Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика диабетической нефропатии
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Диагностика и установление стадии диабетической нефропатии основываются на данных анамнеза (длительность и тип сахарного диабета), результатах лабораторных исследований (выявление микроальбуминурии, протеинурии, азотемии и уремии).
Наиболее ранним методом диагностики диабетической нефропатии признано выявление микроальбуминурии. Критерием микроальбуминурии является высокоселективная экскреция альбумина с мочой в количестве от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин в ночной порции мочи. Микроальбуминурия диагностируется также и по соотношению альбумин/креатинин в утренней моче, что исключает погрешности суточного сбора мочи.
Маркёрами «доклинического» поражения почек при диабетической нефропатии служат микроальбуминурия, истощение функционального почечного резерва или увеличение фильтрационной фракции более 22%, превышение значений СКФ более 140-160 мл/мин.
Микроальбуминурию считают самым надёжным доклиническим критерием повреждения почечных клубочков. Под этим термином понимают экскрецию альбумина с мочой в низких количествах (от 30 до 300 мг/сут), которое не определяют при традиционном исследовании мочи.
Стадия микоральбуминурии - последняя обратимая стадия диабетической нефропатии при своевременно назначенной терапии. В противном случае у 80% больных сахарным диабетом 1 типа и у 40% больных сахарным диабетом 2 типа с микроальбуминурией развивается выраженная стадия диабетической нефропатии.
Микроальбуминурия является предвестником не только развернутой стадии диабетической нефропатии, но и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому наличие у больных микроальбуминурии служит показанием для обследования с целью выявления сердечно-сосудистой патологии, а также для активной терапии, направленной на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Для качественного определении микроальбуминурии используют тест-полоски, чувствительность которых достигает 95%, специфичность - 93%. Позитивный тест должен быть подтвержден более точным иммунохимическим методом. Учитывая ежедневные колебания экскреции альбумина, для подтверждения истинной микроальбуминурии необходимо располагать по меньшей мере двумя положительными результатами и грех в течение 3-6 месяцев.
[Классификация альбуминурии
|
Экскреция альбумина с мочой |
Концентрация альбумина в моче |
Соотношение альбумин/креатииии мочи |
||
|
в утренней порции |
за сутки |
|||
| Нормоальбуминурия | <20 мг/мин | <30 мг | <20 мг/л | <2,5 мг/ммоль' <3,5 мг/ммоль2 |
| Микроальбуминурия | 20-200 мг/мин | 30-300 мг | 20-200 мг/л | 2,5-25 мг/ммоль' 3,5-25 мг/ммоль2 |
|
Макроальбуминурия |
>200 мг/мин |
>300 мг |
>200 мг/л |
>25 мг/ммоль |
1 - у мужчин. 2 - у женщин.
Согласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению сахарного диабета (1999), исследование микроальбуминурии входит в перечень обязательных методов обследования больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа.
Определение функционального почечного резерва - один из косвенных методов диагностики внутриклубочковой гипертензии, которую рассматривают как главный механизм развития диабетической нефропатии. Под функциональным почечным резервом понимают способность почек отвечать повышением СКФ на воздействие стимула (пероральная нагрузка белком, введение низких доз допамина, введение определённого набора аминокислот). Превышение СКФ после введения стимула на 10% по сравнению с базальным уровнем свидетельствует о сохранном функциональном почечном резерве и об отсутствии гипертензии в почечных клубочках.
Аналогичную информацию даёт показатель фильтрационной фракции - процентное отношение величины СКФ к почечному плазмотоку. В норме величина фильтрационной фракции составляет около 20%, её значение свыше 22% свидетельствует об увеличении СКФ за счёт повышенного давления внутри почечного клубочка.
Абсолютные значения СКФ, превышающие значения 140-160 мл/мин, также служат косвенным признаком развития внутриклубочковой гипертензии.
В I и II стадии развития диабетической нефропатии о вовлечении почек в патологический процесс косвенно свидетельствуют показатели, отражающие состояния гипертензии в почечном клубочке - высокие значения СКФ, превышающие 140-160 мл/мин, отсутствие или выраженное снижение функционального почечного резерва и/или высокие значения фильтрационной фракции. Выявление микроальбуминурии даёт возможность диагностировать диабетическую нефропатию в III стадии развития.
Диагностика клинической стадии диабетической нефропатии
Клиническая стадия диабетической нефропатии начинается с IV стадии по Mogensen. Она развивается, как правило, через 10-15 лет от начала сахарного диабета и проявляется:
- протеинурией (в 1/3 случаев с развитием нефротического синдрома);
- артериальной гипертензией;
- развитием ретинопатии;
- снижением СКФ при естественном течении заболевания в среднем со скоростью 1 мл/мес.
В качестве прогностического неблагоприятного клинического признака диабетической нефропатии рассматривают нефротический синдром, который осложняет течение диабетической нефропатии в 10-15% случаев. Он обычно развивается постепенно; у части больных отмечают ранее возникновение резистентности отёков к мочегонным препаратам. Для нефротического синдрома на фоне диабетической нефропатии характерны выраженное снижение СКФ, сохранение отёчного синдрома и высокой протеинурии, несмотря на развитие хронической почечной недостаточности.
Пятая стадия диабетической нефропатии соответствует стадии хронической почечной недостаточности.
Формулировка диагноза диабетической нефропатии
Утверждены следующие формулировки диагноза диабетической нефропатии:
- диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии;
- диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, с сохранной азотовыделительной функцией почек;
- диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности.
