Отслоение сетчатки - Диагностика

Выявление первичного разрыва сетчатки

Первичные разрывы считают основной причиной отслоения сетчатки, хотя могут быть и вторичные разрывы. Выявление первичных изменений крайне важно. Они имеют следующие характеристики.

Распределение по квадрантам

• Около 60% - в верхневисочном квадранте.
• Около 15% - в верхненосовом квадранте.
• Около 15% - в нижнетемпоральном квадранте.
• Около 10% - в иижненосовом квадранте.

Таким образом, верхневисочный квадрант является наиболее частой локализацией ретинальных разрывов и в случае необнаружения их сначала, его необходимо детально осматривать в дальнейшем.

Примерно в 50% случаев отслоения сетчатки можно обнаружить несколько разрывов, которые у большинства расположены в пределах 90°.

[1], [2], [3], [4], [5]

Конфигурация отслоения сетчатки

Субретинальная жидкост обычно распространяется соответственно направлению силы тяжести. Конфигурация отслоения сетчатки ограничивается анатомически (ora serrata и диск зрительного нерва, а также областью первичного ретинального разрыва. Если первичный разрыв находится сверху, субретинальная жидкость сначала стекает вниз соответственно стороне разрыва, а затем поднимается обратно. Таким образом, анализируя конфигурацию отслоения сетчатки, можно определить вероятное место первичного разрыва.

Плоское нижнее отслоение сетчатки при которой субретинальная жидкост несколько возвышается с височной стороны, указывает па первичный разрыв в той же половине.

Первичный разрыв, локализованный на 6 часах, приведет к отслоению сетчатки снизу с соответствующим уровнем жидкости.

При буллезном нижнем отслоении сетчатки первичный разрыв обычно локализуется в горизонтальном меридиане.

Если первичный разрыв расположен в верхненосовом квадранте, субретинальная жидкость будет продвигаться к диску зрительного нерва, затем кверху в височную сторону до уровня разрыва.

Субтотальное отслоения сетчатки с вершиной сверху указывает на первичный разрыв, локализованный на периферии ближе к верхней границе отслойки. Если субретинальная жидкость пересекает вертикальную среднюю линию сверху, первичный разрыв будет расположен в области 12 часов, нижний край отслоения сетчатки соответствует стороне разрыва.

При диагностировании первичного разрыва можно избежать вторичных разрывов, следуя принципам профилактического лечения. Подтверждению первичности разрыва способствует конфигурация отслоения сетчатки.

Секторальное появление фотопсий не имеет диагностической ценности при определении локализации разрыва. Однако тот квадрант, в котором впервые отмечают изменения поля зрения, заслуживает особого внимания, т.к. он соответствует области происхождения отслоения сетчатки. Так, если дефекты поля зрения отмечают в верхненосовом квадранте, первичный разрыв может локализоваться в нижневисочном квадранте.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ультразвуковая диагностика

В-сканирующее ультразвуковое исследование показано при помутнении сред с подозрением на скрытый разрыв или отслоение сетчатки. Это особенно относится к недавним кровоизлияниям в стекловидное тело, препятствующим осмотру глазного дна. В таких случаях УЗИ помогает дифференцировать заднюю отслойку стекловидного тела от отслоения сетчатки. Оно может также выявлять наличие разрывов при плоской отслойке сетчатки. Динамическое УЗИ, при котором исследование структур проводят при движениях глазного яблока, является полезным для оценки подвижности стекловидного тела и сетчатки в глазах с витреорстинопатией.

Непрямая офтальмоскопия

При непрямой офтальмоскопии используют конденсорные линзы различной силы. Чем выше сила, тем меньше увеличение; чем короче рабочее расстояние, тем больше область для осмотра. Техника обследования сводится к следующему:

1. Зрачки обоих глаз должны быть максимально расширены.
2. Пациент должен быть абсолютно спокоен.
3. Линзу все время держат плоской частью в сторону пациента параллельно его радужке.
4. Выводят розовый рефлекс, затем глазное дно.
5. При затрудненной визуализации глазного дна необходимо избегать перемещений линзы относительно глаза пациента.
6. Пациента просят двигать глазами и головой для выбора оптимальной позиции для осмотра.

