Локализованный рак простаты (рак предстательной железы) - Операции

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия (РПЭ) - основной метод лечения больных с локализованными формами рака простаты. Показания к её выполнению:

• локализованные формы рака (с Т1-2);
• ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
• отсутствие противопоказаний к анестезии.

Для выполнения радикальной простатэктомии используют две разновидности оперативных доступов - позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирургических краёв. Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном доступе в противоположность более частому переднему позитивного хирургического края при промежностном доступе, однако неясно, какое клиническое значение имеет этот факт.

Достоинства и недостатки каждого из описанных подходов обсуждали неоднократно. Одно из главных достоинств промежносгного доступа отсутствие контакта с брюшной полостью, что снижает риск послеоперационной кишечной непроходимости, уменьшает послеоперационные боли и продолжительность госпитализации; главные недостатки возможность повреждения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда трудности при диссекции семенных пузырьков. Достоинства позадилонного доступа - возможность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранение всех сосудисто-нервных пучков и потенции. Главный недостаток необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитализации. Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).

Одно из наиболее частых осложнений радикальной простатэктомии, возникающее в 30-100% наблюдений - эректильная дисфункция, которая зависит от возраста пациента и техники операции (нервосберегающая или нет). Другое частое осложнение - недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27.5% в лёгкой форме). Частично проблема импотенции и недержания мочи решена некоторыми оперативными техниками: сохранение более длинного дистального конца мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование интрауретрального и интракорпорального введения простагландинов. а также ингибиторов фосфодиэстеразы-5, представляют собой достаточно эффективные способы лечения импотенции после радикальной простатэктомии.

Как было указано ранее, достаточно часто после выполнения радикальной простатэктомии патоморфологическая стадия бывает выше клинической, что происходит у 30-40% пациентов. У таких пациентов, как правило, опухоль прогрессирует значительно быстрее. Более того, при исследовании 7500 пациентов было выявлено, что частота.позитивного хирургического края составляем 14 до 41%.. У пациентов с позитивным хирургическим краем и неопределяемым уровнем ПСА, последующее адъювантное лечение, по-видимому, необходимо.

Подводя итог, следует сказать, что радикальная простатэктомия несомненно служит эффективным методом лечения пациентов с локализованным раком простаты, не смотря на то, что ее сопровождает некоторая потеря в качестве жизни.

Эндоскопическая радикальная простатэктомия

Впервые лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена W.W. Schuessler в 1990 году. Французские урологи представили усовершенствованную методику операции. A Raboe в 1997 гаду разработал внебрюшинную эндоскопическую радикальную простатэктомию, a Bollens R. (2001) и Stolzenburg J.U (2002) модифицировали и усовершенствовали ее. Преимущества эндоскопической простатэктомии - малая инвазивность, прецизиозность, меньший объем кровопотери, короткий период госпитализации и реабилитации. К недостаткам данной методики относят необходимость специализированного оборудования и инструментария, длительный период обучения урологов.

Показания к эндоскопической радикальной простатэктомии те же, что и для позадилонной простатэктомии а именно местнораспространённый рак простаты у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не менее 10 лет. Противопоказаниями для неё. как и для других лапароскопических операций, служат нарушения свёртывающей системы крови и выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке. К относительным противопоказаниям относят избыточную массу тела, малый и большой объём простаты (менее 20 см² и более 80 см⁵), неоадъювантное лечение, перенесённые ранее операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия). Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.

В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической и эндоскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная - 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Альтернативное лечение рака простаты

Поиск эффективных и безопасных методов лечения рака простаты в последнее десятилетие остаётся одной из актуальных тем в урологии. Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты - брахитерапия, криоабляция, высокочастотный фокусированный ультразвук.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Криоабляция

Криоабляция разрушение ткани простаты путём замораживания. Этого достигают разрушением клеточных мембран кристаллами льда, обезвоживанием тканей, нарушением микроциркуляции на фоне гипотермии. В существующих системах это обеспечивает циркуляция аргона в иглах, вводимых в ткань железы. Одновременно необходимо подогревать уретру для предотвращения её некротизации с помощью специального катетера. Процесс контролируют несколькими датчиками. Температура в ткани железы снижается до -40 °С. Криоабляция применима для пациентов с локализованными формами рака простаты, ограничение по объёму простаты - 40 см³, при большем объёме железы её могут перекрывать кости таза, как и при промежностной брахитерапии. Для снижения объёма простаты возможно предварительное гормональное лечение. На заре появления первого поколения систем для криотерапии рака простаты энтузиазм вызывали простота метода, отсутствие необходимости в облучении тканей, малая травматичность и хорошая переносимость. Однако по мере накопления опыта обнаружены негативные стороны метода - высокий риск повреждения стенки прямой кишки с образованием фистул, импотенция, сложность контроля границы зоны «ледяного шара» вокруг зонда, недержание мочи. Большие надежды связывают с так называемым третьим поколением установок криохирургии, использующих аргон для охлаждения тканей и гелий для их обогрева. Они имеют сложную систему контроля температуры тканей с несколькими температурными датчиками в области шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера и визуализации при помощи ректального ультразвука в режиме реального времени.