Скрининг диабетической нефропатии
Для ранней диагностики диабетической нефропатии и профилактики поздних сосудистых осложнений сахарного диабета была разработана и предложена в рамках Сент-Винсентской декларации программа скрининга диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом. Согласно этой программе выявление диабетической нефропатии начинают с общеклинического анализа мочи. Если выявляют протеинурию, подтверждённую многократными исследованиями, то ставят диагноз «диабетическая нефропатия, стадия протеинурии» и назначают соответствующее лечение.
В отсутствие протеинурии проводят исследование мочи на наличие микроальбуминурии. Если экскреция альбумина с мочой составляет 20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин мочи менее 2,5 мг/ммоль у мужчин и менее 3,5 мг/ммоль у женщин, то результат считают отрицательным и назначают повторное исследование мочи на микроальбуминурию через год. Если экскреция альбумина с мочой превышает указанные значения, то во избежание возможной ошибки следует повторить исследование трижды в течение 6-12 нед. При получении двух положительных результатов ставят диагноз «диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии» и назначают лечение.
Развитие диабетической нефропатии всегда сопряжено с ухудшением течения других сосудистых осложнений сахарного диабета и выступает как фактор риска развития ИБС. Поэтому, помимо регулярного исследования альбуминурии, больные сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типа нуждаются в регулярном контроле со стороны офтальмолога, кардиолога, невропатолога.
Необходимые исследования у больных сахарным диабетом в зависимости от стадии диабетической нефропатии
|
Стадия нефропатии |
Исследование |
Частота проведенияисследонаний |
|
Хроническая почечная недостаточность |
Гликемия |
Ежедневно |
|
Уровень артериального давления |
Ежедневно |
|
|
Протеинурия |
1 раз в месяц |
|
|
СКФ |
1 раз в месяц (до перехода на диализ) |
|
|
Креатинин и мочевина сыворотки |
1 раз в месяц |
|
|
Калий сыворотки |
1 раз в месяц |
|
|
Липиды сыворотки |
1 раз в 3 мес |
|
|
ЭКГ |
По рекомендации кардиолога |
|
|
Общий гемоглобин крови |
1 раз в месяц |
|
|
Глазное дно |
По рекомендации окулиста |
|
|
Микроальбуминурия |
НbА1с |
1 раз в 3 мес |
|
Альбуминурия |
1 раз в год |
|
|
Уровень артериального давления |
1 раз в месяц (при нормальных значениях) |
|
|
Креатинин и мочевина сыворотки |
1 раз в год |
|
|
Липиды сыворотки |
1 раз в год (при нормальных значениях) |
|
|
ЭКГ (нагрузочные тесты при необходимости) |
1 раз в год |
|
|
Глазное дно |
Рекомендация окулиста |
|
|
Протеинурия |
НbА1c |
1 раз в 3 мес |
|
Уровень артериального давления |
Ежедневно при высоких значениях |
|
|
Протеинурия |
1 раз в 6 мес |
|
|
Общий белок/альбумин сыворотки |
1 раз в 6 мес |
|
|
Креатинин и мочевина сыворотки |
1 раз в 3-6 мес |
|
|
СКФ |
1 раз в 6-12 мес |
|
|
Липиды сыворотки |
1 раз в 6 мес |
|
|
ЭКГ, ЭхоКГ (нагрузочные тесты при необходимости) |
1 раз в 6 мес |
|
|
Глазное дно |
1 раз в 3-6 мес (рекомендация окулиста) |
|
|
Исследование автономной и сенсорной нейропатии |
Рекомендация невропатолога |
Рекомендуемая частота обследования больных сахарном диабете с диабетической нефропатией в некоторой степени условна и зависит от состояния больного и реальной необходимости каждого исследования. К необходимым исследованиям во всех стадиях поражения почек относят мониторирование гликемии, уровень артериального давления, креатинина и мочевины сыворотки крови, липидов сыворотки крови и СКФ (для прогнозирования времени наступления терминальной почечной недостаточности). Во всех стадиях диабетической нефропатии необходимы консультации окулиста, невропатолога, кардиолога для решения вопроса о лечебной тактике сопутствующих осложнений. В стадии хронической почечной недостаточности следует определять тактику и вид заместительной почечной терапии.
Ежегодный скрининг на диабетическую нефропатию необходим следующим категориям больных сахарным диабетом:
- больным сахарным диабетом 1 типа с дебютом заболевания в постпубертатном возрасте - через 5 лет от начала заболевания;
- больным сахарным диабетом 1 типа с дебютом заболевания в раннем детском возрасте - с возраста 10-12 лет;
- больным сахарным диабетом 1 типа с дебютом заболевания пубертатном возрасте - с момента диагностики сахарного диабета;
- больным сахарным диабетом 2 типа - с момента диагностики сахарного диабета.
Дифференциальный диагноз диабетической нефропатии
У больных сахарным диабетом с впервые выявленной микроальбуминурией необходимо дифференцировать диабетическую нефропатию с другими причинами микроальбуминурии. Преходящее повышение экскреции альбумина возможно при следующих заболеваниях и состояниях:
- декомпенсации углеводного обмена;
- высокобелковой диете;
- тяжелых физических нагрузках;
- инфекции мочевых путей;
- сердечной недостаточности;
- лихорадке;
- тяжелой артериальной гипертензии.
У больных сахарным диабетом 2 типа следует дифференцировать диабетическую нефропатию с фоновыми заболеваниями почек (при этом особое значение имеет анамнез почечной патологии, инструментальные исследования, подтверждающие наличие мочекаменной болезни, стеноза почечной артерии и т.п.)