Склерокомпрессия

Цель

Склерокомпрессия улучшает визуализацию периферии сетчатки кпереди от экватора и дает возможность осуществлять динамическое наблюдение.

Техника

1. Для осмотра области ora serrata соответственно 12 часам пациента просят смотреть вниз. Склеральный компрессор помещают на наружной поверхности верхнего века по краю тарзальной пластинки.
2. После этого пациента просят посмотреть вверх; одновременно компрессор перемещают в переднюю часть орбиты параллельно глазному яблоку.
3. Врач должен совместить взор с линзой и компрессором, которым он будет производить нежное надавливание. Вдавливание определяется в виде вала на глазном дне. Компрессор должен быть направлен по касательной линии относительно глазного яблока, т.к. перпендикулярное вдавливание является неудобным.
4. Компрессор передвигают для осмотра соседних участков глазного дна, при этом взор врача, линза и компрессор должны всегда располагаться на одной прямой.

Ретинальная карта

Техника. При непрямой офтальмоскопии изображение перевернуто вертикально и латерально, поэтому верхняя половина карты будет отображать картину нижних отделов сетчатки. В таком случае перевернутая позиция карты относительно глаза пациента соответствует перевернутому изображению глазного дна. Например, U-образный разрыв на 11 часах в глазу будет соответствовать 11 часам на карте. То же самое относится к области «решетчатой» дистрофии между 1 и 2 часами.

Цветовые коды

• Границы отслоения сетчатки разделены, начиная от диска зрительного нерва в направлении к периферии.
• Отслоенную сетчатку изображают в синем цвете, плоскую - в красном.
• Вены сетчатки изображают в синем цвете, тогда как артерии не изображают совсем.
• Разрывы сетчатки закрашивают красным с синим контуром; клапан ретинального разрыва закрашивают синим.
• Истончение сетчатки отмечают красной штрихом с синим контуром, «решетчатую» дегенерацию - синей штриховкой с синим контуром, пигмент в сетчатке - черным, экссудат в сетчатке - желтым, помутнения стекловидного тела (в том числе кровь) - зеленым.

Осмотр трехзеркальной линзой Goldmann

Трехзеркальная линза Goldmann состоит из нескольких частей:

1. Центральная часть, позволяющая видеть задний полюс в пределах 30°.
2. Экваториальное зеркало (самое большое, в форме прямоугольника), позволяющее визуализировать область от 30 до экватора.
3. Периферическое зеркало (среднее по размерам, в форме квадрата), позволяющее визуализировать область от экватора до оrа serrata.
4. Гониоскопическое зеркало (самое маленькое, в форме купола) может быть использовано для визуализации крайней периферии сетчатки и pars plana, поэтому справедливо считают, что чем меньше зеркало, тем периферичнее выводимая им область сетчатки.

Центральная часть зеркала выводит фактическое вертикальное изображение заднего отрезка. В отношении трех зеркал:

• Зеркало должно располагаться напротив обследуемой зоны сетчатки.
• При осмотре вертикального меридиана изображение перевернуто сверху вниз.
• При осмотре горизонтального меридиана изображение повернуто в латеральном направлении.

Техника

1. Контактную линзу накладывают, как при гониоскопии.
2. Световой пучок должен быть всегда под наклоном, за исключением случаев осмотра вертикального меридиана.
3. При осмотре секторов периферической сетчатки ось светового пучка вращается так, чтобы он всегда попадал на правый угол каждого зеркала.
4. Для визуализации всего глазного дна линзу поворачивают на 360, вначале используют экваториальное зеркало, затем - периферическое.
5. Для обеспечения более периферической визуализации заданного сектора линзу наклоняют в противоположную сторону, а пациента просят посмотреть в ту же сторону. Например, для осмотра наиболее периферической зоны соответственно меридиану 12 часов (зеркало, соответствующее 6 часам) линзу наклоняют вниз, а пациента просят посмотреть вверх.
6. Полость стекловидного тела осматривают через центральную линзу с использованием как горизонтального, так и вертикального световых пучков, затем проводят осмотр заднего полюса.