Показание к криоабляции - локализованный рак простаты, особенно у пациентов. не заинтересованных в сохранении потенции или не имеющих её на момент начала лечения. Возможно проведение криоабляции у пациентов с небольшими опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попадания в зону замораживания зкстрапростатической части опухоли. Объем железы более 50 см³ может затруднить проведение процедуры в связи с проблематичностью одномоментного адекватного замораживания большого объема ткани и интерференции со стороны лонного сочленения. В таких случаях возможно предварительное гормональное лечение для уменьшения объема простаты.
Оценка эффективности зависит от используемых критериев успеха и группы риска пациента. При пороговом показателе ПСА 0,5 нг/мл и 1 нг/мл 5-летний безрецидивный период у группы низкого риска (ПСА менее 10, сумма Глисона менее 6, стадия менее Т2а) достигает 60 и 76% соответственно.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Высокофокусированный ультразвук

Высокофокусированный ультразвук также занимает определённое место в лечении локализованного рака простаты.

Помимо первичного лечения рака высокофокусированный ультразвук в варианте спасительной терапии используют при локальных рецидивах после наружного лучевого лечения. Метод состоит в воздействии ультразвуковых волн на ткани. увеличение температуры которых приводит к их летальному повреждению, появлению очага некроза. Конечного эффекта достигают за счет нарушения липидных мембран и денатурации белка, а также механического нарушения нормальной структуры тканей при формировании пузырьков газа и кавитации. Последние два момента создают техническую проблему очень точного дозирования энергии. поскольку затрудняют чёткое прогнозирование границ очага некроза. Объём его невелик, поэтому необходимо неоднократное повторение процедуры для обработки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук используют и для разрушения ткани, и для визуализации, в ректальной головке сочетаются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой частотой. В процессе процедуры важно постоянно контролировать положение стенки прямой кишки, чтобы избежать её повреждения. Использование неоадъювантного гормонального лечения или ТУР простаты перед процедурой возможно для уменьшения её объёма. Размер ограничен 60 см². Возможно также проведение двух последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьшается. Высокофокусированный ультразвук малоинвазивная и безопасная процедура, не требующая длительной госпитализации. Как правило, на несколько дней после процедуры оставляют уретральный катетер.

Среди возможных, хотя и редких, осложнений, можно упомянуть уретрально-ректальный свиш (1%), послеоперационная задержка мочеиспускания часта среди пациентов, не подвергшихся предварительной ТУР простаты, может быть необходима катетеризация или эпииистостомия. Импотенция возникает у каждого второго пациента. Недержание мочи может быть следствием термического поражения наружного сфинктера и имеет место в той или иной степени у 12% пациентов.

Критерии успешности - негативная контрольная биопсия, снижение уровня ПСА до порогового значения 0.6 нг/мл (достигаемого через 3 мес после процедуры) и отсутствие динамики его роста при последующем наблюдении. На данный момент данных для оценки отдаленных результатов еще недостаточно. Однако для пациентов с низким риском по данным контрольной биопсии через 6 мес после лечения возникает негативный результат в 87% наблюдений. В целом, методику уже широко применяют во многих европейских странах, по мере накопления опыта она находит свое место в лечении рака простаты.

Адъювантное лечение рака простаты (рака предстательной железы)

Адъювантное лечение рака простаты (рака предстательной железы) оказывало значительное влияние на вероятность рецидива и смертность у пациентов с локализованным раком груди. Экстраполяция подобных результатов на пациентов с раком простаты имеет значение при позитивном хирургическом крае или не достижении уровнем ПСА «надира». Предполагают что адъювантное лечение эффективно и у пациентов с ограниченной формой заболевания, позитивным хирургическим краем, предоперационным уровнем ПСА выше 10 нг/мл. суммой Глисона равной 7 и более. Возможные опции монотерапия антиандрогенами, монотерапия аналогами лютеинизирующего гормон рилизинг-гормона (ЛГРГ), и, возможно, финастерид. Адъювантное лечение посредством орхэктомии и лучевой терапии у пациентов со стадией заболевания T3N0M0, перенёсших радикальную простатэктомию, вызывало локальное и системное прогрессирование процесса, значимых изменений показателя выживаемости не было отмечено. Масштабное плацебо-контроллируемое исследование с включением 8000 пациентов в настоящее время близко к завершению оценки использования бикалутамида (150 мг/сут) в форме монотерапии после радикальной простатэктомии или лучевой терапии у пациентов с ограниченным раком простаты. Основные конечные точки исследования выживаемость, время до прогрессии, стоимость каждого «выигранного» года жизни.

В настоящее время существуют результаты исследования адъювантного лечения у пациентов с местнораспространённым заболеванием после лучевой терапии. Недавнее исследование, проведённое Европейской организацией по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, с вовлечением 415 пациентов с местнораспространённым раком, показало, что использование гозерелина в форме депо непосредственно перед проведением лучевой терапии и в течение 3 лет после нее. значительно улучшает местный контроль и выживаемость после 45 мес наблюдения. Пятилетние показатели выживаемости с оценкой по Каплану Мейеру составляют 79 и 62% соответственно для адъювантного «плеча» исследования и «плеча» пациентов, получавших только лучевую терапию (период наблюдения 5 лет). Адъювантное лечение также эффективно для больших опухолей после лучевой терапии (исследование проведено RTOG с использованием депо-формы гозерелина).

Таким образом, адъювантная гормональная терапия многообещающий метод лечения, который проходит детальные испытания в настоящее время. Показатели выживаемости объективно лучше после лучевой терапии, применение после радикальной простатэктомии требует дальнейшего изучения. Основные критерии при использовании гормонального адъювантного лечения эффективность, хорошая переносимость. сохранение качества жизни на достаточном уровне (в особенности, сексуальной функции), удобный режим назначения и дозирования.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],