и дефицит внимания с гиперактивностью

Хотя уже довольно давно известно, что почти у 20% детей с умственной отсталостью выявляется синдром дефицита внимания с гиперактивностью, только в два последних десятилетия предпринимаются попытки его лечения.

Психостимуляторы. Метилфенидат (риталин) - мягкий стимулятор центральной нервной системы - избирательно уменьшает проявления гиперактивности и нарушения внимания у лиц с умственной отсталостью. Метилфенидат - препарат короткого действия. Пик его активности наступает у детей через 1,3-8,2 ч (в среднем через 4,7 ч) при приеме препарата с замедленным высвобождением или через 0,3-4,4 ч (в среднем через 1,9 ч) при приеме стандартного препарата. Психостимуляторы оказывают положительное действие у больных с легкой и умеренно выраженной умственной отсталостью. При этом их эффективность выше у больных с импульсивностью, дефицитом внимания, расстройством поведения, нарушением координации движений, перинатальными осложнениями. Из-за стимулирующего эффекта препарат противопоказан при выраженной тревоге, психическом напряжении, возбуждении. Кроме того, он относительно противопоказан у больных с глаукомой, тиками, а также улиц с указаниями на синдром Туретта в семейном анамнезе. Метилфенидат может замедлять метаболизм кумариновых антикоагулянтов, антиконвульсантов (таких как фенобарбитал, фенитоин или примидон), а также фенилбутазона и трициклических антидепрессантов. Поэтому дозу этих препаратов, если их назначают вместе с метилфенидатом, необходимо снижать. Наиболее частые побочные реакции при приеме метилфенидата - тревога и инсомния, обе они дозозависимы. Другие побочные эффекты включают аллергические реакции, анорексию, тошноту, головокружение, сердцебиение, головную боль, дискинезию, тахикардию, стенокардию, нарушение сердечного ритма, боли в животе, снижение веса при длительном приеме.

Декстрамфетамина сульфат (d-амфетамин, декседрин) - правовращающий изомер d, 1-амфетамина сульфата. Периферическое действие амфетаминов характеризуется повышением систолического и диастолического артериального давления, слабым бронходилятаторным действием, стимуляцией дыхательного центра. При приеме внутрь концентрация декстрамфетамина в крови достигает пика через 2 ч. Период полуэлиминации равен примерно 10 часам. Препараты, повышающие кислотность, снижают всасывание декстрамфетамина, а препараты, снижающие кислотность, усиливают его. Клинические испытания показали, что декстрамфетамин уменьшает проявления ДВГ у детей с умственной отсталостью.

Агонисты альфа-адренорецепторов. Клонидин (клофелин) и гуанфацин (эстулик) - агонисты а-адренорецепторов, которые с успехом применяют в лечении гиперактивности. Клонидин - производное имидазолина - стимулирует а-адренорецепторы в стволе мозга, уменьшая активность симпатической системы, снижая периферическое сопротивление, сопротивление почечных сосудов, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Клонидин действует быстро: после приема препарата внутрь артериальное давление снижается через 30-60 мин. Концентрация препарата в крови достигает пика через 2-4 ч. При длительном приеме развивается толерантность к действию препарата. Внезапная отмена клонидина может привести к раздражительности, возбуждению, головной боли, дрожанию, которые сопровождаются быстрым подъемом артериального давления, повышением уровня катехола-минов в крови. Поскольку клонидин может провоцировать развитие брадикардии и атриовентрикулярной блокады, следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным, принимающим препараты наперстянки, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, которые подавляют функцию синусового узла или проведение через атривентрикулярный узел. К самым частым побочным эффектам клонидина относятся сухость во рту (40%), сонливость (33%), головокружение (16%), запоры (10%), слабость (10%), седация (10%).

Гуанфацин (эстулик) - другой агонист альфа2-адренорецепторов, который также снижает периферическое сосудистое сопротивление иурежает сердечный ритм. Гуанфацин эффективно уменьшает проявления ДВГ у детей и может специфически улучшать функцию префронтальных отделов мозга. Как и клонидин, гуанфацин усиливает седативный эффект фенотиазинов, барбитуратов и бензодиазепинов. В большинстве случаев побочные эффекты, вызываемые гуанфацином, бывают легкими. К ним относятся сухость во рту, сонливость, астения, головокружение, запоры и импотенция. При выборе препарата для лечения ДВГ у детей с умственной отсталостью наличие тиков влияет не столь часто, у этой категории больных позднее их труднее распознать, чем у нормально развивающихся детей. Тем не менее, если у больного с умственной отсталостью имеются тики или указания на случаи синдрома Туретта в семейном анамнезе, то агонисты альфа2-адренорецепторов следует считать препаратами выбора для лечения ДВГ.