Непрямая биомикроскопия со щелевой лампой

Это метод использования линз с большой оптической силой (обычно +90 дптр и +78 дптр), обеспечивающих значительную площадь для осмотра. Линзами пользуются по аналогии с обычной непрямой офтальмоскопией; изображение получается перевернутым в вертикальном и латеральном направлениях.

Техника

1. Ширина щелевого луча должна составлять 1/4 часть от его полного диаметра.
2. Угол освещенности настраивают соответственно оси визуализирующей системы щелевой лампы.
3. Линзу немедленно помещают в область щелевого луча непосредственно перед глазом пациента.
4. Определяют красный рефлекс, затем микроскоп отодвигают кзади до четкой визуализации глазного дна.
5. Глазное дно осматривают при постоянном настраивании щелевой лампы в горизонтальном и вертикальном направлениях и неподвижной линзе.
6. Ширину луча можно увеличить для более широкого обзора.
7. Увеличение силы линзы используют для более детального осмотра.
8. Во время осмотра периферии взор пациента должен быть направлен соответственно области визуализации, как при непрямой офтальмоскопии.

Интерпретация результатов

• Стекловидное тело в норме у молодых имеет однородную консистенцию и одинаковую плотность.
• Центральная часть полости стекловидного тела может содержать оптически пустые участки (лакуны). Уплотнение содержимого полости может быть ошибочно принято за заднюю отслойку гиалоидной мембраны (псевдоотслойка стекловидного тела).
• В глазах с отслойкой стекловидного тела определяется отслоенная гиалоидная мембрана.
• Кольцо Weiss является округлым помутнением, представляющим собой глиальиую ткань. отслоенную от края диска зрительного нерва. Это патогномоничный признак отслойки стекловидного тела.
• Пигментные включения (в виде «табачной пыли») в передней части стекловидного тела у больного с жалобами на внезапное появление сверкающих огней и расплывчатостью в глазу могут быть причиной разрыва сетчатки. При этом необходим внимательный осмотр периферии сетчатки (особенно верхней половины). Включения представлены макрофагами, содержащими разрушенные клетки ПЭС.
• Множественные мелкие помутнения в передней части стекловидного тела или ретрогиалоидиом пространстве являются признаком наличия крови.
• В условиях широкого обзора возможен осмотр экваториальных разрывов сетчатки.

Дифференциальная диагностика отслоения сетчатки

Дегенеративный ретиношизис

Симптомы. Фотопсии и плавающие помутнения не отмечаются, так как нет витреоретинальной тракции. Процесс чаще всего до заднего полюса не распространяется, поэтому практически отсутствуют изменения поля зрения, а если они есть, то характеризуются абсолютными скотомами.

Признаки

• Сетчатка приподнята, выпуклая, гладкая, тонкая и неподвижная.
• Тонкий внутренний листок «шизиса» может быть ошибочно принят за старое атрофическое регматогенное отслоения сетчатки. Однако при ретиношизисе демаркационные линии и вторичные цисты во внутреннем листке отсутствуют.
• В глазах с ретикулярным ретиношизисом разрывы могут быть в одном или двух слоях.

Отслойка хориоидеи

Симптомы. Фотопсии и плавающие помутнения не отмечаются, так как нет витреоретинальной тракции. Изменения поля зрения бывают при обширных отслойках хориоидеи.

Признаки

• Внутриглазное давление может быть очень низким вследствие сопутствующей отслойки цилиарного тела.
• Отслойка хориоидеи выглядит как коричневое, выпуклое, гладкое, буллезное относительно неподвижное возвышающееся образование.
• Периферию сетчатки и «зубчатую» линию можно видеть без применения склерокомирессии.
• Возвышение не распространяется к заднему полюсу, т.к. оно ограничено прочными сращениями между супрахориоидальной мембраной и склерой у места входа вортикозных вен в склеральные каналы.

Синдром увеальной эффузии

Синдром увеальной эффузии - редкое, идиопатическое состояние, характеризующееся отслойкой хориоидеи в сочетании с экссудативным отслоением сетчатки После разрешения процесса ПЭС часто наблюдают характерную остаточную крапчатость.

Увеальная эффузия может быть ошибочно принята либо за отслоения сетчатки с осложненной отслойкой хориоидеи, либо за кольцевидную меланому переднего отдела хориоидеи.

[13], [14], [15], [16]